科普讲课-科学、安全地使用他汀类降脂药-李平

,关注高血脂,患病率高，未受重视,我国现有1.6亿高血脂患者，但很多人并未重视,高血脂危害严重,高脂血症的危害？,高血脂,动脉粥样硬化,冠心病/脑中风/肾功能不全/周围血管病变,致残或死亡,CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,“LDL-C斑块事件”链动脉粥样硬化性疾病的共同发病机制,事件,致残、致死率高,高血脂是“无声杀手”,高血脂没有任何症状，很多人血脂高了也无从知道；有的即使知道自己血脂高，也不进行有效治疗很多人常在不知不觉中突发心肌梗死、脑梗死，猝死，因此有人称高血脂是“无声杀手”,什么是血脂？,TC,TG,什么是高血脂？,高血脂是指血液中胆固醇和/或甘油三酯水平升高主要包括高胆固醇血症和高甘油三酯血症,赵水平临床血脂100问第15页,高胆固醇血症危害更大,胆固醇直接参与动脉粥样硬化的形成，可导致冠心病、中风等，危害更大高甘油三酯与动脉粥样硬化形成没有直接关系因此，应更加警惕胆固醇增高,胆固醇有“好”“坏”之分,“好”胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)将多余的胆固醇从动脉中清除,防止动脉粥样硬化形成,减少冠心病、中风等事件发生“坏”胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量过多时会钻入动脉壁，沉积成斑块，堵塞血管，引起冠心病、中风等事件,“坏”胆固醇(LDL-C)危害人体的三个步骤,第一步：“钻入”血管壁,高血压、糖尿病、吸烟等因素会使血管内膜破损血液中“坏”胆固醇(LDL-C)增多时，通过破损的血管内膜“钻入”血管壁，在血管壁中沉积下来,第二步：沉积成斑块,不稳定斑块象“不定时炸弹”,斑块使血流“变细”或“中断”,第三步：发生疾病或事件,稳定斑块：冠心病、脑缺血、脑梗塞等不稳定斑块：引发各种急性事件如急性心肌梗死、脑栓塞、猝死等,避免事件发生的关键：积极降胆固醇治疗,血胆固醇每降低1%，冠心病危险性减少2%LDL每增加0.26mmol/L，冠心病危险性增加10%HDL每增加0.13mmol/L，冠心病危险性减少10%,为什么要降胆固醇治疗？,降胆固醇治疗可以清除“坏”胆固醇,降胆固醇治疗使血液中“坏”胆固醇减少，减缓斑块的形成和进展,减少稳定斑块诱发的疾病,降胆固醇治疗可以减少稳定斑块诱发的疾病心绞痛心肌梗死脑缺血脑梗塞等,降胆固醇治疗使不稳定斑块变得稳定,降胆固醇治疗可以使“薄皮大馅”的不稳定斑块中的“油汤馅”减少，“饺子皮”变厚，从而使血管内的“不定时炸弹”不再爆炸,减少不稳定斑块诱发的事件,降胆固醇治疗可以减少不稳定斑块诱发的急性事件急性心肌梗死脑栓塞猝死等,从现在开始关注自己的胆固醇状况,看看自己是否需要查血胆固醇,如果您存在下列状况中的一种，就应该查血液的胆固醇水平已有冠心病或中风有吸烟、肥胖、糖尿病、高血压有冠心病、高血脂家族史绝经后女性40岁以上男性,高胆固醇与冠心病防治知识手册中国胆固醇教育计划(CCEP),诊断高胆固醇血症的标准,2006年中华心血管病年会，厦门,得了高胆固醇血症怎么办？