中毒执业医师考试.ppt

,二、急性一氧化碳中毒（一）病因和发病机制碳(二）临床表现急性C0中毒病情与血液COHb浓度以及患者中毒前健康状况有关1急性中毒按中毒程度可为三级。(1)轻度中毒：患者有剧烈的头痛、头晕、四肢无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊。原有冠心病的患者可出现心绞痛。血液COHb浓度可高于10。脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症状很快消失。(2)中度中毒：患者浅、中度昏迷，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射可迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏可有改变。皮肤、粘膜呈樱桃红色。血液COHb浓度可高于30。经治疗可恢复且无明显并发症。,(3)重度中毒：深昏迷，各种反射消失。患者可呈去大脑皮质状态。常有脑水肿而伴有惊厥、呼吸抑制。可有休克和严重的心肌损害，出现心律失常，偶可发生心肌梗死。肾功能衰竭。血液COHb浓度可高于50。2急性一氧化碳中毒迟发脑病(神经精神后发症)急性一氧化碳中毒患者在意识障碍恢复后，经过260日的“假愈期”，可出现：精神意识障碍：呈现痴呆状态、谵妄状态或去大脑皮质状态；锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征；锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明等，或出现继发性癫痫；周围神经炎：皮肤感觉障碍或缺失，球后神经炎和颅神经麻痹。,（三）实验室检查和替他检查1血液COHb测定2脑电图检查可见弥漫性低波幅慢波，与缺氧性脑病进展相平行。3头部CT检查脑水肿时可见脑部有病理性密度减低区（四）诊断和鉴别诊断根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史，如职业性接触史明确，多为集体发生，生活性中毒有通风不良或C0外漏现象及同居室人一起发病；急性发生的中枢神经损害的症状和体征；结合血液COHb及时测定的结果，按照国家诊断标准(GB878188)，可作出急性CO中毒诊断。血液COHb测定是有价值的诊断指标,（五）治疗、防治并发症和后遗症1现场急救迅速将病人转移到空气新鲜的地方，卧床休息，保暖，保持呼吸道通畅。2纠正缺氧迅速纠正缺氧状态。吸入高流量(10Lmin)及含5C02的氧气可加速COHb解离，增加C0的排出。中、重度中毒首选高压氧舱治疗，3防治脑水肿严重中毒后，脑水肿可在24-48小时发展到高峰。目前最常用的是20甘露醇，静脉快速滴注。待23天后颅压增高现象好转，可减量。也可注射呋塞米脱水。三磷酸腺苷、肾上腺糖皮质激素如地塞米松也有助于缓解脑水肿。,如有频繁抽搐，目前首选药是地西泮，l020mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠051g剂量可在46小时内重复应用。4治疗感染和控制高热高热能影响脑功能，可采用物理降温方法使体温保持在32C左右。如降温过程中出现寒战或体温下降困难时，可用人工冬眠疗法。5促进脑细胞代谢应用能量合剂，常用药物有三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。6防治并发症和后发症,三、急性有机磷杀虫药中毒(一)病因和发病机制有机磷杀虫药，稍有挥发性，且有蒜味，在碱性溶液中易分解。但敌百虫例外，在碱性溶液中先转化为毒性更强的敌敌畏，然后再降解而失去毒性。