实验室介绍及标本采集的要求.pptx

实验室现状介绍及标本采集的要求,华山医院检验科检验医师刘爱平Ping.329,讲课内容,现状介绍,样本采集的要求-分析中、分析后质量控制,标本采集录像,一、现状介绍1.临床实验室概念,凡是为诊断、治疗任何人类疾病或损伤、监测、预防、或者评价人类健康而对人体的物质进行、免疫学、化学、血液学、细胞、微生物、分子生物学或者其他类型检验的机构统称为临床实验室。国内检验科、实验诊断科；商业实验室国外临床病理科,实验室角色辅助科室,提供信息医生和患者诊断和治疗,实验诊断的作用,通过必要的实验过程为临床提供数据：确认或建立诊断依据；监控疾病病程；筛查疾病；对病人治疗后的随访；为临床研究和基础研究提供手段。,诊断作用,结合病史体征、检验结果做出医学诊断。诊断、指导治疗即使该诊断不完善,如不明原因低血糖症诊断后允许治疗。血葡萄糖参考区间：3.9-5.8mmol/L,2.2mmol/L危急值,生化危急值,Case,诊断作用：虫媒传染性Case,患者男,42岁，于2017年10月9日自南非回国,进食海鲜后出现风团块伴瘙痒。10月10日再次出现小丘疹并发热40C,伴恶心呕吐、腹泻头痛,当日去社区医院就诊服用安乃近、散利痛效果不佳。10月11日前往本市某医院就诊并收治入院治疗,CBC检查中:PLT32109/L,肝功能异常。10月13日用甲强龙、强的松、丙球蛋白治疗后病情好转且稳定,皮疹渐退，PLT逐渐上升。10月28日进食海鲜后再次出现皮疹,高热39C,CBC检查中:PLT20109/L,11月2日期间有间断性血尿、间接胆红素升高；11月3日用丙球蛋白治疗效果不佳。专家会诊结果疑是:淋巴瘤，骨髓检查显示：嗜血细胞综合征。2017年11月7日因发热伴皮疹1月余，神志淡漠转入华山医院诊治。疟原虫青篙素治疗2018.1出院,Case2,出现高热，进行性贫血、黄疸，肝脾肿大使用常规抗生素无效血培养阴性血常规检测WBC3.2109/L,HGB85g/L,PLT86109/L,显微镜镜检,这是什么？,吖啶橙荧光染色,监测作用,追踪疾病发展过程；监测治疗效果,如糖尿病病人测血糖和糖化血红蛋白；监测治疗可能引发的并发症,如利尿剂治疗心衰时可能出现低钾血症。,筛查,在健康人群中检测疾病,如献血员检查、新生儿筛查、从事餐饮业人员检查；筛查已知处于危险中的人群,如冠心病患者亲属应定期查血脂、乙肝表面抗原携带者定期检测甲胎蛋白。,预后,用于诊断的实验也可提供预后信息,血清肌酐水平（计算GFR）可提示何时需要透析；预测疾病发展成某一特定情况的危险性,如用血清胆固醇水平评价冠状动脉硬化发生的危险性。,临床实验室现状,一方面，现在实验室早已不仅仅只限于使用显微镜，使用了各种先进仪器，例如：自动血液分析仪（三分群、五分群）、自动生化分析仪（干、湿）、自动免疫分析仪、自动酶标仪、自动细菌培养和鉴定仪、质谱仪、流式细胞仪等。它们的特点是：自动化和高精密度多参数的组合检验高技术智能化检验高准确性的可靠检验高微量化的系列检验另一方面又要有扎实的医学理论和实践经验才能正确地对各种检验结果作出合理和恰当的解释。同时为临床提供咨询服务，帮助临床将这些数据正确地应用于诊断治疗和预防工作中去。高学历人材硕士、博士、检验医师,4.国内实验室管理现状,第一层次：医疗机构临床实验室管理办法基本要求强制性第二层次：临床实验室认可较高标准自愿行为,5.实验室组室分布,样本接收室血液、体液室生化室免疫室微生物室临床基因扩增室门急诊化验室门诊抽血室科研组分部LDT组,6.实验室工作组成:医、教、研,医：实验室常规检验工作，由门急诊室、血液、体液室、生化室、免疫室、微生物室、分子生物室组成教：员工继续教育、博士硕士研究生培养、检验医师培养研：科研,门急诊检验是检验科服务临床的一个窗口和形象，也是检验科与病人直接对话，听取病人反馈的主要平台。主要仪器有血液分析仪、POCT、全自动尿沉渣分析仪、尿干化学分析仪、自动生化仪、血气分析仪、凝血分析仪等为门急诊的病人提供更加快速、人性化的服务。,门急诊检验,血液、体液室,血液、体液室主要是“三大常规”工作的重要基地，每天承担着大量的工作任务，拥有全自动五分类血液分析仪流水线,尿干化学分析仪和全自动尿沉渣分析仪和流式细胞仪。,生化室是临床实验室的重要组成部门，每天承担着上万次检测的任务。