临床肿瘤的多学科综合治疗上.ppt

肿瘤的综合治疗,复旦大学附属肿瘤医院,肿瘤多学科综合治疗的发展历程,起源于多学科（内、外、妇、儿）独立的学科（病理及诊治的共性）多学科分化（肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗、流行病、分子病理、肿瘤影像、核医学、姑息治疗、肿瘤止痛）多学科合作、个体化治疗（以病种为基础）,肿瘤治疗的方法,手术绝大多数实体肿瘤化疗淋巴造血系统肿瘤放疗头面部和生殖系统肿瘤内分泌治疗激素依赖性肿瘤生物免疫治疗(靶向治疗)中药治疗其它（支持治疗、心理治疗、整形等）,局部治疗手术放疗,常用治疗方法的分类(范围）,全身治疗化疗中医中药生物治疗,全身/姑息治疗为主,传统肿瘤治疗模式,根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围和发展趋势，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用各种有效的治疗手段，以最适当的费用取得最佳疗效，同时最大限度保持病人的生存质量,综合治疗的定义,综合治疗涉及的领域和人员,上海肿瘤医院12个多学科综合治疗小组胸部肿瘤,乳腺癌,大肠癌,甲状腺癌,淋巴瘤,头颈部肿瘤,鼻咽癌,妇科肿瘤,胃癌,前列腺癌,软组织肿瘤,肝胆胰恶性肿瘤,8,8,周一下午：多学科新进展讲座周三早晨：外科病理分期及并发症讨论会周三早晨：多学科疑难病例讨论每年一次：院级临床病例讨论会院级多学科教学查房年中和年终总结会议,日常运作模式,9,多学科综合治疗小组病例讨论,手术,+放,疗,放疗+化疗,基,因,治,中药,加,热,综合治疗的原则,疗,分期治疗局部与全身并重个体化治疗生存与生活质量并重成本与效益并重中西医并重,肿瘤多学科综合治疗的基本原则,分期治疗原则,分期目的：,统一划分肿瘤侵犯的范围、程度帮助制订治疗计划估计预后和评价疗效信息交换和比较进行后续研究,分期标准：AJCC/UICCTNM标准,分期治疗原则,不同分期，治疗策略完全不同,非小细胞肺癌治疗原则I手术II手术IIIA新辅助化疗手术/放疗IIIB放+化疗IV化疗/化+放疗,Halsted乳腺癌根治术,Halsted乳腺癌根治术,210例随访结果：60例局限于乳房，5年生存率75110例腋淋巴结(+)者，5年生存率3140例腋及锁骨上淋巴结(+)者，5年生存率10,局部与全身并重原则,(乳腺)原位癌微小癌I期II期III期IV期/炎性癌100%100%局部病变转移性疾病淋巴结转移率,个体化治疗原则,术后生存率,根据病人的治疗耐受性、个人愿望以及肿瘤的异质性、分期，来具体决定治疗方案。仍处探索阶段,基于分子分型的乳腺癌个体化治疗,通过基因芯片技术对乳腺癌进行分子分型21基因76基因不同基因型乳腺癌预后不同,从而实现治疗方案的个体化,分子医学和个体化治疗时代,分子医学时代,循证医学时代,较小的临床分组,PROGRESS,1975,1980,2000,生存与生活质量并重原则,减少治疗相关的损伤，-乳腺癌的保乳治疗-乳房再造重视姑息和支持治疗-三阶段止痛法,生物,心理,社会,化疗的副反应,21,乳腺,卵巢,雌激素,双侧卵巢切除治疗乳腺癌的机理,绝经前女性患者,乳腺,卵巢,X,雌激素,绝经前女性患者,双侧卵巢切除治疗乳腺癌的机理,乳腺,卵巢,X,绝经前女性患者,双侧卵巢切除治疗乳腺癌的机理,雌激素,作用机制：抑制下丘脑对卵巢的调控，卵巢停止工作疗效与双侧卵巢切除相同优点：可逆的卵巢抑制功能无需手术适应人群：绝经前、性激素受体阳性的患者,药物性卵巢切除,乳腺,卵巢,绝经前女性患者,诺雷得治疗乳腺癌的机理,雌激素,X,下丘脑-垂体,成本与效益并重原则,合理使用有限的卫生资源成本最低(CostMinimization)成本-效果(CostEffectiveness)成本-效用(CostUtility)成本-效益(CostBenefit),乳腺癌扩大根治术,UrbanJ1951随机临床试验表明，该术式并不提高DFS和OSHalsted的理念受到质疑,VeronesiU.Cancer,1981,47:170.,综合治疗各种治疗方式,中西医并重原则,中医药在肿瘤治疗和康复中的作用缓解西医治疗的毒副作用促进康复辨证论治,多学科综合治疗模式,可手术术后全身治疗和或放疗(辅助治疗)乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌、软组织肿瘤术前全身治疗和或放疗(新辅助治疗)骨肉瘤、头颈部癌（-期）、乳腺癌（II-III期）、肺癌（A期）不可手术全身治疗和或放疗后手术