内分泌系统和营养代谢性疾病甲亢

内科学,呼伦贝尔市人民医院内分泌科,主任医师丁丽萍,1,第七篇内分泌系统和营养代谢性疾病第九章甲状腺功能亢进症Graves病(GD)（4学时）,2,1、了解：Graves病的病因、病理、鉴别诊断、手术及放射治疗适应证。2、理解：甲状腺毒症、甲状腺功能亢进症的概念；抗甲状腺药物的分类、作用机理、治疗的疗程分期、副作用及总疗程；甲状腺危象的诊断和治疗。3、掌握：弥漫性毒性甲状腺肿发病机制、临床表现、特殊临床表现和类型、各项甲状腺激素的意义、诊断和治疗原则。4、本章重点：本病的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别论断，药物的治疗原则。难点：Graves病的发病机制、实验室检查的意义、三种治疗方法的选择、Graves眼病的治疗和妊娠期甲亢的治疗。,教学目的和要求,3,讲授主要内容,概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,概述,4,概述,甲亢(hyperthyroidism)是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见。甲亢患病率1%，80%是Graves病。,5,概述甲状腺解剖及细胞,6,大体解剖:是人体最大的内分泌腺，重约2040g，位于颈部气管前下方，腺体如H型，分为左右两叶及锥状叶。血供特点:丰富（每克甲状腺组织每分钟血流量57ml，大于肾的每克组织每分钟4ml的血流量，甲状腺上动脉和下动脉各一对；静脉有甲状腺上、中、下3对）,7,神经支配：交感神经主要来自交感干的颈上、下节，其副交感神经来自迷走神经的喉上神经外支和喉返神经。组织学：小叶滤泡细胞甲状腺表面有两层结缔组织包膜，外层为筋膜鞘，内层为纤维弹性结缔组织，随血管和神经伸入腺实质，将腺实质分为大小不等的小叶，每个小叶内有2040个滤泡，整个甲状腺约有300万个滤泡。滤泡细胞：甲状腺球蛋白和甲状腺激素.滤泡旁细胞:降钙素、降钙素基因相关肽.,8,甲状腺分泌两种具有活性的甲状腺激素，四碘甲状腺原氨酸（T4，甲状腺素）和三碘甲状腺原氨酸（T3）；也可分泌少量无生物活性的T3。,9,碘（iodine）与甲状腺正常人体含碘30mg（0.5mg/kg），其中甲状腺的含碘量为10mg左右，甲状腺内有机碘库很大，储存的碘可供机体34个月合成甲状腺激素。正常成人每日需碘100200g。碘是随着甲状腺激素而运转及代谢的。尿碘低限100g/L。,10,成人每天分泌T450100g，T3510g，T4血中浓度411g/dl，T30.070.2g/dl。FT3的生物活性是FT4的510倍左右，在甲状腺激素的全部作用中FT3约起65的作用，其中50-80是来自FT4产生的FT3。,11,甲状腺激素的合成过程甲状腺滤泡聚碘：主动转运，耗能过程。碘离子的活化：需要甲状腺过氧化物酶碘-的活化是碘取代酪氨酸残基上氢离子的先决条件。酪氨酸碘化与甲状腺激素合成：需要甲状腺过氧化物酶甲状腺球蛋白的酪氨酸残基碘化为一碘酪氨酸、二碘酪氨酸，二者偶联生成三碘酪氨酸和四碘酪氨酸。,12,由以下四方面调控：下丘脑分泌的TRH；垂体分泌的TSH；甲状腺激素浓度的反馈调节；甲状腺的自身调节。,Regulationofthyroidhormonerelease,13,自身调节：在缺乏TSH或TSH浓度不变的情况下，甲状腺本身还具有适应碘的供应变化，调节自身对碘的摄取以及合成与释放甲状腺激素的能力。血碘浓度增加时，T4与T3的合成增加；但超过一定限度（1mmol/L）后，T4与T3的合成在维持一高水平后，旋即明显下降，若血碘浓度达到10mmol/L时，甲状腺聚碘作用完全消失；如果血碘浓度继续增加，则抑制T4与T3合成的作用就会消失，激素的合成再次增加，出现对高碘含量的适应。当血碘含量不足时，甲状腺碘转运机制增强，甲状腺激素的合成增加。,14,概述下丘脑-垂体-甲状腺轴,1.刺激TH合成、分泌2.刺激甲状腺细胞增殖,15,腺垂体对甲状腺的调节,促进碘代谢（包括转运、活化、酪氨酸碘化、NIS）促进T3、T4合成促进甲状腺细胞增殖,16,下丘脑对腺垂体调节,增加TSH释放和合成以及修饰。TH反馈调节抑制TSH的释放、合成，与TRH相拮抗，作用大于TRH。T3作用大于T4。,17,概述区分两个概念,甲状腺毒症(thyrotoxicosis)：指各种原因造成的的血中FT4或FT3升高导致组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制：激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一。狭义的甲状腺毒症。指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症。