肝功能实验室检查ppt课件

.,肝胆疾病的临床化学诊断三峡大学第一临床医学院检验科罗春华,.,肝脏病常用的实验室检查,蛋白质代谢功能检查脂类代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查血清酶及同工酶检查,.,肝脏的生理功能,肝重约1.2-1.5kg(成人)，约占体重的2.0-2.5。已知其功能达1500多种，它几乎参与体内一切物质的代谢。不仅在糖类、脂类、蛋白质、维生素和激素等物质代谢中有重要作用；还具有分泌、排泄和生物转化等重要功能；同时还具有调节机体血容量、维持体液平衡、免疫吞噬等作用。,.,临床化学与肝胆疾病,正常情况下，肝脏的各种代谢反应相互配合有条不紊地进行，当受到体内外各种致病因子侵犯时，其结构和功能将受到不同程度的损害，而引起相应的代谢紊乱。因此通过临床实验室某些生物化学指标检测，可用于直接或间接评估肝脏的代谢功能，这对肝胆疾病的诊断、鉴别诊断、预后判断、病程监测及疗效观察等都具有重要的作用。,.,肝脏的重要而复杂的代谢功能与肝脏的解剖结构特点密切相关。一，肝脏的解剖结构特点肝脏有丰富的血管网，接受门静脉和肝动脉的双重血液供应；在形态结构和化学组成上也有着与其特殊功能相适应的特点：细胞表面有大量的微绒毛，增大了与血窦的接触面；细胞膜具有较高的通透性，为肝细胞内外的物质交换提供了重要的通道；,肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能,.,肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能,细胞内线粒体丰富，为肝细胞代谢提供能量保证；细胞有丰富的粗面内质网、滑面内质网和高尔基复合体等，为各种蛋白质和酶的合成、药物和毒物等的生物转化以及物质的分泌排泄提供了场所；肝细胞含有繁多的酶系，且有些酶是唯肝独有或其他组织含量极少的，如鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OCT)等，为肝细胞进行众多物质代谢与加工提供了有利条件。可见肝细胞的上述特点赋予它在全身物质代谢及生物转化中显示了特别重要的作用，故有“物质代谢中枢”之称。,.,接受来自消化道吸收的各种物质，如氨基酸、糖、脂肪酸、胆固醇、脂类、维生素和矿物质等，并进行加工和储存。合成除了-球蛋白以外的几乎所有的血浆蛋白质，如清蛋白、a和B球蛋白、凝血因子和转运蛋白质等。合成并分泌胆汁酸，调节胆固醇代谢并促进脂肪的吸收。加工处理体内产生(如氨、胆红素等)和外界进入(如药物、毒物、致癌物等)的非营养物质，保护机体免遭侵害。肝脏也是多种激素(如甲状腺素、甾族化合物激素等)在发挥调节作用后降解的主要部位，借此可调节血浆激素水平，这一此过程称激素的灭活。,二、肝脏生物化学代谢,.,肝细胞的代谢功能极为复杂。在肝脏结构和功能受损时，众多物质的生物化学反应将会不同程度地受到影响，进而产生相应的病理生理和病理化学改变。现主要介绍蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化。,三、肝细胞损伤时的代谢改变,.,肝脏在蛋白质代谢中的作用主要表现为：能合成和分泌血浆蛋白质。除了球蛋白外，几乎所有的血浆蛋白质均来自肝脏。转化和分解氨基酸。除支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)外，其余氨基酸尤其是苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸主要在肝内代谢，调整血液中的氨基酸比例。合成尿素以解氨毒。肝脏功能受损时血浆蛋白质浓度将发生改变，其变化取决于肝损害的类型、严重程度和持续的时间。,蛋白质代谢变化,.,蛋白质代谢变化,由于肝脏的储备能力及蛋白质的半衰期相对较长，故在急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大；而在慢性肝病时血浆清蛋白降低，-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白(AG)的比值降低，甚至倒置。-球蛋白增多可能部分因抗原刺激肝外网状内皮系统并诱发免疫反应(如增加抗体产生)所致。