根据其毒性分为四类：剧毒类，如甲拌磷、对硫磷等；高毒类，如敌敌畏、甲胺磷等；中度毒类，如乐果、敌百虫等；低毒类，如马拉硫磷、氯硫磷等。2发病机制有机磷杀虫药的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶的活性，胆碱酯酶被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢恢复较快，在红细胞的一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。,（二）临床表现和分级1临床表现(1)毒蕈碱样症状：毒簟碱样症状中毒后最早出现。主要因副交感神经末梢兴奋导致脏器平滑肌痉挛、腺体分泌增多和部分交感神经腺分泌增多引起。临床表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小；流涎、流泪、多汗或大汗淋漓；心跳减慢；尿频、大小便失禁；因支气管痉挛和分泌物增多致痰多、气急、肺部湿啰音，严重者出现肺水肿、呼吸衰竭。(2)烟碱样症状：横纹肌兴奋表现为肌纤维、肌束震颤，常由小肌群(3)中枢神经系统症状：为乙酰胆碱参与中枢神经系统冲动传递而引起，主要表现为头晕、头痛、乏力、烦躁不安、共济失调，重者意识模糊，谵妄，甚至昏迷，可发生脑水肿，呼吸中枢衰竭。,(4)其他表现：有机磷可以直接损害心肌，引起各种心律失常和心功能障碍，是中毒后恢复期猝死原因之一；部分重度中毒者可发生迟发性神经病，在中毒症状消失后23周或更迟，发生上、下肢感觉异常、瘫痪或有精神异常。这种病变可能是有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶并使老化所致；中间型综合征，在急性中毒症状缓解后l-4天发生。表现为肌无力，累及肢体近端肌群、颈部和呼吸肌，甚至瘫痪及颅神经麻痹，因而致死；少数患者，尤其是乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救好转或基本恢复后，突然出现病情反复，患者再次昏迷，并可因肺水肿或心脏骤停而死亡。其原因可能是：停用解毒药过早；残留胃肠内或皮肤、毛发的有机磷农药重新吸收；体内胆碱酯酶活力低，迷走神经兴奋性过高；前述的心脏损害等。,2中毒程度分级(1)轻度中毒：表现为轻度毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、瞳孔缩小等。(2)中度中毒：除上述症状，并加重(如瞳孔明显缩小、流涎、流泪、腹痛、腹泻等)外，出现肌纤维震颤、血压升高等烟碱样症状，患者步态蹒跚，意识清楚。(3)重度中毒：除上述症状外，并出现肺水肿，、昏迷、抽搐、呼吸麻痹、脑水肿、休克。,（三）实验室检查1全血胆碱酯酶活力测定全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验室指标，以正常人血胆碱酯酶活力值作为l00，胆碱酯酶值在70一50为轻度中毒，50一30为中度中毒30以下为重度中毒。2尿中有机磷杀虫药分解产物测定对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿排出，敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇,（四）诊断及鉴别诊断1诊断依据确切的有机磷杀虫药接触史，胃内容物、呼吸道分泌物、皮肤、衣物等有特殊的有机磷大蒜气味也是重要的诊断依据；典型的症状和体征，主要是：早期流涎、流泪、出汗多、瞳孔缩小，继后肌肉(纤维性或束性)震颤，血压升高，以及肺水肿，有重要的诊断意义；全血胆碱酯酶活力下降至70以下；毒物鉴定有助于确诊；不能确定者可作阿托品试验：静脉注射阿托品12mg，10分钟内如未出现阿托品作用(颜面潮红、瞳孔扩大、心动过速、口鼻干燥等)则提示有机磷杀虫药中毒，反之，则可能为轻度中毒或非有机磷杀虫药中毒。