,18,一.甲状腺功能亢进症类1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）80-85%。2、桥本甲状腺毒症。3.新生儿甲亢(母患Graves病TRAb胎儿出生后2-3月消失)。4.多结节性毒性甲状腺肿：（病因不明，多见于中老年人，常见于患甲状腺结节多年后出现甲亢）。5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)病因不明，多见于中老年人，起病缓，无突眼，甲扫呈热结节。6.甲状腺癌并甲亢:滤泡性甲状腺癌。7.碘甲亢（IIH）有长期服碘史；甲亢轻，甲状腺肿轻，无痛无血管杂音，无浸润性突眼；RAIU减低18mm4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）,79,1.胫前粘液性水肿见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹2.指端粗厚,其他表现,临床表现,80,临床表现,81,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生,临床表现,82,胫骨前粘液性水肿,临床表现,83,临床表现_Graves肢端病,84,特殊的临床表现和类型,甲亢危象甲亢性心脏病淡漠性甲亢T3型和T4型甲状腺毒症,妊娠期甲亢胫前黏液性水肿甲功正常的Graves眼病亚临床甲亢甲状腺功能亢进性周瘫(TPP）,临床表现,85,甲状腺危象.原因：不明，可能有以下几点：1.血FT3明显升高，其中FT3的升高速度比其浓度更重要。2.机体内环境紊乱时，机体对FT3的耐受性下降。3.心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加.应激因素使机体对儿茶酚胺的敏感性急剧增高。.诱因:1.感染：是主要的，特别是肺部感染。2.应激:手术创伤(甲亢术前准备不充分，手术中过度挤压甲状腺），精神创伤，过度疲劳等。3.131I治疗早期：放射性甲状腺炎。4、甲亢未经治疗或治疗不当，突然停药。,86,甲状腺危象.表现:1.原有甲亢症状急剧加重。2.全身性症状：高热，体温超过39，多汗或大汗淋漓，一般退热措施无效，WBC升高。3.心血管系统：心动过速，心率160次/分以上，心律失常(快速房颤或房扑)；血压升高,脉压增宽；甚至心衰、肺水肿；循环衰竭、血压下降、休克。4.消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，可有肝功能异常和黄疸。5.神经系统：神志障碍，焦虑、精神异常，极度烦躁不安，谵妄、嗜睡，严重者出现昏迷。6、血常规：白细胞总数增加，分类增加（似败血症）。7、甲功：血清FT3升高（但未必高于一般甲亢病人）。,87,甲状腺危象诊断：上述临床表现加上既往甲亢病史，结合实验室检查可以诊断甲亢危象。若患者有上述临床表现但体温增高在39以下，心率增快不超过160次/分，考虑甲亢危象前期。,88,甲状腺功能亢进性心脏病1、诊断：a.在甲亢基础上，有以下心脏表现之一：心脏增大，心律失常,心衰（心率相关性）或心绞痛、心梗。b.排除其他性质的器质性心脏病.c.甲亢好转后则上述心脏表现减轻。2、临床特点:心律失常：房颤最常见。心脏扩大：心房和心室均可扩大。心力衰竭：右心衰或者全心衰。由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症，甲亢治疗后心衰可明显好转。甲心病出现的机率与甲亢病程及年龄有关。,89,淡漠型甲亢,多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，其特征为：1、高代谢症候群、眼征和甲状腺肿大不明显。皮肤干、冷；心率可不快。2、表现为淡漠.反应迟钝.嗜睡乏力，明显消瘦，可呈恶病质。有时仅有厌食，腹泻等消化道症状。有时仅表现为不明原因的阵发性或持续性房颤。3、年老者易合并心血管表现：心绞痛，心肌梗塞（易与冠心病相混淆）。易患甲亢性心脏病。4、由于长期甲亢未及时治疗易发展为甲亢危象。5、线索：消瘦、心率失常、心力衰竭。6、易误诊，发生危象，危象不易诊断。7、原因：机体严重消耗、交感神经对儿茶酚胺不敏感、儿茶酚胺耗竭、缺镁等。,90,特殊临床表现淡漠型甲亢,91,T3型和T4型甲状腺毒症（1）T3型：5%。见于：缺碘地区和老年患者，病因包括GD，毒性结节性甲肿或甲状腺腺瘤。多见于缺碘地区的甲亢或甲状腺肿患者的治疗过程中。表现：与寻常型相同，但一般较轻。可能原因：缺碘时T3合成较T4多。特征：TT4，FT4不高，只TT3，FT3升高，TSH降低。摄碘率高，但不受外源T3抑制。（2）T4型：见于：碘致甲亢和伴严重躯体性疾病的GD甲亢。可能原因：与T4转换为T3减少有关。