《临床疾病概论》PPT课件

临床疾病概论非典型性肺炎(SARS)（SevereAcuteResperatorySyndrom）事发突然2003年春天2003年3月15日,WHO全球警告:一种新型肺炎在世界范围内构成健康威胁!香港人称之为“不知对手的生死之战”.典型性肺炎与非典型性肺炎的异同典型性肺炎(Typicalpneumonia,TP):,典型性肺炎(Typicalpneumonia,TP):肺炎链球菌；不具传染性非典型性肺炎(Atypicalpneumonia,AP):除肺炎链球菌外的其它病原体；不具典型性肺炎的发病特点；高度传染性（占全部肺炎病例的10-20%）SARS病因冠状病毒的一个变种SARS传播渠道短距离飞沫传播和间接接触病人呼吸道分泌物,传播特点（流行病学角度）：（1）以呼吸道飞沫传播为主；（2）与病人接触的家人朋友医护人员易被传染起病；（3）男女间发病无明显差异；（4）各年龄段均有发病，尤以青壮年为主；（5）各职业人群均有发病，但医护人员为高发群体；（6）随着传染次数的增加，感染力逐渐减弱；（7）在人群密集的地方如学校、军营等感染率较高。诊断依据1.流行病学史:密切接触史或传染他人的证据2.症状和体征:起病急以发热为首发症状,伴或不伴有头疼、关节酸疼、全身酸疼等；咳嗽（多为干咳）、少痰，偶有血丝痰；严重者呼吸改变,或进展为呼吸窘迫综合症；肺部体征不明显，部份病人少许干、湿罗罗音3.实验室检查:外周血WBC计数一般不升高或降低4.胸部X线或CT征:不同程度的片状、斑片状、网状样浸润性阴影；少数病人进展快，呈大片状阴影，常双侧改变，阴影吸收消散较慢.肺阴影与症状体征不一致.,5.抗菌药物治疗无明显效果符合上述1+2+3条或者2+3+4条者为疑似病例!符合上述1+2+3+4条或者2+3+4+5条者为临床诊断病例!鉴别诊断注意排除细菌性或真菌性肺炎、肺TB、肿瘤等重症病例诊断标准符合下列标准之一者:1.多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展50%;2.呼吸困难,呼吸频率30次/分;,3.低氧血症,吸氧3-5升,氧合指数,300mmHg;4.出现休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合症)推荐治疗方案1.一般性治疗:休息,适当补液及Vitamin,定期复查胸片及心、肺、肾、肝功能等。2.对症性治疗:T38.5者,可用解热止痛药;高热者物理降温;止咳、祛痰药；给氧；,心、肝、肾等功能损害者应作相应处理3.早期选用大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类等；4.糖皮质激素的应用指征:(1)有严重中毒症状者;(2)达到重症病例标准者.应有规律应用,剂量依病情调整.儿童慎用.5.中草药辅助治疗:原则为温病,卫、气、营血和三焦辨治6.可选用抗病毒药物;7.可选用增强免疫力药物.万众一心,众志成城,战胜“非典”!,重症病人的治疗1.可使用无创正压通气首选鼻罩CPAP法;2.一量出现休克,ARDS或MODS,应及时作相应处理.出院诊断参考标准同时具备下列三个条件:1.未用退热药物,T正常7天以上;2.呼吸系统症状明显改善;3.胸部影像学明显改善.AP一般在10-14天内痊愈,但部分患者可能持续数周综合预防措施,一.个人要注意些什么?1.最重要的是远离传染源2.通风透气3.讲卫生勤洗手4.休息充足,锻炼身体5.调节饮食,加强营养6.食醋的妙用(空间消毒法;住宅熏蒸法;个人防护口鼻洗漱法)7.