大型全自动生化分析仪、凝血分析仪等检测仪器，测试项目包括：肝、肾功能、血脂、血糖、心肌酶谱、电解质、出凝血功能、血清蛋白电泳和免疫固定电泳等项目。,生化室,免疫室拥有先进的检验仪器和方法，电化学分析仪、特定蛋白分析仪、酶标仪等。开展临床所需的检测项目包括：肝炎标志物、免疫球蛋白、补体、特定蛋白、激素、自身抗体、过敏原、肿瘤标志物、甲状腺功能、药物浓度、贫血等的检测。,免疫室,日常工作主要包括各种标本的一般培养、血培养、厌氧培养和药敏试验、抗酸杆菌涂片及结核杆菌培养等。配备有先进的微生物培养鉴定仪及药敏分析系统，同时还配备了级生物安全柜。参加院内感染控制的日常工作，为临床医生提供可靠的诊断依据。,微生物室,PCR（聚合酶链反应）方法自开始运用于临床检验以来，以其简便、快速、灵敏的优势成为临床实验诊断学的热点技术。为临床诊断提供极大的帮助。,分子生物学实验室,LDT组,流式细胞仪串联液相质谱仪,教学,现任员工的继续教育实习生、进修生带教硕士生、博士生培养检验医师培养医学院本科生等教学,临床实验室不仅肩负着临床实验诊断的重任，而且为临床医学的发展提供有力的实验保证，同时也是科研发展的重要阵地。,科研,检验科全程质量管理,选择最直接,最有效,最合理,最经济的项目用于患者,开出医嘱,病人准备,标本采集,标本运送,标本接收,2.分析中,3.分析后,1.分析前,检验医师,护理部(护士)物业(工人),分析测定,用于临床诊断治疗预后判断,检验科,临床医生,QualityManagement1.Organization44(6):750-9),GEN.20365DoesthelaboratoryaddressthecurrentCAPLaboratoryPatientSafetyGoals?NOTE:ThecurrentCAPLaboratoryPatientSafetyGoalsare:1)Improvepatientandsampleidentificationatspecimencollection,analysisandresulting;2)Improveverificationandcommunicationoflife-threateningorlife-alteringinformationregardingmalignancies,HIV(andotherseriousinfectiousdiseases),cytogeneticabnormalities,andcriticalresults;3)Improveidentification,communicationandcorrectionoferrorsinatimelymanner;4)Improvethecoordinationofthelaboratoryspatientsafetyrolewithinhealthcareorganizations.Thelaboratorymustdocumentthatthesegoalshavebeenaddressedbyevaluationand/ormonitoringoftheprocessesinvolved.LaboratoryprocessesrelatedtothePatientSafetyGoalsmustbeevaluatedonanannualbasis.,CAPLaboratoryAccreditationProgramLabGeneralChecklist,检验科分析前质量管理中涉及人员,临床医师,护士病人标本运送人员,检验科,选择正确的检验项目经验医学实验医学循证医学(EBM)医学检验实验诊断循证检验医学(EBLM),1.临床医师在分析前检验质量中的作用,(GEN.40490)Doestheindividualcollectingthespecimenpositivelyidentifythepatientbeforecollectingaspecimen?(GEN.40491)Arespecimensuniquelyidentifiedtominimizesamplemixups,mislabeling,etc.?申请单的内容：1.病人的ID2.病人的性别3.病人的出生年月4.实验室的名称和地址,5.