特征：TT4、FT4升高，TT3、FT3正常；TSH降低。,92,亚临床甲亢（216）一、特点：T4、T3正常，TSH降低。二、病因：常见于外源性甲状腺激素替代过量、自主高功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。其他病因所致甲亢均可以亚临床甲亢的表现存在。三、原因：可能是GD早期或GD经治疗后的暂时性临床现象（恢复期），也可持续存在，少数可进展为临床型甲亢（410）。四、表现：可无症状或有甲亢的某些表现，并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。五、主要后果：临床甲亢、影响心血管系统如房颤发生、骨质疏松。六、诊断：排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH，并需作出相应的病因诊断。七、治疗：一般不需治疗，但应定期追踪病情变化。（与OP、心血管病有关）。,93,妊娠期甲亢一、妊娠合并甲亢诊断不易原因：.甲亢妇女受孕率低，流产率高。.妊娠时的正常生理变化如心悸，多汗，怕热，多食等代谢增高症群与甲亢极相似。.甲亢致消瘦被妊娠体重增加而掩盖。.正常孕妇血雌激素升高TBG升高TT3及TT4也可升高。怀疑者：.体重不随孕月增加者。.休息时脉率大于100次/分。.四肢近端肌肉消瘦者。诊断：.查FT3，FT4，TSH。.不作131I实验。.必要时查TsAb。,94,妊娠期甲亢二、HCG相关性甲亢：（包括一过性妊娠呕吐性甲亢，THHG）.原因：HCG与TSH有相同的a亚基，相似的亚基和受体亚基。.表现：甲亢轻重不一，FT3、FT4升高，TSH降低，TSAB和其他甲状腺自身抗体阴性，HCG显著升高。,95,胫前粘液性水肿（5）常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴甲亢而单独存在，若有则对Graves诊断较明确。多见于胫骨下1/3部位，也见于足背，踝关节，偶见于面部。大多数皮损对称性。早期：皮损增厚，粗，变韧，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突出不平的斑块状结节，边界清楚。后期：如桔皮样或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，形成下肢粗大，有如象皮腿。皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，有时有脱屑。病变表面及周围有毳毛增生，变粗，毛囊角化。可有感觉过敏或减退，或伴痒感。,96,特殊临床表现胫前粘液水肿,颈前粘液性水肿，骨膜肥厚,97,Graves眼病（GO）（甲状腺相关性眼病，TAO）定义：GD眼征达到4级（包括4级）以上者。表现：多见于男性，以单侧（1020）或双侧突眼为主。43%与甲亢同时发生，44%于甲亢后发生。甲功正常型Graves眼病（EGO)：少见，占5%以下，无甲亢表现，也无胫前粘液性水肿，此病例常在突眼发生数月或数年后出现甲亢表现，其中大多数通过深入检查，可发现甲功紊乱的证据。（TRH兴奋实验或T3抑制实验异常、TSH降低或TSAb阳性），诊断需排除眼部的其他疾病。,98,Graves眼病（GO）（甲状腺相关性眼病，TAO）Graves眼病被认为是眼外肌的自身免疫病，和Graves甲亢是两个病，可同时或先后发生，也可单独发生。甲亢后发生占50%，与甲亢同时发生的占40%，在甲亢前发生占8%，极少数（2%）从无甲亢史。,99,甲状腺功能亢进性周瘫(TPP）表现：多见于亚洲成年男子，甲亢症状轻重不一，常以双侧对称性肌无力起病，活动后加重，伴肌痛或肌僵硬感，双下肢最易受累。.诱因：劳累、进食高钠或富含碳水合物饮食以及应用胰岛素可诱发或加重。.预后：多自限性，休息或补钾后缓解，甲亢控制后多明显减轻，但也可在控制甲亢后发病或病情加重。,100,讲授主要内容,概述病因及发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,实验室和其他检查,101,实验室和其他检查,一、基础代谢率二、甲状腺摄131I率三、甲状腺激素测定四、TRH兴奋试验五、自身抗体测定六、影像学检查,102,实验室和其他检查,一、基础代谢率%=(脉率+脉压)-111（正常值为10）。人体在清醒而极端安静情况下，不受精神紧张、肌肉活动、食物和环境温度等因素影响时的能量代谢率。基础代谢率是指在基础状态下单位时间内的能量代谢。测量基础代谢率需要以下条件:清晨、清醒、静卧，未做肌肉活动；前夜睡眠良好，测定时无精神紧张；测定前至少禁食12小时；室温保持在2025。基础代谢率测定有两种方法，即根据脉压和脉率前计算，或用基础代谢测定仪测定。前者简便易行，后者较可靠。