晚期肝病患者，尿素合成能力低下，血浆尿素水平呈低值；血氨增高，成为肝性脑病(肝昏迷)的诱因；血中氨基酸平衡紊乱，表现为支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值下降。,.,.,一.蛋白代谢的检查,1.血清总蛋白(totalprotein),白蛋白(albumin),球蛋白(globulin)测定TP=A+GTP:60-80g/LA:35-55g/LG:20-30g/LA/G:1.5-2.5:1,.,高蛋白血症:TP80g/L,TP,GG35g/L:多发性骨髓瘤,淋巴瘤,慢性炎症低蛋白血症:TP60g/L.TP,A,A17.1-34.2umol/L之间判断黄疸程度:轻度黄疸:STB34.2-171umol/L(溶血性或肝细胞性)中度黄疸:STB171-342umol/L(肝细胞性或梗阻性)重度黄疸:STB342umol/L(完全梗阻性),.,1黄疸的定义与分类凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。当血清中胆红素浓度超过34.2umolL(2.OmglOOml)时，可出现巩膜、粘膜及皮肤的黄染，称为黄疸；若血清中胆红素浓度超过正常值，但不超过34.2umolL时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸。正常人血清胆红素总量不超过17.1umolL，其中45是未结合胆红素，其余是结合胆红素。,(二)胆红素代谢紊乱与黄疸,.,黄疸的类型,黄疸按病因可分为溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸；按病变部位可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸；按血中升高的胆红素的类型分为高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸两种。,.,1胆红素形成过多胆红素在体内形成过多，超过肝细胞的摄取、转化和结合能力，大量未结合胆红素在血中积聚而发生高未结合胆红素血症。2肝细胞处理胆红素的能力下降肝细胞对血中未结合胆红素的摄取、转化和排泄发生障碍。根据障碍的性质，可使血中未结合胆红素、结合胆红素均升高。3胆红素在肝外的排泄障碍各种原因引起的胆汁排泄受阻，使胆小管和毛细胆管内的压力增大，肝内转化生成的结合胆红素逆流人血，造成结合胆红素升高。有关黄疽(高胆红素血症)的类型及形成机制见表9-5。,(三)黄疸的成因与发生机制,.,表9-5高胆红素血症的类型及机制高未结合胆红素血症1胆红素形成过多溶血性因素先天性：红细胞膜、酶或血红蛋白的遗传性缺陷等后天性：血型不合输血、脾亢、疟疾及各种理化因素等非溶血性因素恶性贫血、珠蛋白生成障碍等引起的无效造血2胆红素转运障碍右心充血性心力衰竭，门体分流等3肝细胞摄取障碍药物竞争性抑制，脓毒症，Gilbert员综合征等4肝细胞储存障碍载体蛋白被竞争性抑制，发热等5肝细胞结合障碍新生儿生理性黄疸，药物，Cd8ler-Najjar综合征等高结合胆红素血症1分泌受阻肝细胞病变：肝炎、胆汁淤积(肝内)等Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征等药物(雌二醇)2排泄障碍肝外梗阻：结石、癌肿、寄生虫、狭窄或闭锁等肝内梗阻：药物、原发性胆汁性肝硬化、肿瘤、肉芽肿等,.,新生儿生理性黄疸胆红素浓度一般不超过86umol/l：1新生儿体内红细胞溶解致胆红素产生过多；2肝细胞内胆红素UDP-葡萄糖醛酸基转移酶活性不高；3新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白，胆红素的摄取能力较成人差；4母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用；5无效红细胞生成等。