,五、治疗本病是急症，病情进展快，故应及早急救治疗。治疗关键是彻底清除毒物、及时合理应用解毒剂、防治并发症。对危重病人应先解除其毒性作用(如静脉注射阿托品)，稳定病情(如缓解肺水肿、抽搐等)，减轻损害，并为清除毒物(如洗胃)的顺利进行创造条件。1迅速清除毒物立刻离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水(除敌百虫中毒)清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2碳酸氢钠溶液(敌百虫中毒者忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷中毒者忌用)反复洗胃，直至洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。眼部污染可用2碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗,2解毒药(1)抗胆碱药：常用阿托品，能缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。但对烟碱样症状无效，无恢复胆碱酯酶活力的作用。阿托品应早用、足量、反复给药，尽快达到“阿托品化”。“阿托品化”的指征是：瞳孔较前扩大，对光反应存在；颜面潮红；各种腺体分泌减少，皮肤干燥，口干，痰少，肺部哕音减少或消失；心率加快；意识障碍减轻。“阿托品化”后逐渐减为维持量，不宜过早停药，应在观察中用药，用药中观察，既防用药量不足，又要防止用药过量引起阿托品中毒。当出现瞳孔散大、高热、神志模糊、谵妄、心动过速、抽搐、昏迷等时，应考虑阿托品中毒。中、重度中毒者需抗胆碱药与胆碱酯酶复活药合用,，(2)胆碱酯酶复活药常用的药物有：解磷定(PAMI)和氯磷定(PAMCI)、双复磷(DM04)和双解磷(TMB4)。胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒作用较为明显解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较解磷定为好胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复能作用，因此应及早给药；注意剂量较大可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力，静脉注射速度过快可直接抑制呼吸中枢。药物持续使用时间一般不超过72小时。,3支持和对症疗法有机磷农药中毒死亡的主要原因是呼吸衰竭治疗肺水肿的药物，首选阿托品；注意维持水、电解质和酸碱平衡；应用抗生素防治感染；针对休克、心律失常、心力衰竭、脑水肿采取相应防治措施。中毒症状缓解后至少观察37天，防止病情复发和猝死。,11氰化物中毒时，病人的呼吸气味可呈(2002)A.烂苹果味B.蒜臭味C.腥臭味D.酒味E.苦杏仁味答案：E(2002)解析：有机溶剂挥发性强，氰化物有苦杏仁味。,(78题共用题干)某蓄电池厂，男工，工龄8年，主诉头昏、头痛、乏力、记忆减退、睡眠障碍、纳差、脐周隐痛。经检验，尿中和-ALA为286mmolL。7最可能的诊断为A.慢性铅中毒B.慢性苯中毒C.慢性汞中毒D.慢性氰化物中毒E.慢性硫化氢中毒答案：A解析：蓄电池所需原料中含铅，临床表现和辅助检查均支持慢性铅中毒。故选A。8对病人治疗首选药物是A.二巯基丙磺酸钠B.补血合剂C.