如甲状腺机能亢进的患者，其基础代谢率可比正常值高2080%；2030为轻度甲亢，3060为中度，60重度。甲状腺机能低下者则比正常值低2040%。其他如肾上腺皮质和垂体前叶激素分泌不足时，也可表现为基础代谢率降低。体温升高时，基础代谢率也升高。通常体温每升高1，基础代谢率就升高13%。人在长期饥饿或营养不足时，会出现基础代谢降低。,103,实验室和其他检查,二、甲状腺放射性碘摄取率(RAIU)一般情况下不需要。与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别。Graves甲亢亚甲炎结节性甲肿伴甲亢产后甲状腺炎高功能腺瘤碘甲亢,104,实验室和其他检查,二、甲状腺放射性碘摄取率(RAIU)方法：空腹口服2uCi碘化钠后，分别在3及24小时测定放射性。正常值为3小时5%-25%，24小时20%-45%。高峰在24小时出现.甲亢患者吸131I率3h25%，24h45%且高峰前移。甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义,105,实验室和其他检查,二、甲状腺放射性碘摄取率(RAIU)1.优点：用于鉴别甲状腺毒症的不同病因.甲状腺功能亢进类型：升高且高峰前移，不被T3抑制。.非甲状腺功能亢进类型：降低。.缺碘性甲肿：升高但无高峰前移，能被T3抑制。2.缺点：.受多种食物及含碘药物（包括中药）的影响，如抗甲亢药物，溴剂，利血平，保泰松，水扬酸，甲苯磺丁脲等使之吸碘率降低。长期服用女性避孕药使之升高。故测定前应禁碘，并停用此类药物1-2月以上。.孕妇及哺乳期禁用此检查：因放射碘影响胎儿及新生儿（甲减）。,106,实验室和其他检查,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,131I摄取率：3h5%25%；24h20%45%,107,108,三、甲状腺激素测定TT3血清总三碘甲状腺原氨酸：T3产生2030g/d;99.6%与蛋白结合;TT4血清总甲状腺素：T4产生80100g/d;99.96%与蛋白结合，其中80%90%与TBG结合；FT4血清游离甲状腺素：FT4占TT4的0.025%;FT3血清游离三碘甲状腺原氨酸：FT3占TT3的0.35%；rT3血清反T3：T3/T4：PTU。1.粒细胞减少（10）：多见于最初2-3月内或再次服药1-2周内，也可见于任何时间，故应用药前查白分（排除甲亢所致），用药后每周复查1次。白总3000-4000ml时，加利血生10mgtid或鲨肝醇50mgtid白总3000ml或中性1500ml时，则应停药并应加强观察，同时应用升白细胞药和激素。2.皮疹：较常见。搔痒或丘疹时加扑尔敏，不必停药，但应严密观察。3、剥脱性皮炎或中毒性肝炎.胆汁淤积性黄疸，则应停药抢救。.,177,ATD的严重不良反应粒细胞缺乏症：发生率为0.2-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。粒细胞缺乏治疗：1、立即停用抗甲状腺药物2、禁止使用其他抗甲状腺药物3、采取无菌隔离措施4、广谱抗生素5、皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用。,抗甲状腺药物（ATD）治疗,178,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD的严重不良反应药物性肝损害：1、发生率低于0.5%，机制不清。2、多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等。3、他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。4、轻者停药后可恢复；重症可引起肝坏死,179,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD治疗的适应症1病程短，病情轻，甲肿较小且弥漫性。2.20岁以下青少年儿童，孕妇，年老体弱或合并严重心肝肾病而不能手术者（禁用于哺乳妇可造成小儿甲减）。3.术前准备。4.术后复发，不宜用131I治疗者。5.作为131I治疗前后辅助疗法。6.恶性突眼。7.孕妇：谨慎使用PTU。,180,ATD效果评价：优点：应用最广，疗效肯定，不会导致永久甲减，方便、经济。缺点：1、疗程长，需12年或更长；2、停药后复发率高（1年内），但仅能获得40%60%治愈率，并存在原发和继发失败可能；3、药物的副作用时有发生，可伴发皮疹、肝损害、粒细胞减少症等。