病史采集的内容.ppt

病史采集的内容,一、一般项目,二、主诉,主诉是主要症状、体征、时间力求简练不用疾病名称作为主诉特殊情况,三、现病史,起病时间及发病形式病因与诱因主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素病情的发展与演变伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也有意义诊断及治疗诊断饮食起居及一般情况,四、既往史,过去健康状况曾经患过的疾病及传染病史手术及外伤史过敏及特殊用药史预防接种输血史,五、系统查询,呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经系统肌肉骨骼系统,六、个人史社会经历：出身地、居住地区、地方病、教育程度、业余爱好职业及工作条件习惯及嗜好冶游史七、婚姻史八、月经史九、生育史十、家族史,病史采集考试的注意事项,有条理性，抓住重点围绕病情询问问诊语言恰当不能暗示性问诊不能编写病例不要遗漏重要的项目（必答项目）,常见症状的病史采集,急性上呼吸道感染,简要病史：男、20岁、发热伴鼻塞2天问诊内容：1现病史（1）根据主诉及相关疾病鉴别询问体温多少度？持续发热否？寒战否？鼻塞的性质和鼻分泌物情况发病诱因及打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等饮食、睡眠、二便、体重变化（2）诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？用过何种药物及其他治疗，效果怎样2其他相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史,支气管扩张（右中下叶病变）,简要病史：女性，28岁间断性大咯血，伴有脓痰1周问诊内容：1现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问喀血的特征、量、次数、颜色诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛脓痰的气味、颜色、量及与体位改变的关系是否伴有贫血、营养不良、杵状指、纳差、消瘦、二便、睡眠,（2）诊疗经过抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情况、出血控制情况影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影：支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查：喀血来源等既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况2相关病史（1）药物过敏史（2）肺结核史、哮喘史、心脏病史,冠心病、心绞痛,简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月问诊内容：1现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问（2）诊疗经过2其他有关的病史,1现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系有无发热、咳嗽、喀血、呼吸困难及头痛头晕饮食、二便、睡眠、体重变化（2）诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何2其他有关的病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及吸烟饮酒情况,开放性胸外伤、右侧气胸,简要病史：男，23岁，左胸刀扎伤1小时，感胸痛，呼吸困难问诊内容1现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问受伤部位、受伤方式、刀器情况伤口有否大量出血、冒气泡、胸部皮下气肿伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（2）诊疗经过伤口是否覆盖，按压是否做过简单处理或注射TAT2相关病史（1）有无药物过敏史（2）有否出血性疾病史、有无心脏、肺部疾病史,急性脑出血,简要病史：女，65岁，突然头痛、神志不清4小时问诊内容1现病史（1）根据主诉及相关鉴辨询问昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌）发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状饮食、二便、睡眠、体重变化,（2）诊疗经过是否请急救站看过治疗情况如何2相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、高血压、动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病、烟酒嗜好、家族有无类似病史,外科感染性休克（化脓性胆囊炎）,简要病史：女，60岁，右上腹疼痛伴发烧2天，面色苍白，烦躁3小时问诊内容1现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问腹痛部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式体温多少度？是否持续发热？寒战否？伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿是否测量过血压，血