依地酸二钠钙D.阿托品E.葡萄糖酸钙答案：C解析：依地酸二钠钙是最常用的氨羧螯合剂，可与多种金属形成稳定而可溶的金属螯合物排出,(1920题共用题干)（2001）A.该气体与细胞色素氧化酶中三价铁和谷胱甘肽结合抑制细胞呼吸酶B.该气体与氧化型细胞色素氧化酶中的二价铁结合，引起细胞内窒息C.使血氧饱和度增加，组织不能利用氧D.引起氧分压增加，导致组织供氧不足，引起缺氧E.影响血液中氧的释放和传递，导致低氧血症和组织缺氧19.硫化氢中毒的机制是答案：A（2001）20.一氧化碳中毒的机制是答案：E（2001）,C0中毒的症状与下列哪项无关A空气中C0的浓度B与C0接触时间长短C患者中毒前的健康状况D中毒时体力活动情况E以上都不是答案；E,21.男，50岁。被发现昏倒在煤气热水器浴室内。查体：浅昏迷，血压16090mmHg，口唇樱红色，四肢无瘫痪，尿糖(+)，尿酮体(-)，最可能的诊断是（2001）A.脑出血B.脑梗塞C.急性心肌梗死D.急性一氧化碳中毒E.糖尿病酮症酸中毒答案:D（2001）解析：昏倒在煤气热水器浴室内,口唇樱红色，提示一氧化碳中毒。,确诊C0中毒最主要的依据是A空气中C0的浓度B与C0接触的时间C血液中碳氧血红蛋白的有无D昏迷的深度E缺氧的程度答案；C,抢救经呼吸道吸入的急性中毒，首要采取的措施是(2002)A.清除尚未吸收的毒物B.排出已吸收的毒物C.使用解毒剂D.对症治疗E.立即脱离现场及急救答案：E(2002),83治疗重度一氧化碳中毒首选的氧疗是(2004)A鼻导管吸氧B呼吸新鲜空气C人工呼吸D面罩吸氧E高压氧舱答案：E解析：高压氧不仅可以降低碳氧血红蛋白的半衰期，增加一氧化碳排出和清除组织中残留的一氧化碳外，并能增加氧的溶解量，降低脑水肿和解除细胞色素化酶的抑制。,C0中毒时下列哪项是不正确的A老人和孩子易患B老人应与脑血管意外鉴别C严重中毒血液COHb浓度可高于50D应立即原地抢救E迟发脑病恢复较慢答案；D,急性C0中毒，下列哪项治疗是错误的A脱离现场、转移到空气新鲜的地方B鼻管吸氧、严重者高压氧舱疗法C防治肺水肿D控制高热E首先注射苏醒剂答案；E,共用题干；A静脉注射甘露醇、葡萄糖、速尿B吸氧、高压氧舱疗法C药物冬眠，给予ATP及细胞色素CD保持呼吸道通畅，翻身及抗生素的应用E立即将病人移到空气新鲜的地方协和习题抢救急性C0中毒时防止肺水肿答案；A协和习题抢救(20中毒时纠正缺氧疗法答案；B,共用题干；A细胞色素CB给氧C甘露醇及利尿剂D中枢兴奋剂E抗生素协和习题C0中毒时首选答案；B协和习题巴比妥类中毒、深度昏迷伴呼吸衰竭时首选答案；D,【A3型题】共用题干(3335题)女性，28岁，被人发现昏迷且休克，屋内有火炉，且发现有敌敌畏空瓶：查体：体温36，BP：12/8kPa，四肢厥冷、腱反射消失、心电图Io房室传导阻滞、尿糖(+)、尿蛋白(+)、血液的COHb为60协和习题33对该患者，您考虑最可能的疾病诊断是什么A急性巴比妥类中毒B急性有机磷农药中毒C急性C0中毒D糖尿病酸中毒E急性亚硝酸盐中毒答案；C,协和习题34诊断该病后，首要的治疗方法是A加甘露醇250ml快速静点B冬眠疗法C血液透析D能量合剂E氧气疗法答案；E协和习题35该病在重度昏迷期间，下列哪项并发症最不常见A肺水肿B心律失常C上消化道出血D中毒性肝炎E肾功能衰竭答案；D,关于有机磷的代谢和排泄正确的是A在体内蓄积，毒性持久B经肾排泄C肝内氧化产物不如原来毒性强D肝内水样产物比原来毒性强E经皮肤、呼吸道吸收，不经胃肠道排泄答案；B,18.有机磷农药中毒的发病机制主要是有机磷抑制了（2001）A.胆碱酯酶B.6-磷酸葡萄糖脱氢酶C.细胞色素氧化酶D.糜蛋白酶E.乳酸脱氢酶答案:A（2001）,12男性，32岁，因口服敌敌畏重度中毒1小时入院，经阿托品、氯磷定等各项治疗3天后神志清醒，中毒症状缓解，体征消失。