,抗甲状腺药物（ATD）治疗,181,疗效肯定一般不导致永久性甲减方便、经济、安全疗程长停药后复发率高少数病人发生严重肝损害或粒细胞缺乏,优点,缺点,抗甲状腺药物（ATD）治疗,ATD效果评价：,182,抗甲状腺药物（ATD）治疗,183,抗甲状腺药物（ATD）治疗,184,停药与复发问题复发：系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。停药指证：1、总疗程至少1.52年2、ATD维持量小、甲状腺肿消失3、抗甲状腺自身抗体（主要是TRAb、TSAb）转阴4、血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内5、3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常,停药指标,抗甲状腺药物（ATD）治疗,185,1、抗甲状腺药物控制症状、恢复血甲状腺激素水平一般约需12个月。2、甲亢是否治愈？下丘脑垂体甲状腺轴功能稳定；自身免疫系统的功能恢复正常。,抗甲状腺药物（ATD）治疗,甲亢是否治愈,186,放射131I治疗（RAI）,RAI治疗的机制：利用甲状腺高度摄碘能力和放射性131I被甲状腺摄取后释放出射线而破坏甲状腺组织。射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。131I能放射出短程射线，使腺泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激素分泌，达到治疗目的。用药后2-4周起效，治愈率90%以上，复发率2%以下。,187,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；中度甲亢、年龄在25岁以上的患者；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,放射131I治疗（RAI）,188,相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼：对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,放射131I治疗（RAI）,189,禁忌证：（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)；（2）年龄在20岁以下者；（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；（4）白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L者；（5）重症浸润性突眼症；（6）甲状腺危象；（7）症状轻，病程短，未经药物治疗者。,131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证,放射131I治疗（RAI）,190,1、甲减：暂时和永久性；RAI治疗的主要并发症是甲减，可为永久性，需要终身服用甲状腺激素替代治疗；且随治疗时间延长发生率增加。接受RAI治疗的患者最终有40-80%发生甲减；2、放射性甲状腺炎：见于治疗后7l0d，个别可诱发危象，可用非甾体类炕炎药和糖皮质激素治疗；3、突眼的变化：不同的患者结果不一致；治疗前有突眼者治疗后可能使突眼恶化；4、RAI治疗前准备不充分可诱发甲亢危象。,RAI治疗的并发症,放射131I治疗（RAI）,191,1.近期放射性甲状腺炎：用药后7-10天出现，由于甲状腺素释放增加使第1周症状加重，甚至诱发危象（故重症先抗甲亢MMI药物准备并在治疗第1周内避免作甲状腺手法检查）；2.远期甲减：4.6%-5.4%，每年递增1%-2%，与电离辐射损伤和继发自身免疫损伤有关，表现为一过性和永久性；3.突眼症状加重：但对此看法不一（恶性突眼禁用）。,RAI治疗的并发症,放射131I治疗（RAI）,192,RAI治疗的剂量及疗效,放射131I治疗（RAI）,1、剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算；一般每克甲状腺组织一次给予131I3.0MBQ(80Ci)；2、病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I；病情较重者，先用MM控制症状,因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24h后会消失，而PTU的作用可持续数周。3、治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。,193,手术治疗的适应症,手术治疗,（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；（2）甲状腺巨大，有压迫症状者；（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；（4）结节性甲状腺肿伴甲亢者（防癌变）。