病毒性肝炎的护理-(1).ppt

病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近30万人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,荆州市第二人民医院,肝炎的分类（根据病因）,1.病毒性肝炎,2.非肝炎病毒感染,3.酒精性肝损害,4.药物性肝损害,5.自身免疫性肝炎,第一部分肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,荆州市第二人民医院,病毒性肝炎,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。临床上以疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病人可有黄疸和发热。,一、甲型病毒性肝炎,甲肝,HAV为单股正链RNA病毒，归类于小RNA病毒科肝炎病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,甲肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,甲肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,（二）流行病学,1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2.传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母亲,抗体,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,3.易感人群,（1）感染者年龄高峰,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,乙肝,（四）临床特点,1.潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2.临床类型：,乙肝,（五）预后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,10%,10%,“三部曲”,荆州市第二人民医院,病毒性肝炎,5型病毒性肝炎的除甲、戊两型不转为慢性外，其余各型的病理改变过程和临床表现基本相同，分5类：,荆州市第二人民医院,病毒性肝炎,肝炎后肝硬化,三、淤胆型肝炎（一）病理特点：,（二）临床表现,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,四、重型病毒性肝炎,分类标准,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,重肝,重肝,（一）病理特点：,重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。,重肝,（二）临床表现,急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长且有反复波动趋势，常迁延数月。,重肝,1.重型肝炎的临床特征性表现,极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；,腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,1.重型肝炎的临床特征性表现,重肝,2.重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,肝性脑病的发生机理,脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮,急性病毒性肝炎,荆州市第二人民医院,病原学检查,甲型肝炎改变：急性期血清抗-HAVIgM阳性。急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高。急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒。急性早期粪便中查到HAVAg.具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。血清或粪便中检出HAVRNA。,戊型肝炎特异性改变：急性期血清抗-HEV-IgM阳性，或急性期粪便免疫电镜找到HEV颗粒，或急性期抗-HEV阴性而恢复期阳转者。,急性乙型肝炎改变：具有以下动态指标中之一项者即可诊断。HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转。急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HBcIgG（一）或低滴度。,慢性病毒性肝炎,病原学检查,荆州市第二人民医院,HBV感染具有以下任何一项即可作出诊断HBV感染：血清HBsAg阳性（达6个月以上者无症状为病毒携带者）。血清HBVDNA阳性。血清抗-HBc-IgM阳性。肝内HBcAg阳性及（或）HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。,丙型肝炎特异性改变：血清抗-HCV或HCVRNA阳性者。,特殊人群病毒性肝炎的表现,小儿肝炎的特点：由于小儿免疫反应较低，感染肝炎病毒后多不表现症状而成为隐性感染，容易成为无症状HBsAg携带者。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延型肝炎为主。老年肝炎的特点：感染肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有下列特点：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长；淤胆型较多见，合并症较多；重型肝炎比例高，因而病死率也较高。妊娠期肝炎的特点：妊娠期肝脏负担较重，感染肝炎病毒后症状较重，尤其是在妊娠后期为严重，期特点为：消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，因而病死率也较高，可对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30%以上。妊娠期合并乙肝时，胎儿受传染的机会大。,荆州市第二人民医院,荆州市第二人民医院,病毒性肝炎的治疗,病毒性肝炎目前还缺少可靠的特效治疗方法。治疗时应根据不同病原，不同临床类型及组织学损害区别对待。总的治疗原则是以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物。