眼科学眼科 屈光不正.ppt

第十六章屈光不正中国医科大学附属第四医院眼科许军,第一节概述,眼是以光作为适宜刺激的视觉生物器官，因此从光学角度可将眼看作一种光学器具一种复合光学系统,眼球光学系统的主要成分由外向里为：角膜、房水、晶状体、玻璃体,眼球光学系统组成,第一节概述,屈光：当光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线将在界面发生偏折现象，该现象在眼球光学中称为屈光正视：在眼调节放松的状态下，无穷远处物体所形成的像准确聚焦在视网膜上，称为正视,第一节概述,屈光不正：在眼调节放松的状态下，无穷远处物体所形成的像没有准确聚焦在视网膜上，称为屈光不正包括：近视、远视、散光老视-屈光不正的一种特殊类型屈光参差正常情况下：“正视化”远视状态趋于正视正视（出生）（学龄前）,第一节概述,第二节眼球光学,眼的屈光和屈光力模型眼和简略眼眼的调节与集合,眼的屈光和屈光力,屈光：屈光力:光线在界面的偏折程度取决于:两介质的折射率界面的曲率半径以屈光度（Diopter，D）作单位D=1/ff:焦距，以m为单位眼的屈光力与眼轴长度匹配与否是决定屈光状态的关键,模型眼和简略眼,眼的调节与集合,调节为了看清近距离目标，需增加晶状体的曲率（弯曲度），从而增强眼的屈光力，使近距离物体在视网膜上成清晰像，这种为看清近物而改变眼的屈光力的功能称为调节晶状体前表面曲率的改变在屈光力变化中起重要作用,眼的调节与集合,调节产生机理,眼的调节与集合,调节幅度、调节与年龄：调节幅度：眼所能产生的最大调节力调节幅度与年龄密切相关最小调节幅度=15-0.25年龄（临床常用）最大调节幅度=25-0.4年龄平均调节幅度=180.3年龄,调节范围远点：眼在调节放松（静止）状态下所能看清的最远一点近点：眼在极度（最大）调节时所能看清的最近一点调节范围：远点与近点的间距,眼的调节与集合,调节、集合与瞳孔反应集合：产生调节的同时引起双眼的内转，该现象称为集合集合量（）=双眼瞳距（cm）/阅读距离（m）调节和集合是一个联动过程调节时引起瞳孔缩小调节、集合和瞳孔缩小为眼的三联动现象,眼的调节与集合,第三节正视、屈光不正与老视,正视近视远视散光屈光参差老视,1、正视远点：无限远2、非正视（屈光不正）：包括近视眼、远视眼、散光眼,一、正视,二、近视,概念：在眼调节放松状态下，平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前，称为近视是人眼屈光力相对于眼轴长度过大的一种屈光不正近视的发生受遗传和环境多因素的综合影响,近视远点：眼前某一点近点：更接近眼前,光学基础,二、近视,近视的镜片矫正,光学基础,二、近视,发病率,近视眼是目前世界范围内最常见的屈光不正。全球近视眼患者在10亿以上发病与人类种族、性别、年龄、地区、环境等因素有关东方人、犹太人近视发病率高，黑人发病率低，中国和日本发病率最高女性多于男性城市明显高于农村随着受教育年限的增加而增加，小学、中学、大学的近视发病率分别为25%、55%、75%在近距离工作者发病率也明显高于其他职业工作者,二、近视,病因,遗传因素对学校性近视的作用有限，是近视眼发生、发展过程中的生物学前提，仅提供近视眼的可能性。而环境条件，则是决定近视眼发生的现实性，亦即学生时期的近视眼主要是长期视近工作，并通过学生的遗传素质的作用而形成。这说明了近视眼发病中环境与遗传作用的辨证关系,较为明确的观点是：主要是遗传和环境两大因素,二、近视,分类,根据近视的程度、屈光成分、性质分类,按程度分类轻度近视：-3.00D以下中度近视：-3.00D-6.00D高度近视：-6.00D以上,二、近视,分类,按屈光成分分类屈光性近视：由于角膜或晶状体曲率过大，屈光力超出正常范围，而眼轴长度在正常范围,二、近视,根据近视的程度、屈光成分、性质分类,轴性近视：眼轴长度超出正常范围，角膜和晶状体曲率在正常范围,分类,按性质分类单纯性近视是一类主要与环境因素有关的近视眼，发病一般在青少年发育时期开始，且随发育停止而渐趋稳定，没有明显的遗传因素。也有后天性近视眼、环境性近视眼、青少年近视眼、学校性近视眼之称。主要特点：发展较慢，近视度在-6.00D之内，矫正视力较为理想，少数有相应的眼轴延长,二、近视,根据近视的程度、屈光成分、性质分类,分类,按性质分类病理性近视是一类与遗传有关的近视眼，发病一般自幼年开始，近视程度呈进行性发展，除了屈光异常之外还合并眼其他组织的变性性病理改变。