,新生儿生理性黄疸的形成机制,.,.,溶血性黄疸,血TB，UCB为主尿Bili(-)、尿胆原粪中粪胆原巩膜轻度黄染,特征,.,皮肤无瘙痒可有脾大贫血、网红骨髓红系增生旺盛,溶血性黄疸,特征,.,溶血性黄疸,先天性溶血性贫血RBC膜缺陷珠蛋白异常RBC酶缺陷,病因,.,溶血性黄疸,获得性溶血性贫血自身免疫性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿异型输血、恶性疟疾等,病因,.,肝细胞性黄疸,血TB，UCB为主，CB亦升高尿Bili(+)、尿胆原粪中粪胆原正常或略低皮肤、巩膜黄染,特征,.,肝细胞性黄疸,可有瘙痒血清转氨酶可肝炎病毒标记物常(+)肝活检示肝损伤,特征,.,肝细胞性黄疸,病毒性肝炎中毒性肝损伤肝硬化原发性妊娠急性脂肪肝,病因,.,阻塞性性黄疸,血TB，CB为主尿Bili(+),尿胆原或缺如粪中粪胆原或缺如，粪呈浅灰或陶土色,特征,.,阻塞性性黄疸,皮肤、巩膜黄染瘙痒显著血TCh、ALP、r-GTLP-X阳性,特征,.,阻塞性性黄疸,肝内胆汁郁积,胆汁郁积性肝炎某些药物胆汁郁积妊娠期特发性黄疸原发性胆汁性肝硬化,病因,.,阻塞性性黄疸,肝内胆管阻塞,原发性硬化性胆管炎肝内胆管结石华支睾吸虫病肝癌：肝门或肝门附近,病因,.,阻塞性性黄疸,肝外胆管阻塞,胆管内因素：如结石胆管壁因素：如胆管炎、癌胆管外因素：如胰腺癌炎症、结石、肿瘤占80%以上,病因,.,比较血、尿、粪中胆红素及其代谢产物异常改变，可对溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸三种类型加以鉴别诊断。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断血液尿液类型粪便颜色未结合胆红素结合胆红素胆红素胆素原正常有无或极微阴性阳性棕黄色溶血性黄疽高度增加微增阴性显著增加加深肝细胞性黄疸增加增加阳性不定变浅梗阻性黄疽不变或微增高度增加强阳性减少或消失变浅或陶土色,黄疸的实验室鉴别,.,表9-7肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的鉴别项目肝细胞性黄疸梗阻性黄疽血清蛋白电泳图谱Alb减少，一球蛋白球蛋白明显脂蛋白一x多为阴性明显血清酶学ALT肝炎急性期正常或增高ALP正常或轻度增高明显升高LAP可增高明显升高-GT可增高明显升高其他方面凝血酶原时间延长，VitK不能纠正延长，VitK可以纠正胆固醇降低，尤其CHE明显降低增高,黄疸的实验室鉴别,.,(一)胆汁酸的类型胆汁酸(beleacids)是胆汁中存在的一类24碳胆烷酸的羟基衍生物，属内源性有机阴离子。人类胆汁中存在的胆汁酸主要有：胆酸(cholicacid，CA)、鹅脱氧胆酸(chenodeoxycholicacid，CDCA)、脱氧胆酸(deoxycholicacid，DCA)和少量石胆酸(1ithocholicacid，LCA)等。,二、胆汁酸代谢,.,胆汁酸的类型,按其来源分为初级胆汁酸和次级胆汁酸。在肝细胞内以胆固醇为原料合成的胆汁酸称为初级胆汁酸(primarybileacids)，包括CA和CDCA；初级胆汁酸在肠管中经肠菌酶作用形成次级胆汁酸(secondarybileacids)，包括DCA、LCA和UDCA等；,.,胆汁酸的类型,按其结合与否分为游离型胆汁酸和结合型胆汁酸。结合型是指上述胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合而成的结合胆汁酸。人胆汁中的胆汁酸以结合型为主，其中甘氨酸结合物多于牛磺酸结合物，大约为(3-4)：1。胆汁中几乎不含有游离胆汁酸。,.,胆汁酸类型,.,在肝细胞内，胆固醇经7a-羟化酶的催化生成7a-羟胆固醇，然后再继续经氧化、异构、还原和侧链修饰等，生成初级游离胆汁酸(CA和CDCA)，两者均可与甘氨酸或牛磺酸结合生成相应的初级结合型胆汁酸。然后随胆汁排人肠道，在协助脂类物质消化吸收的同时，在回肠和结肠上段受细菌的作用，先被水解生成游离胆汁酸，再经7a-脱羟酶作用，CA和CDCA分别转变为DCA和LCA，形成次级游离胆汁酸。,(二)胆汁酸代谢,.,胆汁酸代谢,在肠道中约有95胆汁酸被重吸收。吸收方式有主动重吸收和非离子扩散(被动重吸收)两种。重吸收的胆汁酸经门静脉入肝，在肝细胞内，游离胆汁酸被重新合成为次级结合型胆汁酸，与新合成的初级结合型胆汁酸一同再随胆汁排入小肠，这样便构成了胆汁酸的肠肝循环。其生理意义在于使有限量的胆汁酸被反复利用，最大限度地发挥其促进脂类物质消化吸收的生理作用。,.,.,胆汁酸的合成、分泌、重吸收及加工转化等均与肝、胆、肠等密切相关，因此，肝、胆或肠疾病必然影响胆汁酸代谢；而胆汁酸代谢的异常又必然影响到上述脏器的功能以及胆固醇代谢的平衡。因此，血清胆汁酸测定可作为一项灵敏的肝清除功能实验。