,千万不要忽视积极与医生沟通，首先了解自己正常的胆固醇水平是多少按医生指导进行降胆固醇治疗,积极降胆固醇治疗防治心脑疾病,了解治疗目标改善生活方式坚持药物治疗,调节各血脂参数，并达到推荐的治疗目标值,降胆固醇治疗方法的选择,了解自己的目标胆固醇水平,2006中华心血管病年会，厦门,选择理想的降胆固醇药物,常用的降脂药有4类胆酸螯合剂烟酸及其衍生物其中，他汀类是降胆固醇治疗的理想药物,他汀类贝特类,赵水平临床血脂100问第43，44页,选择他汀类药物的理由,证据最充分从1994年至今，他汀类药物积累了丰富的临床研究证据降胆固醇疗效最强具有对血管的保护作用可以预防冠心病、中风的发生可以延长寿命,他汀类药物对冠心病、中风的预防,使用他汀类药物降胆固醇治疗，可减少重要冠心病事件34他汀类药物可使中风降低21,胡大一健康未来从“心”开始第52页AmarencoP,etal.Stroke,2004;35:2902-2909,服用他汀类药物要足够剂量,降胆固醇治疗的关键之一是达标，即达到目标胆固醇水平只有胆固醇达标，才能有效防止冠心病、中风、减少死亡因此，服用他汀类药物要足够剂量，足以使血胆固醇降至目标水平,“达标”使心脑血管事件减少50,一项达标研究的启示在该达标研究中，冠心病患者血脂达到LDL-C100mg/dL的目标，与未达标的病人相比，总死亡率和各种心脑血管事件均降低50左右,GREACE研究,他汀类药物要长期坚持,高胆固醇血症是一种慢性代谢异常，目前只能靠药物控制。如果停药，多数病人的胆固醇水平在12周后又回升到治疗前水平降胆固醇治疗的目的是防止心脑血管疾病，他汀类药物只有长期服用才能达到这一目的,他汀服用时间越长获益越多,在一项研究中，LDL-C水平相等的情况下，他汀服药时间与获益的关系,LawMR,etal.BMJ2003;326:1423,长期服用他汀安全性勿庸置疑,很多研究均证实，他汀长期服用是安全的他汀类药物的研究，从数月至数年不等其中很多研究在35年之间有的研究进行了10年之久,下列人群应格外重视达标和坚持,已有冠心病、中风的病人装了支架或做过搭桥手术的病人高血压病人糖尿病病人,胆固醇,装支架或搭桥术后的降胆固醇治疗,装了支架或做完搭桥手术并非万事大吉，因为这只是对已发生堵塞血管的治疗，而斑块遍布全身血管，随时有再发心梗的可能装支架或搭桥术后，更应长期坚持降胆固醇治疗，使LDL-C至少100mg/dL，从而控制斑块进展,血脂异常防治建议1997,高血压病人的降胆固醇治疗,最新研究表明，对胆固醇水平正常或轻微升高的高血压病人降胆固醇治疗，可降低心肌梗死36，降低中风27因此，高血压病人胆固醇达标后，也要长期坚持降胆固醇治疗,ASCOT研究,糖尿病病人的降胆固醇治疗,“坏”胆固醇(LDL-C)对糖尿病病人的危害更大，这是因为，糖尿病病人的LDL-C颗粒更小，更容易钻入血管壁沉积成斑块最新研究证实，糖尿病病人降胆固醇治疗，可使心血管事件的危险降低37，中风降低48因此，糖尿病病人更要坚持降胆固醇治疗，LDL-C应至少100mg/dL,UKPDS研究，CARDS研究,服药期间定期复查,在开始服用他汀类药物后4-6周，要复查血脂，调整用药胆固醇水平正常后，要坚持服药，定期复查（一般为6个月1年复查一次）,赵水平临床血脂100问第89页,51,服用他汀类药的注意事项,了解患病情况是否合并有肝肾功能不全、甲状腺功能减退症等其他疾病；是否合用其他药物，如贝特类降脂药、烟酸、环孢霉素、抗真菌药、红霉素和克拉霉素、维拉帕米、胺碘酮等药物；是否酗酒，大量饮用柚子汁；服药时间因为人体合成胆固醇在夜间最活跃，而他汀类主要是通过限制胆固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好。副作用的监测在开始他汀类降脂前，需抽血化验肝脏转氨酶和肌酸激酶，病人要注意出现肌肉疼痛、不适、乏力，有没有解棕褐色小便。一旦有这些情况，提示有发生肌病的可能，立即看医生，抽血化验肌酸激酶，与上次的化验值对比，决定处理。复查血脂，调整剂量在服药6周左右，血脂平稳下降。因此，在服药1月后，可复查血脂，了解血脂是否达标。若已达标，可按原剂量继续服用；若尚未达标，则常需调整剂量，或合用其他降脂药物。