本科心力衰竭PPT课件

-,1,心力衰竭heartfailure,1、心脏的收缩功能障碍，心排量减少，器官组织血液灌注不足或舒张功能障碍2、肺循环和（或）体循环淤血充血性心力衰竭：congestiveheartfailure心功能不全：cardiacinsufficiency心功能障碍：cardiacdysfunction,广东医学院附属医院心内科，谢晓明,-,2,病因etiologicalfactors,（一）、原发性心肌损害(essentialmyocardiallesion)1、缺血性心肌损害：冠心病。2、心肌炎、心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病。3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病性心肌病。,-,3,（二）、心脏负荷过重(cardiacoverload)1、压力负荷（后负荷）过重(pressureoverload)：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。2、容量负荷（前负荷）过重(volumeoverload)：（1）心脏瓣膜关闭不全。（2）左右心或动静脉分流性先天心。（3）循环血量增多。,-,4,诱因（inducement),1、感染：呼吸道感染最常见、最重要。2、心律失常：快速或严重缓慢心律失常，如心房颤动。3、血容量增加。4、过度体力劳累或情绪激动。5、治疗不当。6、原有心脏病变加重或并发其他疾病。,-,5,病理生理Pathologicalphysiology,一、代偿机制(compensationmechanisms)（一）Frank-Starling机制前负荷增加，增加心肌初长，增加心肌收缩力，心排量增加。心衰时左心室功能曲线(leftventricularfunctioncurve)向右下偏移（见图）。左室舒张未压18mmHg：肺充血。心脏指数2.2L/min.m2：低排。,-,6,左心室功能曲线,-,7,（二）、心肌肥厚（myocardialhypertrophy)后负荷增加，心肌细胞核及线粒体肥大，间质纤维组织增生（为主）。收缩力增加，顺应性下降。（三）神经体液代偿机制1、交感神经兴奋性增强去甲肾上腺素水平升高，作用于心脏和血管。2、肾素血管紧张素醛固酮系统激活（RAAS）。,-,8,二、各种体液因子的改变（一）、心钠肽（atrialnatriureticpeptideANP）脑钠肽(brainnatriureticpeptideBNP）。心房/心室，对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素的作用。（二）、精氨酸加压素(argininevasopressinAVP）。垂体分泌，抗利尿和收缩周围血管（三）、内皮素（endothelin)。血管内皮细胞分泌，收缩血管，心肌肥大增生,-,9,三、心脏舒张功能不全(diastolicdysfunction)（一）主动舒张功能障碍：冠心病心肌缺血能量供应不足时,肌浆网不能及时回摄和泵出Ca2+。（二）心室肌顺应性减退及充盈障碍：高心病、肥厚性心肌病。单纯舒张功能不全时心室压力容量环较正常向左移。收缩功能不全时心室压力容量环较正常向右移（见图）。容量负荷增加心室扩大时，心室顺应性增加。,-,10,-,11,四、心肌损害和心室重构心肌损害和心脏负荷过重。心腔扩大、心肌肥厚。心肌细胞肥大或坏死、间质纤维组织增生(重塑）。最终心室收缩和舒张功能障碍。在代偿期各种代偿机制存在有利和不利的方面，但在失代偿期主要为不利影响，并形成恶性循环。,-,12,心力衰竭的分类型（classification）,一、左心衰、右心衰和全心衰。二尖瓣狭窄形成特殊类型的心衰。二、急性和慢性心衰。三、收缩性和舒张性心衰。,-,13,心功能的分级（grade）,一、纽约心脏病学会（NYHA）分级方案：I级：活动量不受限，一般活动不出现心衰或心绞痛症状。II级：体力活动轻度受限，一般活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状。III级：体力活动明显受限，小于一般活动出现上述症状。IV级：不能从事任何体力活动，静息时也出现心衰症状。,-,14,二、客观评估：A级：无心血管疾病的客观依据B级：轻度心血管疾病C级：中度心血管疾病D级：重度心血管疾病三、6分钟步行试验5.5mmol/L、低血压3、正性肌力药物（1）、洋地黄类药物1）药理作用：正性肌力作用（细胞膜Na+K+ATP酶抑制剂，细胞内Na+升高，Na+与Ca2+交换，使细胞内Ca2+升高）。电生理作用：一般剂量抑制房室传导，大剂量兴奋心房、交界区、心室肌。兴奋迷走神经。,-,30,2）洋地黄制剂的选择：地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K。3）适应证：冠心病、高心病、瓣膜病、先心病效果较好；心肌病（炎）、贫血心、甲亢心、肺心病效果差禁忌或相对禁忌症：肥厚型心肌病、心梗24小时内。4）洋地黄中毒及处理：影响中毒的因素：严重缺血、缺氧，心脏明显扩大，低血钾，,-,31,肾功能不全，药物互相作用（胺碘酮、异搏定、阿斯匹林）中毒表现：主要是各类心律失常，室早最常见。快速心律失常伴传导阻滞为特征性表现。血药浓度测定有助于判断。中毒处理：停洋地黄及利尿剂，补钾，心率快：利多卡因或苯妥因钠，禁用电复律。心率慢：阿托品。,-,32,（2）、非洋地黄类正性肌力药1）、肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺，多巴酚丁胺25g/Kg.min2）、磷酸二酯酶抑制剂：米力农5mgiv,10%GS250ml+米力农5-10mgivdrip。以上两药只能短期应用,不超过2周。,-,33,4、受体阻滞剂美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛。药理作用：抑制交感神经兴奋引起的不利影响减少肾素、血管紧张素II产生抑制心室和血管重构宜在心衰稳定后从小剂量开始，禁用：哮喘、心动过缓、二或三度房室传阻滞,-,34,5、醛固酮抑制剂：改善症状，抑制心室和血管重构。6、血管扩张剂肼苯达嗪：小动脉硝酸异山梨酯：小静脉硝普钠：小动静脉钙离子阻滞剂：一般不用阻塞性心瓣膜病：不宜用强效血管扩张剂,-,35,慢性收缩性心力衰竭治疗小结,按NYHA分级I级：控制危险因素；ACEI抑制剂II级：ACEI抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；用或不用地高辛III级:ACEI抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；西地兰或地高辛IV级:ACEI抑制剂；利尿剂；西地兰或地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用受体阻滞剂,-,36,（四）舒张性心衰的治疗左室舒张未压增高，而心腔不大，EF正常。1、受体阻滞剂。2、钙通道阻滞剂。3、ACEI。4、尽量维持窦性心律，保证舒张未期容量。5、静脉扩张剂或利尿剂，用于肺淤血明显时。6、无收缩功能障碍时禁用正性肌力药。,-,37,（五）顽固性（难治性）心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗1、病因治疗2、去除诱因和并发症3、调整用药4、器械辅助治疗：超滤，三腔起搏器5、人工心脏、心脏移植,-,38,急性心力衰竭,急性左心衰急性右心衰,-,39,病因,1、急性心梗、急性心肌炎。2、感染性心内膜炎引起急性瓣膜返流。3、其他：血压急升、严重心律失常、输液过快。,-,40,临床表现,诊断与鉴别诊断,-,41,治疗,1、坐位。2、高流量酒精吸氧。3、吗啡。4、快速利尿。5、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明。6、洋地黄。7、氨茶碱。心率120次/分时不用。8、诱因及基本病因治疗