,(三)胆汁酸代谢异常,.,(三)胆汁酸代谢异常,1胆汁酸合成缺陷先天性的特发性新生儿肝炎因缺乏4-3-氧类固醇-5B还原酶和或3B-羟脱氢酶异构酶而引起胆汁酸合成受限。临床上胆汁酸合成障碍以肝脏病变引起较为常见,.,(三)胆汁酸代谢异常,2肝胆疾病的代谢异常在各种肝内、外胆道梗阻致胆汁淤积时，由于胆汁反流和门脉分流，病人可表现有血清总胆汁酸浓度升高，其值高于餐后的血清水平，CACDCA比值增高。在肝实质细胞病变(如肝炎、肝硬化)时，因肝细胞功能障碍及肝细胞数量减少，致使CA的合成显著减少，CACDCA比值下降，甚至倒置。,.,3肠道疾病时的胆汁酸代谢血清胆汁酸水平可以反映回肠的功能状态。小肠疾病时，如回肠切除、炎症或分流(如造瘘)等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。,(三)胆汁酸代谢异常,.,(三)胆汁酸代谢异常,4胆汁酸代谢与高脂蛋白血症各型高脂蛋白血症，其血浆胆固醇浓度均有不同程度的升高，而胆汁酸的形成是胆固醇代谢的主要通路，因此，胆汁酸代谢与体内胆固醇的平衡密切相关。,.,(三)胆汁酸代谢异常,归纳起来，主要表现为：胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的生物合成又依赖其自身的负反馈调控；肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄；胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。,.,1总胆汁酸测定肝胆疾病患者，由于肝损伤的存在，经门静脉回肝的胆汁酸因肝细胞功能低下或侧支循环的形成，肝不能充分摄取胆汁酸，导致血中总胆汁酸(totalbileacids，TBA)浓度增加，餐后2小时血胆汁酸检测可能较空腹状态检测对肝功能评估更为灵敏。在急、慢性肝炎、门脉性肝硬化、胆汁淤积、原发性肝癌、药物性黄疸及酒精性肝硬化时，血清胆汁酸水平无区别地升高，有些病例可增高至正常血清浓度的100倍以上。,四)血清胆汁酸测定的临床意义,.,四)血清胆汁酸测定的临床意义,(血清胆汁酸浓度很低，可采用气相层析、高效液相层析、放射免疫分析、酶联免疫分析及酶学分析等方法检测血清总胆汁酸浓度。参考值为010umolL。,.,四)血清胆汁酸测定的临床意义,评价：对已确诊的肝病患者，血清胆汁酸的测定与其他常规肝功能试验相比并无优越性，但在肝病早期、无黄疸的潜在性肝病进展期以及肝实质细胞微小坏死等情况下，常规肝功能试验尚未检出任何异常时，血清胆汁酸的测定确实具有诊断价值。此外，TBA测定可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积：TBA正常而胆红素升高可视为高胆红素血症；反之则视为胆汁淤积；二者均升高则考虑为胆汁淤积性黄疽。,.,2胆汁酸比值测定病人血清胆汁酸浓度增高的特征取决于所患肝胆疾病的性质。在胆道梗阻时，病人血清中CA和CDCA浓度增加，但以CA为主，CACDCA1，相反，肝实质细胞病变时，以CDCA为主，CDCDCAALT居多。,天门冬氨酸氨基转移酶(AST),.,ASTALT：AST与ALT的比值对肝病诊断有一定意义。同时测定AST、ALT可帮助鉴别诊断和了解病情变化。急性病毒性肝炎ASTALT肝心肾红细胞高于血清LD活性的500倍以上。心肌LD：以含H亚基为主H/M=20/1主要催化乳酸丙酮酸，充分利用乳酸作为能源。骨骼肌LD：含M亚基较多M/H=10/1主要催化丙酮酸乳酸，保证在缺氧条件下充分利用糖酵解供能。,.,（三）临床应用,1LD总活性多数组织器官损伤均可引起升高，因而对疾病诊断的特异性较差。（1）辅助诊断急性心肌梗塞（AMI）、肺梗塞（2）广泛性癌症化疗的疗效判断，如有效，则血清LD总活性,.,2LD同工酶,诊断AMIAMI时血清LD1、LD2，且LD1/LD21LD1升高早于LD总活性升高。LD1在发作后35h达峰值，持续3周左右，可弥补CK（3d），AST（1周内）升高时间短暂的不足。LD1/总LD比值，也是诊断的较好指标。,.,.,五、碱性磷酸酶（ALP）ALP：Alkalinephosphatase,（一）催化的反应是在碱性条件下作用于酯键，催化磷酸单酯水解的一组酶，其特异性较低R-PO4+H2OR-OH+H3PO4分布广泛，活性较强的组织器官有肝、肾、胎盘、脾、小肠、骨骼等。