申请的项目6.样本采集的时间7.样本的种类8.患者的相关临床信息,Case,两个同名同姓（黄某）病人做HBVDNA检测，一个为103copy/ml,另一个为106copy/ml，结果互换,病人投诉。查原始申请单开单医生不同名复原病人真实结果医生申请单只写姓名不写其他信息。,某科病人二对半结果全阴，对比审查时，该病人二天前结果大三阳；申请单标本重做病人、护士问询查血型不是同一人医生给朋友开了张检验申请单医疗事故隐患,Case,临床医师指导标本采集时间和采集方法,例，心肌损伤标志物肌红蛋白Mb（2-4小时）肌钙蛋白cTnT（4-12小时）CK-MBmass(6-9小时）,血液内不同浓度维生素C对实验项目的影响,2.护士在分析前质量保证中的作用,临床护士的配合和操作标准化、规范化是获得“真实,合格”标本的基本保证1.责任心：申请单、采血管、病人的核对2.技术操作：抽血部位、抽血技术、抽血量、抽血用具、抽血过程,患者的识别、样本的惟一标识,医保卡或就诊卡抽血护士让病人自己说出姓名电子申请单条码高质量的标本、高质量的检验。,样本的唯一标识LIS（laboratoryinformationsystem)系统,血液标本采集过程中的注意事项:,止血带结扎过久抽血技术静脉采血动脉采血,静脉持续高压,1分钟：开始升高3-5分钟：升高5%10-15分钟：升高15%,总蛋白、胆固醇、铁浓度升高,静脉内液体的污染不应该在输液的同侧手臂上抽血,急诊病人血常规WBC、RBC、PLT生化各指标偏低标本重做询问病人家属输液同侧采血,Case,Case,Oh,No!ItsHemolyzed!,What,Why,Who,How?,溶血是红细胞的外膜破裂，导致血红素和其它内部成分释放到周围的液体中。,神经元特异型稀醇酶（NSE）Insuline,Case,某病区当天35管血标本中有5管标本溶血。反馈病区护士长查当天当班护士询问采血过程新护士采血后直接注入试管内，培训规范的抽血流程。,千万不要忽视那些“隐性”的分析前误差,有很多分析前误差是很难轻易在进行标本检测之前被发现的，例如：与标本标识有关的误差由不标准的采血操作和不适当的标本处理（运输保存等）造成标本成分及临床指标的变化正是这些隐性误差会对结果和诊断造成大的影响,同时也极可能对医院产生成本消耗的巨大负担,(GEN.40470)Istheredocumentationthatallpersonnelperformingpatientbloodcollectionhavebeentrainedintheproperselectionanduseofequipment/supplies,andcollectiontechniques?,(GEN.40000)Isthereaproceduremanualorothersourceforthecompletecollectionandhandlinginstructionsofalllaboratoryspecimens?(GEN.40050)Isthespecimencollectionmanualdistributedtoallspecimencollectingareaswithinthehospital(nursingstations,operatingroom,emergencyroom,outpatientareas)ANDtoareasoutsidethemainlaboratory(suchasphysiciansofficesorotherlaboratories)?,分析前标本采集的要点,血清管（黄色、红色）1.采血管草酸钾氟化钠管（灰色）抗凝管枸橼酸钠管（蓝色、黑色）乙二胺四乙酸二钾盐（紫色）肝素管（绿色）,三、血液标本采集（采集地点、采集者）,草酸钾：与钙离子结合成草酸钙，使血液抗凝，常用量为1-2g/L血液。大于3g/L血液，则血液发生凝血。草酸钾氟化钠混合抗凝剂：专供葡萄糖测定用。氟化钠1g，草酸钾3g混合，混合剂每4mg可使1ml血液抗凝。枸橼酸钠：用于血小板和血液凝固检查。血小板用109mmol/L（32g/L）枸橼酸钠抗凝，黑色盖与血样比例为1：4血液凝固检验多用129mmol/L(38g/L)枸橼酸钠抗凝，浅蓝色盖与血样比例为1：9。