行之有效的中草药预防方法:(1)抗病毒口服液、板蓝根、维生素、鱼腥草、金银花、连翘、蒲公英等,(2)三个中药组方凉茶组方：金银花、野菊花、白茅根、桑叶、蒲公英、甘草玉屏风散（黄芪、防风、白术）：“玉屏组合少而精，芪术防风鼎足行”清热润肺方：金银花30gm、板蓝根10gm、贯众10gm、杏仁10gm、桔梗10gm、麦冬15gm、陈皮6gm、生甘草6gm、杭菊花6gm300ml水,煎至100ml,早、晚分服二.要特别注意的几种场合:学校医院公共场所省卫生厅颁布的三个工作“指引”:,广东省学校、托幼机构非典型肺炎预防控制工作指引广东省公共场所预防控制非典型肺炎工作指引医院收治非典型肺炎消毒隔离工作指引三澄清几个认识误区板蓝根喝得越多越好戴口罩就万事大吉最好远离医院吸烟者不会得“非典”2003年4月初,WHO专家在广东考察时表示,广东防治非典型肺炎工作卓有成效,其经验应该在全国其它地区,乃至全世共同分享!,病毒性肝炎（Viralhepatitis）由多种肝炎病毒引起、以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病病原体嗜肝RNA病毒科的甲型肝炎病毒（HAV）嗜肝DNA病毒科的乙型肝炎病毒（HBV）黄病毒科的丙型肝炎病毒（HCV）庚型肝炎病毒（HGV）戊型肝炎病毒（HEV）依赖HBsAg才能复制的缺陷RNA病毒丁型肝炎病毒（HDV）,传播途径HAV、HEV粪便-口途径；其它型肝炎血液和体液途径诊断要点1.流行病学资料HAV潜伏期15-45天(平均30天);常见食物型或水型暴发流行HBV潜伏期30-180天(平均70天);常有密切接触史,母婴传播常见HCV潜伏期15-150天(平均50天);常有输血或血制品史,HDV潜伏期未定;仅见于HBsAg携带者或HBV现症感染者HEV潜伏期10-75天(平均40天);常见食物型或水型暴发流行HGV潜伏期与HCV相似;常有输血或V注射毒品史临床表现(1)急性黄疸型肝炎HAV和HEV起病较急;黄疸型常见HBV和HCV起病较慢;黄疸型少见HGV黄疸型罕见,多有5-7天黄疸前期,伴乏力、纳差、厌油、恶心等黄疸期巩膜、皮肤黄染、尿色加深至浓茶样，肝肿大压痛等2-6周后黄疸消退,恢复期约1个月(2)急性无黄疸型肝炎可发生于6型中任一型,是一种轻型的肝炎发生率远高于黄疸型!症状轻、无黄疸而不易被发现仅伴乏力、纳差、厌油、恶心、肝肿大压痛、转氨酶升高等转氨酶升高项中项阳性上述症状和体征则可诊断(3)慢性肝炎仅见于HBV、HCV、HDV、HEV,1)慢性迁延性肝炎病程半年,反复出现症状体征和肝功异常2)慢性活动性肝炎病程半年,各项症状明显；肝、脾肿大、质地中度；肝功持续异常、免疫球蛋白持续升高；可伴随蜘蛛痣、肝掌或肝病面容(4)重型肝炎在急、慢性肝炎基础上黄疸迅速加深、腹水迅速增多、肝脏缩小、出血倾向、中毒性鼓肠、急性肾功衰竭、肝性脑病等起病10天内出现上述症状者急性重型肝炎10天以上出现上述症状者亚急性重型肝炎慢性肝炎或肝硬化基础上发生者慢性重型肝炎,(5)淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）病程24个月肝内梗阻性黄疸肝功改变不明显者3.实验室检查(1)肝功能检查:ALT或AST升高2倍以上有诊断意义！A/G降低或血清球蛋白升高,尤其血清蛋白电泳r球蛋白升高时提示慢性活动性持炎或早期肝硬化！血清型前胶原肽(P-P)或透明质酸酶升高提示肝纤维化(2)血清肝炎病毒标记物检测:1)甲肝起病8周内血清抗-HAV-IgM或抗-HAV-IgG阳性者有诊断意义,1)乙肝具备肝炎临床表现与肝功改变,血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、抗HBc-IgM或HBVDNA任何一项阳性者可确诊为乙肝患者！