再用阿托品口服维持6天后，查全血胆碱酯酶活力仍处于80左右，究其原因，最可能是(2002)A.系高毒类毒物中毒B.胃、肠、胆道内仍有残毒在吸收C.用解毒药剂量不足D.肝脏解毒功能差E.红细胞再生尚不足答案：E(2002)解析：敌敌畏属高毒有机磷杀虫药，真性的乙酰胆碱酯酶主要存在中枢神经系统灰质、RBC、交感神经节、运动终板。红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能恢复，需待数月红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复,协和习题有机磷中毒引起的毒蕈碱样症状是A肌束颤动B流涎C血压升高D瞳孔缩小E休克答案；B,和习题有机磷中毒出现毒蕈碱样症状主要机制是A腺体分泌亢进、运动神经兴奋B腺体分泌减退、平滑肌痉挛C腺体分泌亢进、平滑肌痉挛D腺体分泌亢进、平滑肌松弛E运动神经兴奋、平滑肌痉挛答案；C,2女性，24岁，误服敌敌畏10ml半小时后昏迷来院，诊断急性有机磷中毒。下列哪一项属烟碱样症状A.多汗B.肌纤维束颤动C.瞳孔缩小D.流涎E.肺水肿答案：B,118岁，晨卧床不起，人事不省，多汗，流涎，呼吸困难。体检：神志不清，双瞳孔缩小如针尖，双肺布满湿啰音，心率60次分，肌束震颤，抽搐，最可能的诊断是A.急性安定中毒B.急性有机磷中毒C.急性一氧化碳中毒D.急性氯丙嗪中毒E.急性巴比妥中毒答案：B解析：尽管服毒史不明，但结合典型的有机磷中毒临床表现仍考虑急性有机磷中毒。故选B。,协和习题下列哪个症状属于交感神经节后纤维的兴奋症状A肌束颤动B流涎C多汗D呼吸肌麻痹E支气管痉挛答案；C,协和习题急性有机磷农药中毒抢救治疗后哪种农药可再发生昏迷或突然死亡A内硫磷B对硫磷C乐果D敌敌畏E以上都不是答案；C,协和习题与有机磷中毒无关的症状是A肌肉颤动B多汗C瞳孔缩小D呕吐物有酸酵味E唾液多答案；D,协和习题重度有机磷农药中毒的表现，下列组合哪项是正确的A瞳孔明显缩小、大汗、流涎、视力模糊、肌无力B瞳孔明显缩小、大汗、流涎、神志模糊、心动过速C瞳孔明显缩小、大汗、流涎、神志不清、紫绀D瞳孔明显缩小、大汗、流涎、神志模糊、血压升高E以上都不正确答案；D,协和习题女性，26岁，病史不清，昏迷不醒、抽搐来就诊，查体：呼吸困难、皮肤湿冷、瞳孔明显缩小，下列哪种疾病可能性大AC0中毒B阿托品中毒C巴比妥类药物中毒D有机磷中毒E脑血管意外答案；D,102女性，22岁，口服不详农药60ml后，呕吐，流涎，走路不稳，视物模糊，呼吸困难，口中有大蒜样气味。最重要的实验室检查是(2005)A血液胆碱酯酶活力B血电解质C尿中磷分解产物检测D肝、肾功能检查E血气分析答案：A解析：呕吐，流涎，走路不稳，视物模糊，呼吸困难，口中有大蒜样气味。提示是有机磷农药中毒。,协和习题重度有机磷中毒时，全血胆碱酯酶活力应为A70以下B60以下C50以下D40以下E30以下答案；E,协和习题下列哪种有机磷农药中毒，从尿中可检出三氯乙醇A对硫磷B敌百虫C内吸磷D马拉硫磷E甲拌磷答案；B,5下列临床表现最有利于有机磷农药中毒诊断的是A.紫绀B.昏迷C.气急D.蒜臭E.腹泻答案：D,16呼吸呈蒜味的毒物是(2003)A.阿托品B.安定C.酒糟D.有机磷农药E.亚硝酸盐答案：D(2003),6患者男性，32岁，因头昏、头痛、多汗、呕吐，腹痛、腹泻半小时来诊。半小时前午餐曾吃青菜和肉类。查体：呼吸18次分，脉搏100次分，血压12070mmHg，多汗，瞳孔缩小，肺部偶有湿啰音，心脏无杂音，心律规则。最可能的诊断是A.细菌性食物中毒B.可溶性钡盐中毒C.有机磷杀虫剂中毒D.中暑E.菌痢答案：C解析：A、B、E时患者瞳孔一