,以一般治疗及对症支持治疗为主，症状明显及有黄疸者应卧床休息。适当补充维生素B和维生素C，可由静脉补充适量葡萄糖，辅以药物对症及恢复肝功能。一般不采用抗病毒治疗，急性丙肝例外，因急性丙肝容易转为慢性，早期应用抗病毒治疗可减少转慢率。,急性肝炎,病毒性肝炎的治疗,荆州市第二人民医院,一般采用综合治疗，包括合理休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫功能，抗病毒及抗纤维化治疗等。另外还可采用中医中药根据症状辨证施治。,干扰素和核苷类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定）,慢性肝炎,病毒性肝炎的治疗,原则是以支持和对症疗法为基础的综合治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。对难以保守恢复的病例，有条件时可采用人工肝支持系统，争取行肝移植。,荆州市第二人民医院,人工肝的全称叫“人工肝支持系统”，重型肝炎时，肝功能严重损伤，失去解毒和代谢功能，病人体内堆积了大量的毒性物质及代谢废物，结果会使肝细胞进一步损伤，形成恶性循环，导致病情不断加重，直至死亡。人工肝就是在病人体外的一种特殊装置，通过这个装置将患者体内含高胆红素和炎性因子的血浆吸引出来并废弃，同时把等量的“干净”的血浆输回病人体内。通过治疗为肝细胞的再生暂时提供一个良好的环境或为肝移植争取时间。,重型肝炎,并发症,荆州市第二人民医院,预防,荆州市第二人民医院,预防,乙肝疫苗及其免疫接种,荆州市第二人民医院,预防,荆州市第二人民医院,预防,荆州市第二人民医院,HBV抗原抗体五项检测结果的临床意义,新生儿及早产儿的预防,荆州市第二人民医院,新生儿及早产儿的预防,一、HBsAg阴性母亲的新生儿预防：母亲HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，通常体内无HBV存在，其新生儿预防措施为：出生后接种第一针乙型肝炎疫苗，间隔一个月、六个月再分别接种一针，即“0、1、6”方案，不必使用乙型肝炎免疫球蛋白。二、HBsAg阳性母亲的新生儿预防：如果母亲的HBsAg阳性，无论是剖宫产还是阴道分娩，新生儿必然暴露于HBV，剖宫产并不能减少HBV的母婴传播。对HBsAg阳性母亲的新生儿务必在出生后24小时内，最好在出生后12小时内，肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白100IU，同时在出生后24小时内于不同部位接种乙型肝炎疫苗，疫苗剂量需增加一倍。若伴有乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性的母亲或计划母乳喂养的新生儿，乙型肝炎免疫球蛋白可增加至200IU。通常情况下无需第二次注射乙型肝炎免疫球蛋白。,荆州市第二人民医院,新生儿及早产儿的预防,三、早产儿的预防：早产儿免疫系统发育不成熟，对疫苗的免疫应答较弱，因此，在常规接种乙型肝炎疫苗的基础上，需加强接种。HBsAg阴性母亲的早产儿如果生命体征稳定，能正常哺乳，无需待体重达到2500g即可按“0,1,6”方案接种，然后在12月龄时再加强一针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。HBsAg阳性母亲的早产儿出生后无论一般情况如何，最好在12h内肌内注射100IU的乙型肝炎免疫球蛋白，间隔34周后需再注射一次；疫苗接种与HBsAg阴性母亲的早产儿相同。,荆州市第二人民医院,新生儿及早产儿的预防,四、母亲HBsAg阴性但父亲或其他家庭成员HBsAg阳性的新生儿预防：母亲HBsAg阴性时，其新生儿分娩过程中没有接触HBV，因此，预防HBV感染只要按“0,1,6”方案接种疫苗，无需注射乙型肝炎免疫球蛋白。如果新生儿出生后主要由HBV携带的家庭成员照顾，新生儿除接种疫苗外，最好注射100IU乙型肝炎免疫球蛋白。尽管有报道在精液中可检测到HBVDNA，但目前没有任何证据证明精液能引起下一代慢性HBV感染。五、HBsAg阳性母亲母乳喂养：尽管有报道乳汁中可检测到HBsAg和HBVDNA，但新生儿采取正规的暴露后预防后，母乳喂养并不增加新生儿感染HBV的风险。,荆州市第二人民医院,病毒性肝炎患者健康指导的内容,荆州市第二人民医院,健康指导,1心理指导慢性乙型肝炎患者几乎100%都有不同程度的心理压力，心理反应错综复杂，如有的担心出院后病情反复，担心疾病会传染给家人，担心同事和朋友们的歧视，青年人担心升学、就业、婚姻、生育等问题。使病人产生了忧虑、恐惧、自责、消极自卑心理。针对这些现象，我们主动、热情地与病人及家属交流，以真挚的同情心作好解释、鼓励、安慰等心理护理工作。（1）让患者接受疾病，认识疾病，对于反复住院病情痊愈困难者，帮助其寻找治疗失败的原因，纠正错误的认识，指导患者正确处理身边的任何事情，保持良好的心态，控制情绪波动，做到自我调节，不为琐事忧愁，不为疾病烦恼，建立乐观人生，以防因心理变化导致病情反复。（2）做好各方面的工作，为病人创造一个温馨和协的生活环境。力图让患者周围的人都关心他，并使其明白病人出院后的康复效果与他们有直接关系，以防因他人的冷落、歧视导致病人的人际关系障碍，而影响心理健康。,荆州市第二人民医院,健康指导,2隔离知识指导给患者讲解乙型肝炎的传播途径，是通过血液、体液经皮肤和粘膜而传播的，密切的接触也可传播。（1）日常用品如剃须刀、梳子、牙刷、牙缸、毛巾等，不与别人混用。要有保护他人的意识。（2）对家属及子女、工作中接触密切的同事，进行乙肝预防知识的宣传，生活接触中的注意事项，建立抽血进行乙型肝炎五项指标检测，结果全为阴性者注射乙肝疫苗。（3）对年轻的患者，宣传母婴阻断，防止下一代感染乙型肝炎的重要性及阻断方法。（4）HBsAg阳性者，不可参与任何形式的献血。,荆州市第二人民医院,健康指导,3饮食指导合理饮食不仅可以满足机体需要，还能增强机体抵抗能力，有利于疾病的恢复。饮食以高热量、高维生素、适量蛋白质、低脂肪、禁饮酒为原则。一日三餐以微饱为宜，切勿暴饮暴食，特别是晚餐，适当控制总量，防止身体过度肥胖，以免导致脂肪肝的发生，不食变质食物，注意饮食卫生。,荆州市第二人民医院,健康指导,4起居指导（1）休息能减少肝糖元的分解，增加肝脏血流量，使肝细胞有机会修复与再生。恢复期出院者，要保持足够的睡眠时间，在指定的范围内可每日活动12h（短时间散步或不费力气的文娱活动），以不感疲劳为度。临床治愈出院者，仍需全日休息3个月，但并非绝对卧床休息，休息方法基本同恢复期，做到生活有规律，按时休息，避免过劳，量力而行。肝功正常3个月后，可恢复正常生活和轻型工作，半年内不宜参加体力劳动及剧烈运动。（3）居室要清洁，每日