单纯抗HBe或抗HBc阳性者,需同时伴有上述当中1项阳性才能确诊！无临床表现，肝功正常，而血清HBsAg、或HBVDNA阳性者可诊断为无症状带菌者！单纯高滴度（10mIU/mL）抗HBs阳性者可基本排除乙肝！单纯抗HBe或抗HBc阳性而HBsAg阴性者提示有HBV低水平复制或HBV的S区发生突变！,抗HBe与HBsAg同时阳性者,应警惕HBV前C区突变的可能！3)丙肝具有临床表现或肝功改变,而同时抗-HCV-IgM、抗HCV-IgG或HCVRNA阳性者,可确诊为丙肝！肝功正常,仅血清HCV标记物阳性者,为无症状带菌者！4)丁肝（略）5)戊肝（略）6)庚肝（略）鉴别诊断急性肝炎应与非肝炎病毒引起的肝损害(如感染中毒)相鉴别;慢性肝炎应与寄生虫性洒精性等肝病相鉴别,处理要点1.急性肝炎:早期卧床休息,症状明显减退后逐渐增加活动;隔离期满(甲肝至起病后3周,乙肝至HBsAg阴转,丙肝至HCVRNA阴转,戊肝至发病后2周),症状及体征消失,肝功正常者可出院;出院后休1-3个月,定期复查1-3年2.慢性肝炎:1)慢性迁延性肝炎动静结合：活动期静养为主,静止期可从事力所能及的工作;适当采用护肝降酶药物;,症状消失,肝功正常3个月以上者,可恢复工作,但需随访1-2年.2)慢性活动性肝炎除上述措施外,应加强护肝治疗,包括定期输注人血清白蛋白;适当选用免疫调节药物如:猪苓多糖香菇多糖肝炎灵注射液适当选用抗病毒药物a干扰素治疗慢性乙肝的指征:(1)HBV在活动性复制中;(2)肝炎处于活动期;(3)HBVDNA血浓度低.剂量应偏大(300-600万U,皮下或肌肉注射,qod.);疗程应偏长(6-12个月)胸腺肽a1治疗慢性乙、丙肝的指征:HBVDNA或HCVRNA阳性.剂量:1.6mg皮下注射,q3d.疗程:6-12月上二个药联用可增强疗效!,拉米夫啶(lamivudine)为核苷类药物剂量:：成人每日口服100mg可抑制HBVDNA合成,使血清HBVDNA阴转,但停药后易复发3.重型肝炎(1)一般和支持疗法：维持水电和酸碱平衡；采用人血清白蛋白；可试用促肝细胞生长因子；采用肾上腺皮质激素等(2)防治继发感染：针对胆道和腹内感染的抗菌药物如卡那霉素、头孢霉素等(3)免疫增强疗法：静注人免疫球蛋白或胸腺肽等,(4)防治肝性脑病：防治氨中毒；恢复正常神经递质（左旋多巴）；维持氨基酸平衡；防治脑水肿等(5)防治急性肾功能不全：必要时用低分子右旋糖酐、速尿或多巴胺等附1：乙肝病毒标记物及其检测的意义(一)乙肝病毒表面抗原(HBsAg)测定系HBV中Dane颗粒外层的脂蛋白囊膜,其基因位于HBV双链DNA的S区临床意义：1)阳性见于急性乙肝的潜伏期，发病时达高峰2)发病后3个月不转阴,则易发展成慢性乙肝或肝硬化,3)带菌者亦呈阳性4)HBsAg是HBV的外壳，不含DNA,故HBsAg本身不具传染性；但因其常与HBV同时存在,常被用来作为传染性标志之一(二)乙肝病毒表面抗原(抗-HBs)测定系患者对HBsAg所产生的一种抗体临床意义：1)抗-HBs是保护性抗体,可阻止HBV穿过细胞膜进入新的肝C,阳性提示对HBV有一定程度的免疫力2)抗-HBs一般在发病后3-6个月才出现，可持续多年3)注射过乙肝疫苗或抗-HBs免疫球蛋白者，抗-HBs可呈阳性(三)乙肝病毒e抗原(HBeAg)测定系HBV核心颗粒中的一种可溶性蛋白质,具抗原性,临床意义：1)HBeAg阳性表明乙肝处