（5）手术方式：一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织。,194,手术治疗的禁忌症,手术治疗,（1）较重或发展较快的浸润性突眼；（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者；（3）妊娠早期（6月）。,195,手术治疗的术前准备,手术治疗,1、术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围；2、于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日23次，逐渐增至每次10滴。目的：缩小甲状腺体积，使之硬结，充血减少便利手术，减少术中出血和术后危象。术前应用碘液的作用机理：a.抑制甲状腺球蛋白分解。b.减少甲状腺激素释放。,196,手术治疗的并发症,手术治疗,1.甲亢危象罕见；2.喉返神经、喉上神经损伤：声音嘶哑；3.出血、感染：可能出现术后局部大量出血；4.甲状旁腺损害：手足搐搦症（低钙）；5.甲减或甲亢复发：永久性甲减约占20左右。,197,其他治疗-受体阻滞剂,阻滞受体，缓解交感神经兴奋症状；在治疗早期较快减轻症状。抑制T4向T3转换,作用,用途,甲亢初治期；术前准备与碘剂合用；131I治疗前后的辅助治疗；甲亢危象；哮喘、喘息型支气管炎患者禁用；心衰患者慎用；在症状控制期可加用，可迅速减轻症状，用量一般为30-60mg/d。,198,复方碘制剂:作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的转化适应证：不单用。只用于：甲状腺危象的抢救手术前准备,其他治疗,199,复方碘制剂:作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)抑制T4向T3的转化适应证：不单用。只用于：甲状腺危象的抢救手术前准备,其他治疗,200,1、是甲亢恶化的严重表现，可危及生命。2、早期时患者原有的症状加剧，伴中等度发热，体重下降，以后高热可达40C，心动过速常在160次/分以上，大汗，腹泻，腹痛，恶心，呕吐，黄疸加重，烦躁不安，甚至谵妄，昏迷。,甲状腺危象,201,甲状腺危象的诱因：(一)感染:其中3/4是上呼吸道感染,其次是胃肠道和泌尿道感染,偶见皮肤感染、腹膜炎；(二)应激:饥饿、精神紧张、劳累、药物反应(药物过敏、洋地黄中毒和胰岛素低血糖等)、心力衰竭、饥饿、分娩等；(三)不适当停用抗甲状腺药物；(四)术前未很好准备的甲状腺切除术或其它甲状腺外的急诊手术,如急腹症手术、剖腹产手术等；(五)偶见未很好准备的甲亢同位素治疗后。,甲状腺危象,202,甲状腺危象的预防：（一）预防危象的诱因：1、避免精神刺激；2、预防控制感染；3、术前及131I治疗前充分准备；4、不随意停药。（二）认识危象：一旦发生则急需抢救。,甲状腺危象,203,甲状腺危象的的发生机理(一)短期内大量甲状腺激素进入血循环:手术切割甲状腺,同位素131I的射线对甲状腺滤泡细胞破坏,都会引起原储存激素大量漏入血循环,引起危象；(二)血中游离甲状腺激素增多:感染和应激状态,可血中甲状腺激素结合蛋白降低,则游离激素增加,T4向T3转化增加；(三)交感神经过度兴奋；(四)机体对甲状腺激素的耐受力衰竭,特别是肾上腺皮质在长期高负荷后,功能减退,甚至功能衰竭。,甲状腺危象,204,甲状腺危象的治疗：1、降低血循环中甲状腺激素的浓度；2、降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应；3、拮抗应激；4、其他：支持、对症。,甲状腺危象,205,甲状腺危象的治疗：抑制甲状腺素合成：大剂量抗甲亢药物：首选PTU（可抑制T4转为T3）：首剂600mg口服或胃管注入，以后250mgqid（200mg,tid），缓解后改一般剂量。抑制甲状腺激素的释放服PTU1小时后再给复方碘液：5滴tid（首剂3060滴，后510滴，q68h），缓解后减量停药。若无碘液可用碘化钠1g+10%GNSivgtt/24h3-7天。碘过敏改碳酸锂0.5tid。.降低周围组织对甲状腺素的反应：-受体阻滞剂：心得安20mg-40mgq6-8h或1mg稀释后缓慢静注（心衰者不能用），有抑制T4转为T3的作用。,甲状腺危象,206,甲状腺危象的治疗：.拮抗应激：糖皮质激素：氢考50-100mg/次+5%-10%GSivgtt/q6-8h.或地塞米松每日1530毫克。作用：拮抗激素，既可抑制甲状腺激素释放，也可减少T4转化为T3,并补充危象时肾上腺储备不足。.降低和清除血浆甲状腺激素浓度：腹透，血透，血浆置换；.纠正失水及对