,.,同工酶：肠型ALP胎盘型ALP骨型ALP非特异组织型ALP,.,（二）临床应用,1肝、胆、胰疾病阻塞性黄疸：血清ALP活性升高早、幅度大胆道完全阻塞不完全阻塞肝外阻塞肝内阻塞肝细胞性黄疸：ALP大多升高，但幅度低于前者肝癌、肝脓疡等：胰腺癌：,.,2骨骼疾病,变形性骨炎：ALP成骨肉瘤、继发性骨肿瘤：佝偻病、骨软化病：随病情加重呈进行性上升，且血钙和血磷,.,血清碱性磷酸酶（Serumalkalinephosphatase；ALP）,ALP主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，当胆汁排出不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发产生大量ALP。此外，骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP，因此这些组织的生理性和病理性改变也能引起ALP升高。【正常参考值】速率法40160U/L,.,ALP检测临床意义,【异常结果分析】阻塞性黄疸，伴黄疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝坏死等。原发性和继发性肝癌。骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等。,.,生理性增高：妊娠3个月时胎盘产生ALP，9个月时达高峰，分娩后1个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，ALP活性升高。,.,.,ALP同工酶检测的临床意义,1、ALP1(来源于肝)阳性：见于肝外阻塞性黄疸、转移性肝癌、肝脓肿、肝充血和胆总管结石等。2、ALP2增高：见于肝内胆汁淤滞、急性肝炎、原发性肝癌等。3、ALP3增高：(1)骨骼疾病，如骨肿瘤和肿瘤骨转移、Paget氏病、佝偻病和骨软化症。(2)其他疾病，如肾性营养不良、甲亢等。4、ALP4(来源于胎盘)阳性：妊娠期。5、ALP5(来源于肠)阳性：正常人食用脂肪后以及肝硬化、酒精中毒。6、ALP6阳性：溃疡性结肠炎。,.,【概述】-GT广泛分布肝脏胆管系统、在肝的活性第3（肾、胰），有多种同工酶,催化的反应:谷胱甘肽+AA-GT谷氨酰AA+半胱氨酰甘氨酸【参考值】1150U/L（M）730U/L（F）【临床意义】肝癌时-GT，阳性率95%阻塞性黄疸时，-GT与黄疸相关。酒精性肝损害，-GT较ALT、AST敏感。,-谷氨酰转移酶(GT),.,血清单胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）,血清单胺氧化酶的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。,.,MAO检测的临床意义,【异常结果分析】肝硬化时80以上的患者有MAO升高是诊断肝硬化的重要指标。肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。,.,血清胆碱酯酶（Serumcholinesterase；ChE）,采静脉血2ml，分离血清进行测定，避免溶血。人类胆碱酯酶有两种。一种是真性胆碱酯酶，它主要存在于红细胞及脑灰质交感神经节运动终板中。另一种是假性胆碱酯酶或拟胆碱酯酶，主要由肝脏合成，并存在于血清中，肝病时此酶活性降低。,.,CHE检测的临床意义,【异常结果分析】重症肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化失代偿期。胆碱酯酶活性降低。有机磷杀虫剂中毒，胆碱酯酶明显抑制。孕妇和口服避孕药的妇女，血清胆碱酯酶活性稍低。,.,肝脏疾病急性肝脏疾病病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒（如乙醇、一些植物及真菌毒素、药物如戊酸钠及氟烷制剂）后果：大多数病例可自行消退。发展成急性肝衰。演变成慢性肝损伤。,.,检测指标常用来反映肝细胞损伤及判断损伤程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酶（ADA）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）、鸟嘌