于活动期，并有较强传染性2)孕妇阳性可引起垂直传播，致90%以上的新生儿呈HBeAg阳性3)HBeAg持续阳性表明肝C损害较重，且可转为慢性乙肝或肝硬化(四)乙肝病毒e抗体(抗-HBe)测定系经HBeAg剌激后产生的一种特异性抗体，常继HBeAg后出现盱血液中临床意义：1)抗-HBe阳性率：慢性乙肝为48；肝硬化68.3%；肝癌80%2)乙肝急性期即出现抗-HBe阳性者，易进展为慢性乙肝3)慢性活动性乙肝出现抗-HBe阳性者，易进展为肝硬化,4)HBeAg与抗-HBe均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌5)抗-HBe阳性，表示大部分HBV被清除,复制减少,传染性降低,但并非无传染性(五)乙肝病毒核心抗原(HBcAg)测定存在于Dane颗粒的核心部位，是一种核心蛋白，其外面被HBsAg所包裹，故一般情况下不易检测到游离的HBcAg临床意义：1)HBcAg阳性，提示血清中有感染性的HBV存在，其含量较多表面复制活跃，传染性强，预后较差2)约78%的阳性病例病情恶化(六)乙肝病毒核心抗体(抗-HBc)测定系HBcAg的抗体，可分为IgM、IgG、和IgA三型，目前常,用的方法是检测抗-HBc总抗体，亦可分别检测：1.抗-HBc总抗体测定的临床意义：1)抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HBcIgG,检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标2)抗-HBc检测出率:在乙肝平均为78.8%:在慢肝为97.8%；在肝癌为81.8%；在HBsAg携带者中多为阳性3)可作为乙肝疫菌和血液制品的安全鉴定和献血员的筛选2.抗-HBcIgM测定的临床意义：1)急性乙肝发病期，血中抗-HBcIgM100%阳性,持续6-18个月,故既是乙肝近期感染的指标,亦是HBV在体内复制的指标2)抗-HBcIgM阴转预示乙肝逐渐恢复；抗-HBcIgM转阳预示乙肝复发！,3.抗-HBcIgG测定的临床意义：1)抗-HBcIgG是在发病后1个月左右升高,可持续终身2)是HBV既往感染指标,不是早期诊断指标,常用于流行病学调查3)抗-HBcIgM与抗-HBcIgG平行检测有助于急性乙肝和慢性活动型乙肝，特别是急性乙肝和乙肝病毒携带者急性发作间的鉴别(七)乙肝病毒DNA(HBVDNA)测定的临床意义：是HBV的基因物质,也是乙肝的直接诊断依据1)HBVDNA阳性是乙肝的佐证,表明HBV复制,并有伟染性2)监测应用HBsAg疫苗后垂直传播的阻断效果,若HBVDNA阳性表明疫苗阻断效果不佳,附2:慢性HBV感染的抗病毒治疗概述HBV感染呈世界性分布/但不同地区感染率不同：HBsAg流行率如下：北美西欧1.2亿HBeAg阳性(在HBsAg阳性者中)31.94%乙肝病人2800万年发病率230/10万抗病毒治疗尽管免疫接种使新的HBV感染大大减少但仍有大量病人需医治目前以抗病毒药物(干扰素及新型核苷类似物如拉米夫定)及免疫调节剂(如胸腺素)为主,一.抗病毒治疗的目的与目标根本目的是:彻底清除HBV但目前难达到!目前治疗主要目的是:清除血中HBVDNA和HBeAg并发生Hbe系统血清转换,从而防止病情进一步加重/特别是防止或延缓肝硬化及肝癌的发生!二.