晚期卵巢肿瘤、睾丸肿瘤、小细胞肺癌、头颈部癌、乳腺癌全身治疗和放疗鼻咽癌,淋巴瘤，晚期实体肿瘤,放、化疗综合治疗,术后辅助全身治疗,包括辅助化疗，内分泌治疗和生物治疗机制：杀灭区域和远处微转移灶，从而降低区域和远处转移，并提高生存率缺点：病人的依从性差,术后辅助化疗,术后化疗（辅助化疗）根治术后的辅助化疗最多见进一步抑制亚临床转移灶和局部可能的残留癌，是提高疗效的关键术后残留灶倍增时间较快，化疗较敏感宜术后早期应用，疗程不一太长对可能有效的肿瘤：Wilms瘤，睾丸肿瘤、卵巢肿瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、乳腺癌等,术后放射治疗,目的：杀灭术后亚临床灶和残留的肿瘤细胞优点：部位明确术后肿瘤的负荷减轻肿瘤细胞的氧合较好,放疗+手术综合治疗,术后放疗的指征,1）手术切缘有癌细胞残留2）手术切缘距离肿瘤太近3）有淋巴结转移而手术不能清除干净，行淋巴引流区照射4）对肿瘤行姑息性切除，局部有残留,放疗+手术综合治疗,术后放疗的应用,放疗时机：伤口愈合后开始剂量：接近根治剂量指征：常规术后放疗-脑肿瘤、精原细胞瘤选择性术后放疗-乳癌、肺癌、直肠癌等,放疗+手术综合治疗,多学科综合治疗模式经典案例(1),早期乳腺癌保留乳房治疗手术:肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫辅助化疗和内分泌治疗:根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定放射治疗：同侧乳房+/-淋巴引流区外照射45-50Gy/25F,瘤床加量10-16Gy,多学科综合治疗模式经典案例(1),乳房保留手术加术后放疗和辅助全身治疗10-15年的同侧乳房复发率平均为10%，年局部复发几率为1%。同期改良根治术复发率为2.3%长期无病生存率和总生存率相仿,术前新辅助全身治疗,NeoadjuvanttherapyPrimarychemotherapyInductivechemotherapy机理：降低肿瘤细胞的活力，减少术中播散，提高疗效使原发灶缩小，提高切除率体内试验：肿瘤对化疗的敏感,新辅助化疗理论基础（一）,Fisher：增殖原发切除710天肿瘤加速增殖CTX微转移灶G0,新辅助化疗理论基础（二）,Goldie-Coldman:突变耐药新辅助化疗,耐药,放、化疗综合治疗,常应用于局部进展期(LocallyAdvancedStage)头颈部肿瘤、乳癌、肺癌等获得手术机会，提高局部控制保留器官可能增加生存率病人依从性好,新辅助化疗的应用,术前放射的优点,杀灭亚临床病灶，缩小手术范围使原发肿瘤缩小,减少粘连,降低手术难度，提高切除率，包括无法切除能够切除减轻病人的症状，增加病人战胜疾病的信心降低肿瘤细胞的活力，从而减少肿瘤种植及医源性播散,放疗+手术综合治疗,术前放射的缺点,如放疗与手术间隔过长，术后病理诊断的准确性(如细胞分化程度)可能受影响肿瘤最初的侵犯范围在放疗后较难确定可能影响分期的准确性部分病人伤口的愈合延迟增加了一定的费用,放疗+手术综合治疗,术前放射的应用,剂量一般是根治剂量的2/3，间隔4周手术有时(如直肠癌)给予1-2次大剂量分割照射，1-2周内手术食管癌、肺癌、宫颈癌、直肠癌及晚期头颈部肿瘤都可行术前放射,放疗+手术综合治疗,提高肿瘤局部控制率降低远处转移率提高生存率保留器官的功能降低放疗剂量，减轻放疗毒性,放、化疗综合治疗的目的,放、化疗综合治疗,放、化疗综合治疗,同期放化疗,主要优点是：由于化疗药物对放射的增敏或超相加作用，抑制了损伤修复，以及细胞周期的再分布主要缺点是：急性反应明显高于其它放、化疗综合治疗方式,同期放化疗的应用,进展期头颈部肿瘤肺癌IB-IIB子宫颈癌喉癌直肠肛管癌,放、化疗综合治疗,直肠癌同步化放疗后，保肛手术腹会阴联合根治术（miles)的疗效年生存率为年局控率为手术将显著降低患者生活质量,多学科综合治疗模式经典案例(2),Nigro首次报道了采用低剂量(30Gy)合并应用5-FuMMC治疗肛管癌的疗效。Meta分析了个不同研究的结果（IntJRadiatOncolBiolPhys1991211115)1)化放疗综合治疗有一定的疗效2)经腹会阴联合切除术手术的使用率由100%下降到203)MMC有显著提高局控率的作用,多学科综合治疗模式经典案例(2),术中放射治疗,为避开小肠等放射耐受性差的组织或脏器，利用术中直视的机会，推开这些组织，用电子线对残存肿瘤、瘤床进行单次大剂量照射胃癌、胰腺癌等应用较多,术中放疗专用加速器,放疗+手术综合治疗,26岁，未婚女性，