当然，这应在医生指导下进行，,52,中草药降脂的注意事项,（1）切勿偏信广告宣传和道听途说，自行购药服用。一些保健品类的中草药，不能顶替降脂药服用。（2）服药6至8周后复查血脂，如血脂较用药前无明显下降，或血脂下降不能达到标准，不宜继续服用，（3）冠心病人，特别是已患心肌梗死和心绞痛的患者，作过冠脉球囊扩张术、安装支架与冠脉手术的病人，以及合并糖尿病和高血压等疾病者，最好选用得到公认的降脂药物，如他汀类等积极控制血胆固醇，防治心脑血管疾病。如果甘油三酯明显升高，选用贝特类等降低甘油三酯，以预防急性胰腺炎发生。（4）中草药作为血脂高病人的辅助用药，不能取代现代的降脂药。,53,不同的人降脂的目标值不同,对于已患有冠心病的病人，只要其血胆固醇大于5.2毫摩尔/升,就应给予服用他汀类药物，并主张将这类病人的血胆固醇降至4.8毫摩尔/升以下。对于年青人，如果没有冠心病的危险因素诸如高血压、吸烟等时，血胆固醇轻微升高并不需要药物治疗，只有当饮食控制无效且血胆固醇特别高如超过7.5毫摩尔/升时，才考虑服用降脂药物。对不同的人采取不同的降脂目标值决定于多方面的影响因素。首先，对冠心病者进行积极地降脂治疗，能有效地防止冠心病的加剧，避免心肌梗死发作，并可在很大程度上减少这类病人的医疗费用支出。对年青人服用降脂药物，因需治疗的时间很长，医疗费用会很大。所以，对于年青人多主张采取节制饮食、多运动和戒烟等非药物方式进行治疗，,54,停用降脂药后血脂的反弹,不论哪一种降脂药物，都是在服用后1月左右产生最大的降脂疗效。如果停用降脂药，血脂又会逐渐回升至治疗前的水平。现有的降脂药物都只是在某一环节纠正血脂代谢的异常，如影响脂质的吸收或抑制体内胆固醇的合成或者促进体内脂质的分解代谢等一旦停药，药物的治疗作用消失，血脂也就会再次升高，这便是所谓的停药后血脂反弹。,55,合理地服用降脂药物,下列几点应特别注意：（1)服用降脂药物的同时，绝不能忽略饮食和参加体力活动；（2)应从常规降脂药物剂量开始，根据血脂的变化，增加或减少降脂药物的剂量。（3)选择服用降脂药物的时间，如他汀类药物多提倡在晚上服用（可使降脂的疗效更好些）。（4)注意观察药物的不良反应，一旦怀疑发生了与降脂药物相关的不良反应，就应及时到医院咨询医生。（5)为了达到最佳的临床疗效，降脂药物应长期坚持服用。,56,服降脂药物的注意事项,服用降脂药物时，应该特别注意以下3方面的问题：（1）降脂的疗效，即药物的使用是否达到了降脂的目的。（2）药物所引起的不良反应，尤其是严重的药物副作用。（3）降脂药物之间以及与其他药物联合应用的问题。在服用降脂药物后的6-8周内，应复查血胆固醇、甘油三酯以及高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）的水平，以了解降脂药物的疗效。调整降脂药物的种类和剂量。治疗后血脂降至目标值，说明降脂有效，但这并不是停药的指标，应该继续按原剂量服用此药，以巩固疗效，一般不要减少药物的剂量。服用降脂药物会发生不良反应，。降脂药物（主要是指他汀类和贝特类）的严重副作用是引起肌病，患者一旦出现原因不明的肌痛和肌无力的症状后应及时抽血检测肌酸激酶（CK）。,57,糖尿病患者为什么要积极降脂治疗？,糖尿病患者中，心脏病的发生率和死亡率明显增高，有人统计至少是普通人群的三倍以上。糖尿病患者的心血管病高危险性，与合并存在的血脂异常有关。同时，也有许多研究证实，对糖尿病患者除了控制血糖外，积极进行降脂治疗可显著降低发生心脏病和脑中风的危险。,58,糖尿病患者怎样合理选用降脂药物？,糖尿病患者应首先选择针对降低胆固醇药物。当前提倡对糖尿病患者首先选用他汀类药物。大量的研究也支持，对糖尿病患者给予他汀类药物治疗，可显著降低其发生心脏病和脑中风的危险性。