抗病毒治疗策略的制定急性HBV感染者90%以上为自限性勿需抗病毒治疗;慢性HBV感染者是否需抗病毒治疗取决于病人的病毒抑制状态机体的免疫状态肝脏的储备状况:,(一)HBVDNA阳性和(或)HBeAg阳性的病例:1.ALT轻度异常(正常上限2倍以下)者:抗病毒治疗为主辅用免疫调节剂和护肝药物2.ALT中度升高肝功能良好者:积极抗病毒治疗3.ALT中度升高肝功能不隹者:首先以护肝治疗为主同时或病情稳定后予抗病毒治疗(但应选用无明显毒副作用的抗病毒药物如拉米夫定Lamivudine;泛昔洛韦Famciclovir)和胸腺肽等,不宜用干扰素!(二)HBVDNA和(或)HBeAg阴性或抗-Hbe阳性的病例:不是抗病毒治疗的首选病例,三.治疗效果判断主要依据HBV标记物肝功能肝组织学变化来判断1.HBV标记物变化:HBVDNADNAPHBeAg抗-HbeHBsAgA.完全效应()()()()()B.部份效应()()()()()C.暂时效应暂()暂()()()()2.肝功能检查(为基本指标):抗病毒有效时表现为ALT恢复正常或明显下降;如ALT无明显变化表示治疗无效;如ALT恢复正常后又升高表示病情反跳,3.肝组织学检查:具有特殊价值!治疗后肝组织炎症和纤维化明显改善或进展速度减慢者表示抗病毒治疗效果良好4.免疫功能检查:可作NKCTL细胞活性及IL-2IL-2R水平等测定常用药物一.干扰素(interferon,IFN)IFN与靶C膜上特异性受体结合产生抗病毒蛋白(AVP)阻断病毒核酸合成抑制病毒复制IFN分为a-b-r-三型,目前常用的是:重组a-IFN,1.a-IFN的适应症和非适应症适应症条件:ALT高于正常值上限的1.53.0倍;无黄疸;HBVDNA阳性但处于低水平(200pg/mL);HBsAg“健康携带者”;HBV前-C区基因突变之HBeAg阴性;近6个月内用过抗病毒药物和免疫抑制剂.上述条件之一者a-IFN疗效差或不宜用禁忌症:肝硬化失代偿;自身免疫性肝炎;免疫抑制患者;合并HIV感染;精神病妊娠;对IFN过敏者等,2.疗效评价:治疗4-6个月:停药时血清HBVDNA阴转率可达5060%;HBeAg阴转率约4050%,并ALT复常停药后半年内:复发率可达50%!(表现为HBVDNA复阳性,ALT又升高)疗效监测:一般应每二周进行一次临床体检和血像和ALT;每三个月检查一次HBeAg及HBVDNA.有效者应表现为:ALT正常;HBeAg向抗-Hbe转换或HBVDNA由()(),3.影响a-IFN疗效的因素(1)a-IFN的治疗方案:剂量/疗程等与疗效密切有关(2)宿主因素:免疫耐受性及并发症等(3)病毒因素:病毒的变异株可能不同程度的逃避对宿主的免疫清除和对抗抗病毒药物的作用等4.a-IFN的副反应及处理发热流感样症状群胃肠道症状脱发神经精神症状肝功能损害皮疹诱发自身免疫反应等处理:停药对症治疗等,二.拉米夫定(Lamivudine)具有强大的抑制HBV复制的作用(主要通过抑制HBVDNA逆转录酶活性抑制病毒复制,并终止HBVDNA新链的合成1.剂量疗程用法Lamivudine100mg每天口服一次/疗程目前尚未确定(疗程2年者的疗效明显优于1年!)2.疗效评价(1)迅速强力抑制HBVDNA复制治疗2周:血HBVDNA水平下降达90%,治疗12周:血中HBVDNA水平下降95100%血中HBVDNA阴转率85100%(1/1280为阳性);ELISA法(检测特异性IgM阳性)鉴别诊断注意与流感麻疹病毒性脑膜脑炎等相鉴别,处理要点以对症治疗为主1.休息与饮食急性期卧床高热时流质半流质等2.退热高热时可用物理降温,但不宜洒精擦浴；高热持续不者可酌用皮质激素；G-PD缺陷者禁用止痛退热药.3.输液和输血出血明显者就补足血容量可酌情输入新鲜血浆或血小板4.脑型者按病毒性脑膜脑炎处理防蚊灭蚊，防治登革热！