临床心电图规范化培训PPT课件

-,1,临床心电图培训,住院医师规范化培训,-,2,利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形心电图。,-,3,导联电极安置,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联,-,4,由边长1mm的正方格组成，每25个小方格构成一个大方格。走纸速为25mm/s、标准电压为1mV=10mm。横轴：代表时间，1mm（1小格）=0.04s纵轴：代表电压，1mm（1小格=0.1mV,心电图记录纸的组成,-,5,心脏除极、复极与心电图各波段的关系,-,6,1、P波代表心房肌除极的电位变化。形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激活动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。时间：正常人P波时间一般小于0.12s。振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小0.2m。2、PR间期：从P波的起点至QRs波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，PR间期为0.12-0.20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s,心电图波形及正常值,-,7,、S波群代表心室肌除极的电位变化，正常时间小于0.12S,多数在0.06-0.10S。在肢体导联，、导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型导联的R波小于1.5mV，aVL导联的R波小于1.2mV，aVF导联的R波小于2.0mV。6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV。否则称为低电压。,心电图波形及正常值,-,8,()ST段：代表心室缓慢复极过程，是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。(J点：QRS终未与ST段起始之交接点称点)()T波：代表心室快速复极时的电位变化。除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。()U波：代表心室后继电位，机制不明。T波后小波，V3-易见，常与波方向一致。U波明显增高见于低血钾。()Q-T间期：代表心室肌除极和复极的全过程所需时间。自QRS波开始至T波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响,心电图波形及正常值,-,9,心房心室肥大心电图表现,心房心室肥大心电图表现,-,10,P波大致可分3部分：前1/3为右房除极形成，中间1/3为双房共同除极形成，后1/3为左房除极形成。右房肥大表现P波形态高尖，其振幅0.25mV，又称肺型P波，以、，aVF表现最为突出。“肺型P波”的出现往往提示右心房肥大和（或）右心房负荷增加；经有效的治疗后，P波电压可能降低，甚至恢复正常。如果患者突然发作胸痛、呼吸困难、心电图出现“肺型P波”，提示肺栓塞、右心室梗死等，需结合临床资料进行判断。如果患者无引起右心房肥大的病因，也无任何症状，不能因为P波电压增高而轻易下右心房肥大的诊断，应根据具体情况，采用其他检查技术以排除或确定右心房肥大的存在。,三、常见心电图的分析,心房肥大,-,11,左房肥大，心电图主要表现为心房除极时间延长，P波增宽，其时限0.12S，P波常呈双峰型，两峰间距0.04S，以I，II，aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现P波双峰和P波时0.12S。双心房肥大：P波增宽，其时限0.12S；振幅0.25mV。,心房肥大,-,12,心房肥大心电图,-,13,心室肥大,左心室肥大：常用左室肥大电压标准：胸导联：Rv52.5mv；Rv5+Sv14.0mv(男性)或Rv5+Sv13.5mv(女性)肢体导联：RI1.5mv；RavL1.2mv；RavF2.0mv；RI+RIII2.5mv可出现额面QRS心电轴左偏。右心室肥大：右心室壁厚度仅有左心室壁的13，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势。心电图表现：VI导联R/S1，呈R型或Rs型。RV1+Sv51.05mv；RavR0.5mv心电轴右偏+90。双侧心室肥大：可表现为大致正常心电图、单侧心室肥大心电图、双侧心室肥大心电图。,-,14,心室肥大心电图,右心室肥大,-,15,束支传导阻滞,-,16,左束支传导阻滞诊断要点,QRS波群的时限0.12秒；QRS波群的形态的改变：V5导联呈宽大、平顶或有切迹的R波。凡是在v5或v6导联R波之前出现q波，则应排外完全性左束支传导阻滞。V1、V2呈宽大、较深的S波，呈现QS或rS波。(、aVF与V1相似)。继发STT波改变，凡QRS波群向上的导联(如、aVL、V5等)ST段下降，T波倒置。在QRS波群主波向下的导联(如、aVR、V1等)ST段抬高、T波直立。.不完全性右束支传导阻滞：内有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒。,-,17,左束支传导阻滞,-,18,右束支传导阻滞诊断要点,QRS波群时限0.12s；V1或V2导联QRS呈rsR型或M型，此为最具特征性的改变；、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；V1导联R峰时间0.05s；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，仍为直立。不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒，小儿在0.080.10秒,-,19,右束支传导阻滞,-,20,心肌梗死心电图表现,-,21,急性心肌梗塞,特征：坏死型Q波+损伤型ST段上抬+缺血型T波定位：前间壁V1-V3前壁V1-V4广泛前壁V1-V5下壁II、III、AVF高侧壁I、AVL正后壁V7、V8、V9右心室V3R、V4R、V5R,-,22,急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死：患者胸闷2小时就诊。心电表现为：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型异常Q波。,-,23,急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R导联ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5导ST段压低0.15-1.10mV。,-,24,常见心律失常心电图表现,-,25,心律失常心电图,窦房结-经传导束-心房和心室心电图上：P、QRS、T时限和相互间的间期在一定的范围内当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。,-,26,室上性心律窦性心律P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。,-,27,.,窦性心动过速及心动过缓,-,28,正常T波：aVR导联应倒置；I、II、V4V6导联必需正向并大1/10R；aVF、V3导联以R波为主时也应正向；III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。,-,29,T波改变:本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向，II、aVF、V1-V3导联正向，I、aVL、V5V6导联倒置，V4导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断心肌缺血,-,30,房性期前收缩（房早）特征：1、提前出现的PQRS-T波群；2、房性的异位P波与窦性P波不同；3、PR间期0.12S；4、包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性P-P间期的两倍，称为不完全代偿间歇。,-,31,室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，继发S-T段与T波和主波方向相反，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。,-,32,心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,-,33,心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,-,34,阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。,-,35,一度房室传导阻滞：P-R间期0.21s，固定。（本图为低钾致一度房室传导阻滞。P-R间期0.26s，心率87次/分，无QRS脱漏。,-,36,房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,II度II型房室传导阻滞,II度I型房室传导阻滞,-,37,二度I型房室传导阻滞:本图心房率96次/分，心室率80次/分，P-R间期逐渐延长，每34个P波有1个P波后QRS波脱漏，呈3：24：3下传。,-,38,