如果糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）已降至2.6毫摩尔/升以下，仍然有甘油三酯升高和HDLC低下，则可考虑选用其他的降脂药物，如贝特类或烟酸类降脂药物。,59,糖尿病的降脂治疗需要达到目标吗？,所谓降脂治疗达标，是指将血脂指标降低到某一具体值，即治疗的目标值，-对于冠心病患者，应将其血低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）降至2.6毫摩尔/升以下。-对于糖尿病患者，美国等国家也有同样建议，即将LDLC降至2.6毫摩尔/升以下。所以，糖尿病患者的降脂治疗也需要达到目标值。只有这样，才能获得较好的临床效益。,60,脂肪肝要服降脂药吗？,脂肪肝病人常同时有血脂升高，由于脂肪肝是由多种因素引起的，降脂药仅是脂肪肝治疗的措施之一，对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，进行药物降脂治疗，血脂水平肯定可以降低。脂肪肝的病人，肝转氨酶偏高，降脂药物对病人的肝脏可能有损害，服用降脂药物应加倍小心。但是，也有人观察到，脂肪肝的病人虽有轻微的转氨酶升高，而在服降脂药物后，转氨酶反而可恢复正常。总之，脂肪肝患者，可以服用降脂药物，但降脂药物对脂肪肝的确切疗效尚需作更多的临床研究加以证实。,61,肝功能不好也可用降脂药？,肝病患者服用药不当，势必伤害肝脏。降脂药物同样也经过肝脏代谢，他汀类药物是目前应用最广泛的降脂药物，主要的副作用就是造成肝转氨酶升高。如果仅仅是转氨酶轻度的升高，不是胆汁淤积性肝病和活动性肝病所致，只要转氨酶不超过正常值上限的3倍，又有服用降脂药物的必要，可以服用降脂药物。,62,高血脂症的“洗血“疗法,-所谓“洗血”疗法，是一种血浆净化的方法，是通过化学或免疫的方法，在短时间内将血液中的脂质去掉，主要是清除血浆中的一部分低密度脂蛋白。“洗血”疗法的原理与血液透析方法相似，每次“洗血”后的疗效只能维持数天。要保持血脂正常，必需每星期“洗血”1至2次。-“洗血”疗法有其严格的适应证。绝大多数血脂不正常的患者，都可通过调整饮食结构、改善生活方式和服用降脂药物治疗得到良好的控制。对于降脂药物难以奏效的顽固性高脂血症，如先天性的纯合子家族性高胆固醇血症患者，可考虑采用“洗血“治疗。此外，对于已有心肌梗死的患者，如果同时有血胆固醇特别高，且服用降脂药后，血脂降低不理想，也可考虑采用”洗血“疗法。-“洗血”降低血脂的作用是暂时的，每次“洗血“的费用昂贵，所以这种治疗方法的应用受到很大的限制。,服药同时积极改善生活方式,合理膳食适量运动控制体重戒烟限酒,改善生活方式,世界卫生组织“维多利亚宣言”合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡,合理膳食,油脂类50克,奶类及奶制品250克豆类及豆制品50克,畜禽肉类50-100克鱼虾类50克蛋类3-4个/周,蔬菜类400-500克水果类100-200克,谷类300-500克,糖10克,合理膳食,身体内的胆固醇来自何处？30%来自食物；70%是身体合成饮食疗法是基础，是必须的，血脂异常患者须坚持进行饮食疗法饮食疗法不能解决所有的问题，只有药物干预才能抑制内源性胆固醇的生成，达到有效的调节血脂的目的,减少胆固醇的摄入,含胆固醇高的食物有猪脑、蛋黄、猪肝、松花蛋、鳗、蟹黄、猪腰子、禽类肉皮、对虾、鱼子、奶油、肥肉等，对于冠心病、血脂高、身体肥胖的人食用后容易使冠状动脉粥样硬化，因此应尽量少吃。,每100克食物中胆固醇的含量,猪脑3100mg猪肝/腰368mg猪肉（肥）113mg（瘦）75mg鸡蛋黄250mg鲢