,流行性感冒(Influenza)简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病病原体流感病毒.可分甲乙丙三型,并有若干亚型.传播途径飞沫传播(流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞并在其中增殖)诊断要点1.流行病学资料冬春季多见常散发(流行)免疫维持时间短各亚型之间无交叉免疫力各年龄均可发病,2.临床表现：（1）急性起病畏寒高热乏力头痛全身肌肉关节酸痛咽喉痒痛及胸骨后烧灼感等全身症状；（2）上呼吸道卡他症状：鼻塞流涕喷嚏咳嗽等（3）部分患者出现恶心呕吐腹泻等消化道症状（4）体征:颜面潮红眼结膜充血咽喉充血少数可闻肺部干湿罗音3.实验室检查：外周血WBC减少淋巴细胞相对增多部分患者鼻粘膜印片荧光抗体技术可见细胞质或核内有包涵体可检测血清中特异性抗体.,鉴别诊断应与其它急性呼吸道感染急性细菌性扁桃体炎等相鉴别.处理要点1.目前尚未有确切有效的抗病毒药物治疗.2.一般治疗:卧床休息;口腔清洁;足够水份.3.对症治疗:物理降温;解热止痛药(如阿司匹林等);祛痰镇咳药物.4.对无合并细菌感染者,无需用抗菌药物.,流行性乙型脑炎(乙脑)(EpidemicencephalitisB)中枢神经系统急性传染病之一病原体乙型脑炎病毒传播途径经蚊虫叮咬传播诊断要点1.流行病学资料:多于夏、秋季流行；10岁以下儿童多见2.临床表现:潜伏期4-21天(平均10-14天),症状：起病急骤持续高热头痛呕吐抽搐嗜睡或烦躁；重症者出现昏迷中枢性呼吸衰竭。体征：脑膜剌激征（颈项强直等）及病理反射；腹壁反射及提睾反射消失.3.实验室检查(1)外周血:WBC数升高(常达10000-20000/mm);以中性粒细胞为主(2)脑脊液:压力升高外观透明或微浊WBC总数50-500个/mm以淋巴C为主糖和氯化物多正常,(3)血清学检查:特异性IgG抗体阳性特异性IgM抗体阳性.(4)病毒分离:于病程第一周内在血或脑脊液中可分离出乙脑病毒.(5)病毒核酸检测:RT-PCR检测血清中乙脑病毒RNA阳性有早期诊断意义.鉴别诊断需与中毒性细菌性痢疾结核性脑膜炎化脓性脑膜炎脑型疟疾严重中暑等相鉴别,治疗要点1.一般治疗：卧床维持水电平衡提供足够营养昏迷者应作鼻饲预防褥疮和呼吸道、泌尿道感染等2.对症治疗：(1)高热物理降温为主，辅于少量退热药；抽搐和呼吸衰竭应作相应处理；重症患者早期用皮质激素(静滴).(2)颅内压20%甘露醇速尿50%葡萄糖防止脑疝发生(3)中医中药白虎汤或清营汤加减可酌加安宫牛黄丸(4)恢复期精神症状理疗针灸功能锻炼;酌情给予谷氨酸r-氨酪酸等。,流行性脑脊髓膜炎(epidemiccerebraspinalmeningitis)由脑膜炎双球菌所致的化脓性脑膜炎病原体脑膜炎双球菌传播途径飞沫传播诊断要点1.流行病学资料:潜伏期1-7天多见于冬春季散发或呈流行儿童多见2.临床表现:,(1)普通型最常见起病急高热头痛呕吐(常喷射性)精神萎縻或烦躁不安皮肤粘膜出血点颈项强直脑膜剌激征等(2)暴发型病情凶险常在24小时内病情急转直下,甚至危及生命1)休克型面色苍灰紫绀四肢厥泠脉弱或不可触血压下降甚不可测出;皮肤粘膜广泛出血点或大片出血瘀斑脑膜剌激征常不明显循环衰竭是本病特点2)脑膜脑炎型脑实质病变突出迅速出现昏迷颅内压,升高中枢性呼吸衰竭严重者可致脑疝死亡3)混合型同时或先后兼有上述二种暴发型的表现3.实验室检查(1)血象:WBC一般达1.5-3万个/mm3中性粒C80%(2)脑脊液:脑压升高混浊WBC数增加(中性粒C为主)蛋白质含量增高但葡萄糖及氯化物含量降低(3)瘀斑挤出液、脑脊液涂片或培养或血培养等:可检出病原菌鉴别诊断应与化脑乙脑结脑等鉴别治疗要点,1.