肝素：通常以152.5IU抗凝血液1ml。肝素是一种粘多糖体,可抑制凝血酶原转化为凝血酶,使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。常用于血粘度和血氨浓度检测。乙二胺四乙酸（EDTA）：能与钙离子络合而抗凝，通常血液学常规检验应用其钾盐。国际血液血标准化委员会（ICSH）1993年推荐一EDTAK22H2O1.5-2.2mg抗凝血液1ml。,确认样本采集时间,样本采集时间样本接收时间样本检测时间出报告时间,Case,某病人血糖检测结果：10mg/dl(0.56mmol/L)，医生投诉病人生命体征正常，没有昏迷，检验科做错了。重新采集标本检测血糖正常原因：标本前1天采集，第2天送检验科。样本标识信息中包含采样时间、接收时间。血糖抗凝管（BD灰盖管）添加氟化钠/草酸钾-抑制糖酵解。,标本采集要点,采集的量抗凝剂血液比例过高，抗凝剂相对不足微血凝块可能阻塞检测仪，影响一些检验指标EDTA最佳浓度1.5mg/ml，如果血少EDTA浓度达2.5mg/ml，中性粒细胞肿胀、分叶核消失、血小板肿胀、崩解血液比例过低，抗凝剂相对过剩，对很多检验造成严重影响,标本采集的要点,采集的量血液凝固试验血液和0.129mol枸橼酸钠的比例由9：1降至7：1APTT当红细胞压积过高（70%）或过低（20%）时，调整抗凝剂浓度。HCT47%PT11sAPTT33sHCT20%PT10sAPTT28sHCT70%PT15sAPTT38s,某病人接受关节手术，检查凝血功能：第一次标本APTT35.0秒（参考区间：20.332.3秒压积、肝功能正常）第二次标本APTT28.5秒检查之前标本标签盖满窗口撕开条码标签血量少血液和枸橼酸钠的比例由9：1降至7：1APTT,Case,标本采集的要点,采集的量“死腔”PF4可中和试管内血液中的肝素致APTT无死腔组APTT68.2sPF499.4IU死腔占2/3死腔组APTT60.6sPF4104.6IU,死腔,微生物培养标本采集案例,病人症状明显，但是培养报告阴性（-）临床怀疑分枝杆菌感染?,经过沟通检验科下病房采集标本，示范采集过程：先软化、脱落厚痂，酒精消毒后用无菌生理盐水清洗创面，稍等片刻再采集标本，培养结果：金黄色葡萄球菌4+。因为临床送来的标本只是痂，未采集到真正的病原体，造成培养失败。,3.患者在分析前质量保证中作用,.病人的状态:一般要求安静状态.饮食：标准餐后，甘油三脂增加50%，胆红素、糖增加15%，丙氨酸转移酶增加10%，总蛋白、白蛋白增加5%。高蛋白饮食使尿素、磷、尿酸等增高。,.体位：体位影响血液循环。卧位、坐位、立位不同姿势采集之标本，检验结果不同，正常人立位血浆总量比卧位减少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值变化。.运动：运动后钾、钠、钙、蛋白、糖、磷、尿酸、尿素、胆红素、ATP肌酸磷酸激酶转移酶升高4倍以上.时间：昼夜节律变化（垂体激素等）标本的收集时间很重要，一般清晨收集,较长的时间变化（妇女的月经期的激素变异）周期性变化（维生素D）.怀孕：雌激素、孕酮、HCG、葡萄糖一系列的生理改变,4.运送工人在分析前质量保证中的作用,及时运送标本：APTTT和PT室温2小时尿常规、血常规室温2小时血生化室温2小时血糖浓度室温2小时心肌损伤标志物1小时血小板聚集试验小于2小时,20C-37C运输,标本的保存和运输,标本的代谢阻止代谢影响：尽快送实验室，采样后2h内不能送检，分离血清、血浆冷冻保存相对稳定。运输容器保证生物安全，加盖密封,特别注意：葡萄糖：室温下每小时下降3%血气：稍微耽搁一下就可以导致明显的变化,(GEN.40515)Aretransportpersonneltrainedinappropriatesafetyandpackagingproceduressuitabletospecimentypeanddistancestransported?,不同条件保存下对APTT的影响,标本放置时间是影响结果的重要因素,影响:PH:酸碱酮体:乙酰乙酸丙酮胆红素胆绿素尿胆原尿胆素葡萄糖、蛋白分解,细胞破坏,76,原则：新鲜尿液且留尿后越早检查越好,规定:留取尿液后2h之内检查,Case,某病区连续3个病人尿抗酸杆菌检测阳性，医生反映与病情不符。