抗心律失常药物治疗

抗心律失常的药物治疗,中山大学附属第一医院心血管医学部黄慧玲,内容,抗心律失常治疗的治疗手段1、药物AntiarrythmicDrugs(AADs)应用范围广，最常用，最方便无创进展缓慢2、非药物包括导管术、器械植入、体外电复律和除颤、外科手术等进展迅速有创,引言,Vaughn-Williams分类,1984年VaughnWilliams提出，沿用至今。不足之处：未考虑对自主神经功能的影响；未包括腺苷、地高辛、阿托品等；某些药物可兼有多种离子通道阻止作用，如III类胺碘酮同时具有I类、II类、IV类作用。1991年提出了新的分类法：Siciliangambit（西西里策略）详细描述了每个药物的通道受体类型和离子泵基础，使药物分类与临床的病理生理征象结合起来。应用难度大，无特殊优越性。目前仍以Vaughn-Williams分类为主,AADs的Vaughn-Williams分类,抗心律失常药物的发展史,1912年KarelFrederikWenckebach偶然发现，一名房颤患者在服用抗疟药金鸡纳皮的一种提取物奎尼丁之后，房颤不再发作，从此发现了第一个抗心律失常药物。50年代普鲁卡因胺60年代利多卡因，阻滞剂70、80年代普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪，I类AADs发展到了顶峰；同期，胺碘酮问世90年代CAST试验结果公布第III类抗心律失常药：主要为胺碘酮（广谱、疗效好、副作用少）,CAST（心律失常抑制试验）,EpsteinAE,etal.EventsintheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST):mortalityintheentirepopulationenrolled.JAmCollCardiol1991Sep;18(3):888.目的：评估心肌梗死后应用I类抗心律失常药物抑制无症状或轻微症状的室性心律失常患者的死亡率。结果：,CASTAADs的转折点,此后，CASTII（莫雷西嗪与安慰剂）、CAPS、IMPACT等试验相继在心衰、心肌病等其他严重器质性心脏病合并心律失常的治疗中得到了相似结论在某些疾病的条件下，使用I类AADs抑制心律失常反而不利于预后。开始重视AADs治疗的指征、不良反应、风险/效益比。从此以后再无新的I类AADs问世，III类药物开始迅速发展。,内容,AADs的应用现状,IA类：奎尼丁：效益/风险比低，逐渐淘汰？在遗传性心律失常综合症征的应用Brugada综合征：室性或室上性心律失常（a）短QT综合征：对有SCD家族史的无症状的患者可考虑奎尼丁治疗（b，I类为ICD、无a）早期复极：作为早期复极患者ICD植入后的二级预防用药（）特发性室颤：对已植入ICD或ICD植入有禁忌证或拒绝ICD治疗患者，可以考虑在程序电刺激指导下或凭经验应用奎尼丁（b，I类为ICD、无a）,2013HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常综合症征患者诊断、管理的联合声明Eropace.,奎尼丁：非器质性心脏病的房颤患者，可联合普罗帕酮作为维持窦律的长期用药选择，安全性和有效性与索他洛尔或胺碘酮相当。,2013HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常综合症征患者诊断、管理的联合声明Eropace.,AADs的应用现状,IB类：利多卡因仍较广泛用于急性室性心律失常，但地位逐渐下降2004ACC/AHASTEMI指南未推荐常规使用；2009ACC/AHA心衰指南中，对于合并室性心律失常的患者，预防猝死只推荐胺碘酮。,AADs的应用现状,IC类：广谱，但一般不用于器质性心脏病（心功能不全）患者。