支持与对症治疗维持水电酸碱平衡高热者物理降温或少量退热药物惊厥者给镇静剂及时处理循环、呼吸衰竭及颅内压升高等危急情况2.病原治疗青霉素磺胺均为有效药物普通型磺胺嘧啶(SD)成人6-8gm/d儿童75100mg/kg.d分4次口服或肌肉注射5天暴发型磺胺嘧啶(SD)PG5-7天可采取静脉给药不宜用SD或PG者,可用氯霉素头孢霉素等,败血症(septicemia)由致病菌或条件致病菌入侵血循环、生长繁殖,从而引起的全身性感染临床上主要表现为寒战高热关节痛皮疹肝脾肿大等全身毒血症状.部分患者出现感染性休克或迁延性病灶.病原体常见G阳性或阴性菌厌氧菌真菌等诊断要点,1.临床诊断:1)原发感染病灶金黄色葡萄球菌败血症常有皮肤或外伤感染灶;大肠杆菌败血症可有胆道泌尿道肠道的炎症2)毒血症症状起病急寒战高热(以驰张热和间歇热为主)头痛关节酸痛多汗脉速全身不适等3)皮肤粘膜瘀斑皮疹贫血肝脾肿大黄疸关节红肿痛等4)严重者可出现中毒性脑病感染性休克心肌炎等,5)迁徒性病灶身体其它部位病灶2.实验室检查:(1)血象WBC总数明显增多（10000-30000个/mm3）,中性分叶核C比例升高C内可发现中毒颗粒(2)培养致病菌血液、骨髓、皮肤瘀斑挤出液等培养可分离出致病菌鉴别诊断应与伤寒粟粒型TB暴发休克型流脑等相鉴别处理要点,1.一般治疗各对症治疗良好的护理维持水电酸碱平衡血制品(丙种球蛋白白蛋白等)的应用足够营养严重者适当使用皮质激素2.病因治疗及时使用足量有效的抗菌素(以联合用药静脉给药为宜);在致病菌和药敏情况未明的情况下,可联合使用:青霉素或头孢菌素氨基糖甙类抗生素.3.局部病灶的处理化脓性病灶应及时进行脓液引流加强锻炼增强体质防病灭病家庭幸福,糖尿病(diabetesmellitus)由于胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶C对胰岛素敏感性降低,引起糖蛋白脂肪水和电解质等一系列代谢紊乱的临床综合症,以高血糖为主要标志.病因和病理病因和发病机理可能与遗传和环境因素有关可引起多个系统的损害诊断要点1.具有多尿多饮多食体重下降(“三多一少”)等症状,和(或)曾有酮症酸中毒史尿糖阳性血糖升高达诊断标准(下表括号内单位为mg/dL)：WHO糖尿病诊断标准(1985)血糖(mmol/L静脉血浆,葡萄糖氧化酶法)正常糖尿病糖耐量异常空腹5.6(100)7.8(140)任何时侯7.8(140)11.1(200)OCTT(75gm葡萄糖):空腹5.6(100)7.8(140)7.8(140)2h(服糖后)95%下行感染(经血流)2.机体的防御机能机体对细菌入侵尿路有一定防御能力:(1)排尿可带走绝大部分细菌(保证尿路通畅十分重要!)(2)膀胱粘膜有杀菌能力(分泌有机酸IgGIgA等抗体)(3)尿pH低不利于细菌生长,(4)男性前列腺液具有抗G阴性菌作用3.易感因素常见易感因素有:尿路梗阻结石肿瘤狭窄先天畸形等膀胱输尿管返流或其它尿路畸形结构异常尿路机械使用妊娠临床表现1.膀胱炎(多发生于性交后)下尿路症状群(尿频尿急尿痛等)膀胱区不适和夜尿,偶有血尿甚至肉眼血尿可伴有腰痛发热(一般5个/高倍视野(脓尿)尿沉渣涂片细菌检查:细菌10-15个/高倍视野血常规:WBC可轻/中度增加中性分叶核粒C增多RBC血沉加快静脉肾盂造影(IVP)诊断临床症状体征实验室检查治疗(一)抗菌药物及其选用原则选用对致病菌敏感的抗菌药物:首选对G阴性菌(大肠,杆菌)敏感的药物抗菌药物在尿肾内浓度要高:氨苄表霉素头孢菌素氨基甙复方新诺明等联合用药问题:主要用于严重的感染(二)各种临床类型尿感的治疗1.