查保存的涂片重新镜检确认是阳性去病房调查，发现病房给病人留取标本的容器反复使用，没有清洗彻底造成抗酸杆菌污染，导致假阳性。,分析前误差:医疗上的影响,虽然并不是所有的分析前误差都会对临床诊断和治疗产生明显的直接影响.但是事实证明.发生在分析前阶段的临床误差中74%的误差不直接反映在患者层面26%对患者的诊断和治疗有明显影响19.6%的实验室错误导致了进一步的不适当诊断6.4%的实验室错误与不当的患者治疗和护理直接有关2.2%不当输液2.2%不当的改变肝素输入量1.0%不当的电解质的调节1.0%不当的改变地高辛剂量,PlebaniM.andCarraroP.Mistakesinastatlaboratory:typesandfrequency.ClinChem1997;43:1348-51,分析前检验质量管理的宣传和培训建立分析前质量问题反馈制度加强信息化建设推进分析前检验质量管理,分析前检验质量管理的举措,(GEN.40505)Isthereamechanismtoprovidefeedbacktophlebotomistsonissuesrelatingtospecimenquality?,1.病患辨识错误2.血样溶血3.不当的压脉带的使用4.不戴手套5.不当消毒操作6.错误的采血顺序7.采血管的血样采集过量/采血管未充满8.血肿9.采血管的血样混合不充分10.不正确的采血管标签,(GEN.20316)DoestheQMprogramincludemonitoringkeyindicatorsofquality?1.Patient/SpecimenIdentification.Maybeanyofthefollowing:percentofpatientwristbandswitherrors,percentoforderedtestswithpatientidentificationerrors,orpercentofresultswithidentificationerrors.2.SpecimenAcceptability.Percentofgeneralhematologyand/orchemistryspecimensacceptedfortesting.,(GEN.20348)Arepreanalyticprocessesmonitored?,四、尿液标本,尿液标本的采集和保存：清晨随意尿：为浓缩尿，其细胞和管型等形态完整适合各种有型成分和化学成分检查。餐后随意尿：适用糖尿病、尿胆原、尿蛋白等的检查。24小时尿：早晨8时排尿弃去，以后尿液全部留下直至次日晨8时，最后一次尿也收集在容器内。测量并记录24h尿总量，混匀后取50ml送检。清洁中段尿：清洗外阴及消毒尿道口，留取中段尿于消毒容器，用于尿细菌培养等检验。尿液原则上以不用防腐剂为好，如需12小时或24小时尿，首选以冷藏为妥，次以根据检验申请加用合适防腐剂。,五、粪便标本,粪便标本的采集注意事项：粪便标本务必新鲜，不可混入尿液，盛器应清洁干燥。采集标本是应用干净竹签挑取粪便含有粘液或脓血的部分。检查痢疾阿米巴滋养体应于排便后立即送检，从脓血或稀软部分取材。检查蛲虫应于晨起排便前用透明薄膜试纸拭搽察肛门周围，可得虫卵。做化学法隐血试验时，应于前三日禁食肉类及含有动物血的食物，并禁服铁剂和维生素c，否则易出现假阳性。,六、脑脊液、浆膜腔液、关节液,均由临床医生穿刺采样，检验科应提供专用的各种试管和容器，相互配合并及时送检。,七、骨髓,采样由临床医师穿刺，为使涂片满意必要时检验时科协著作骨髓涂片。,八、痰液标本,应以清晨第一口痰为宜，留痰前应先漱口，清洁口腔，然后用力咳出气管深处痰液，盛于清洁容器内送检。做细菌培养时应将痰液留于无菌容器中，并及时送检。应在抗生素等药物开始之前，如已用药，则应选血液药物浓度最低时采样。,八、精液和前列腺液,采集精液应在禁欲5天后进行，如疑有精子形成低下者，应在7天以上采取标本。收集标本后应于30分钟内送检。天冷时要保温送检。如需做细菌培养，应先消毒尿道口，并用无菌容器送检。,九、阴道分泌物,由妇产科医生采样后送检。,十、胃及十二指肠液均在门诊或病房采集后送检十一、其他标本根据具体检验项目而定,检验科全程质