普罗帕酮：推荐用于非器质性心脏病的新发房颤的复律（I级推荐，A级证据），以及终止阵发性、持续性房颤（IIa级推荐，C级证据）,AADs的应用现状,II类（阻滞剂）：适应症较多（高血压、心衰等）直接抗心律失常的作用并不很强，但能减少猝死并改善预后，在预防恶性心律失常及猝死高度推荐。预防猝死地位优于胺碘酮控制房颤心室率交感神经兴奋所致心律失常减少房早、室早，改善症状（主要是与交感神经兴奋有关）目前问题：主要是剂量问题,AADs的应用现状,IV类（主要为维拉帕米和地尔硫卓）：维拉帕米：控制房颤、房扑心室率窦速减慢心率终止阵发性室上速特发性室速地尔硫卓：控制房颤、房扑心室率窦速减慢心率,AADs的应用现状,III类：目前看前景较好，虽新药准备问世但口服药物似不理想胺碘酮：广谱，“多数人”认为是抗心律失常药物的主力，如无明显禁忌症均将它作为首选药物，对吗？,胺碘酮amiodarone,较多的询证医学证据支持：1、在治疗和预防危及生命的快速性心律失常中疗效肯定，作为首选2、在冠心病、心衰中对死亡率的影响为中性，故对合并房颤及有症状的非持续性室速可用；3、心梗、心衰、心肌病中，心源性猝死的二级预防可用；4、对心脏骤停的抢救中可取代利多卡因。优点：应用广、效果好、少有促心律失常作用，无负性肌力作用；缺点：长期应用心外不良反应较多：甲状腺功能、肺纤维化、日光敏感性皮炎、角膜色素沉着等。副作用大多与剂量有关,胺碘酮amiodarone,静脉使用：急救、短期A：房速、房扑、房颤的复律及电复律辅助用药；房颤控制室率V：无脉性室速、室颤的复律及电复律辅助用药，电复律后预防复发；ACS、心肌病、心衰中终止室速；终止电风暴口服：长期房颤维持窦律；心源性猝死：一级预防，IIb推荐，C级证据；二级预防，IIa推荐，C级证据；ICD辅助：I级推荐，C级证据。,AADs的应用现状,III类：目前看前景较好，虽新药准备问世但口服药物似不理想胺碘酮：广谱，“多数人”认为是抗心律失常药物的主力，如无明显禁忌症均将它作为首选药物，对吗？索他洛尔：由于致心律失常作用，“不少”医生基本不选,索他洛尔Sotalol,市场上无进口药物国产：伟特广谱抗心律失常药物早年临床使用剂量：80mg,Bid，致心律失常作用大使用逐渐减少临床上：是不可缺少的药物当胺碘酮疗效不佳、有副作用或有禁忌症时可选用如对该药掌握较好对某些病人亦可作为首选药物,索他洛尔Sotalol使用病例1,男性，42岁，阵发性房颤3年后的一年内2次行射频消融术术后房颤发作虽减少仍有发作，每月34次，服用胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪疗效不佳改用索他洛尔，剂量从20mgbid逐渐增加致80mgbid至今5年房颤基本不发作,索他洛尔Sotalol使用病例2,男性，58岁，阵发性房颤半年用服用普罗帕酮、莫雷西嗪阻滞剂疗效不佳，胺碘酮剂量小时无效，增为0.2bid时房颤发作虽减少但心率120-150ms）用药剂量偏大，剂量增加过快电解质紊乱：低钾低镁QT间期长心率较慢（SAN、AVB、长短周期现象）同时服用药物有影响（利尿剂、其他延长QT的药物）女性,病例1:心脏骤停复苏后快速心律失常,68岁，男性，拟诊“病态窦房结综合征”入院入院时心率42次/分，后突然心脏骤停，立即给与心肺复苏，期间给与了阿托品治疗，后心率出现135次/分，心电监护提示室上性心动过速可达龙150mg静推？,病例2:慢快综合征,68岁，男性，拟诊“病态窦房结综合征”入院心电图：严重的窦性心动过缓，窦性停搏的基础上出现快速心律失常如房扑、房颤。可达龙？Holter、必要时起搏器治疗同时给与抗心律失常药物。,病例3:预激综合征伴房颤,心衰患者，心电图：房颤伴有宽QRS心动过速，RR间期绝对不等；西地兰强心、控制心律？应果断给与电复律。,首要任务是明确患者心律情况，可行24小时动态心电图检查，必要时起搏器治疗同时给与抗心律失常药物。,总结,非药物治疗的进步明显快于药