急性膀胱炎单剂抗菌素疗法:磺胺甲基异恶唑(SMZ)2.0gm甲氧苄胺嘧啶(TMP)0.4gm碳酸氢钠(NaHCO3)1.0gm一次顿服,或复方新诺明(内含SMZTMP)5片顿服或羟苄氨青霉素3.0gm一次顿服或甲氧苄氨嘧啶0.4gm一次顿服3天疗法:STS(复方新诺明2片碳酸氢钠1.0gm)Bid3天或羟苄氨青霉素0.5gmQid氟嗪酸0.2gmBid3天2.急性肾盂肾炎磺胺类药物口服:磺胺甲基异恶唑(SMZ)1.0gmBid或磺胺异恶唑(SIZ)1.0gmQid,或复方磺胺甲基异恶唑2片Bid氟喹诺酮类口服如:氧氟沙星0.2gmBid或环丙沙星0.5gmBid氨基甙类如:庆大霉素0.08-0.12gmBid肌内注射或静滴半合成青霉素如:氨苄西林4-6gmQid肌内注射或卡比西林1-2gmQid肌内注射头孢类:,如头孢唑啉0.5gmQ8h肌注或头孢噻肟2.0gmQ8h肌注抗菌药疗程一般为10-14天症状消失尿检阴性后再继续用3-5天3.慢性肾盂肾炎搞菌治疗原则常需2类药物联合应用疗程适当延长(通常需2-4周)去除易感因素急性发作期用药同急性肾盂肾炎4.妊娠期尿感,4.妊娠期尿感治疗原则与一般尿感相同但宜选用毒性小的抗菌药物如复方新诺明氨苄青霉素羟氨苄青霉素或头孢菌素5.再发性尿感复发(原致病菌):按药敏试验选用抗菌药物重新感染(其它致病菌):长程低剂量抗菌疗法即复方新诺明半片每晚睡前排尿后口服；对磺胺过敏者可只用TMP0.05-0.1gm睡前口服(三)一般性治疗多饮水勤排尿碱化尿液(NaHCO3),预防坚持每天多饮水注意阴部的清洁尽量避免使用尿路器械留置导尿管时间不宜过长注意性生活的卫生与性生活有关的反复发作的尿感性生活后宜立即排尿并按常用量服用一个剂量的抗菌药物作预防文明卫生科学用药！预防在先家庭幸福！,冠心病(CHD)冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(coronaryatheroscleroticheartdisease).是当今世界上严重威胁人类健康的疾病之一,已引起极大的关注.一.概述病因与易患因素常见易患因素主要有“五高”其它因素“五高”:高血脂高血压高血糖高龄高体重高血脂脂肪摄入过多或代谢失常.如胆固醇低,.,密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三酯等高血压高血压患者患本病比正常人高4倍高血糖糖尿病人患本病比正常人高2倍高年龄40岁以上多见49岁以后进展较快高体重超标准体重者易患本病体重迅速者更甚(体重=身高105超10%为轻20%中30%重)其它因素:性别男性女性(绝经期后易患)职业脑力劳动者体力劳动者经常处于紧张状态者易患本病!,吸烟WHO公告本病死亡者中25%由吸烟引起遗传近亲患病机会比无本病家族高5倍其它性情急躁竞争性强的A型性格者维生素缺乏缺氧动脉内酶活性者微量元素铬锰锌钒硒入量者均易患本病!病理致病因素A粥状硬化高BP儿茶酚胺细菌病毒感染等综合因素A内膜损伤内膜胶原纤维暴露利于脂质沉着血小板粘附聚集管腔狭窄弹性,供血心肌缺血梗塞坏死临床类型分五种类型:隐匿型冠心病;心绞痛;心肌梗塞;缺血性心脏病;猝死型冠心病二.心绞痛心肌急剧而短暂的缺血缺氧所引起的临床综合征主要表现为发作性胸骨后压榨性或窒息性疼痛(可向心前区与左上肢放射经休息或含硝酸甘油后缓解),临床表现常见诱因:过劳激动饱食受寒吸咽性交等症状特点:部位胸骨