也称为先天性近视眼、变性性近视眼、恶性近视眼、进行性近视眼,二、近视,分类,按性质分类病理性近视主要特点：有遗传因素；近视发自幼年时期并持续进行性加深，近视发展在青春发育期较快，成年后屈光度仍在继续加深；近视度-6.00D；眼轴明显延长，眼轴长度与屈光度多呈正比；矫正视力不理想，近视力也受影响；眼底早期即可出现变性性病变，并进行性加重,二、近视,分类,按性质分类病理性近视高度近视眼底表现：近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血、视网膜下新生血管膜、形状不规则的白色萎缩斑、Fuchs斑、视网膜周边部格子状变性、囊样变性、视网膜裂孔、视网膜脱离,二、近视,近视弧形斑,豹纹状眼底,脉络膜黄白色萎缩斑,视网膜下新生血管膜Fuchs斑,Fuchs斑,视网膜裂孔和视网膜脱离,三、远视,概念：当调节放松时，平行光线经眼的屈光系统后聚焦在视网膜之后，称为远视是人眼屈光力相对于眼轴长度不足的一种屈光不正,远点：为一虚像点，位置在视网膜之后近点：随调节量的不同而变化视远、视近均不清楚,光学基础,远视眼视疲劳症状比较明显,三、远视,远视的镜片矫正：凸透镜矫正,光学基础,三、远视,分类,根据远视度数分类低度远视：+5.00D，视力受影响，非常模糊，但视疲劳或不适感反而不明显,三、远视,隐性远视：在常规验光（无睫状肌麻痹验光）中不会发现的远视，这部分远视被调节所掩盖显性远视：在常规验光中可以表现出来的远视随着年龄增大，调节幅度或能力下降，被调节所代偿的隐性远视会逐渐暴露出来,三、远视,远视与年龄40岁：调节幅度进一步下降，隐性远视转为显性远视，这些患者不仅需要近距阅读附加，而且还需要远距远视矫正。,三、远视,与远视有关的问题屈光性弱视：发生在高度远视且未在6岁前给予适当矫正的儿童，可以通过检查及早发现并完全矫正，同时给予适当视觉训练可以达到良好的治疗效果。内斜：（1）集合和调节是联动的，当调节发生时，必然会出现集合。（2）远视者未进行屈光矫正时，为了获得清晰视力，在远距工作时就开始使用调节，近距工作时使用更多的调节，产生内隐斜或内斜。如果内斜持续存在，就会出现斜视性弱视。假性视乳头炎：远视眼的眼底常可见视乳头小、色红、边缘不清、稍隆起，类似视乳头炎或水肿，但矫正视力正常或与以往相比无变化，视野无改变，长期观察眼底无改变，称为假性视乳头炎。远视矫正：远视眼用凸透镜矫正。轻度、无症状不需矫正，如有视疲劳和内斜视，即使远视度数低也应戴镜。中度远视或中年以上远视者应戴镜矫正视力，消除视疲劳及防止内斜视的发生。,三、远视,四、散光,眼球在不同子午线上屈光力不同，平行光线经过眼屈光系统后不能形成焦点的屈光状态规则散光形成两条焦线和最小弥散斑,定义,按照散光的规则程度规则性散光：最大屈光力和最小屈光力主子午线相互垂直不规则性散光：最大屈光力和最小屈光力主子午线不相互垂直，通常是继发性的改变,四、散光,分类,规则散光按照子午线定位顺规性散光：最大屈光力主子午线在9030位置的散光逆规性散光：最大屈光力主子午线在18030位置的散光斜向散光：最大屈光力主子午线位于3060之间或120150之间,四、散光,分类,规则散光根据两条主子午线聚焦与视网膜的位置关系分为：单纯近视散光单纯远视散光复合近视散光复合远视散光混合散光,四、散光,分类,定义双眼屈光度数不等者称为屈光参差。当双眼屈光差异超过1.00D者，在双眼矫正或非矫正状态下有可能会出现以下问题：非矫正状态下屈光参差性弱视：如屈光参差的远视者，低度数眼或正视眼清晰聚焦，而其度数较高眼则为模糊像，很容易成为弱视双眼视异常：若屈光参差的近视者，正视眼用于注视远处目标，近视眼用于注视近距离，一般不会引起弱视，但由于缺乏融像机会，因此，容易出现双眼视异常,五、屈光参差,矫正状态下融像困难：当屈光参差者屈光不正完全被矫正时，双眼视网膜上的成像大小存在差异，即不等像有可能造成融像困难，出现相关融像困难症状如头晕、阅读模糊等。屈光参差度数相差超过2.50D以上并使用配戴框架眼镜矫正者通常会出现融像困难症状。因此，对屈光参差者进行屈光矫正时，需考虑矫正方法的视网膜像放大率。如单眼为无晶状体者，配戴框架眼镜后，双眼视网膜像大小差异约为25%，无法融像而产生许多症状。若配戴角膜接触镜，则放大率差异约为6%，接近双眼融像的能力范围（5%），可相对减少因融像困难带来的视觉症状。,五、屈光参差,定义随着年龄增长，晶状体逐渐硬化，弹性减弱，睫状肌的功能逐渐减低，从而引起眼的调节功能逐渐下降。大约在4045岁开始，出现阅读等近距离工作困难，这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视老视是一种生理现象，无论屈光状态如何，每个人均会发生老视,六、老视,老视的验配1.确定远距处方2.选择试验性阅读镜附加“调节幅度的一半原则”，将被测者的习惯阅读距离换算成屈光度，减去被测者调节幅度的一半，就是试验性附加度数。3.在精确测量幅度度数。在试验性附加的基础上，作负相对调节（negativerelativeaccommodation,NRA）/正相对调节（positiverelativeaccommodation,PRA），使用NRA和PRA检测结果，相加后除2，其结果加入原试验性附加。4.最后确定度数：以上的测量在标准阅读距离（40厘米进行），此时根据被测者的身高和阅读习惯距离移动阅读卡，对阅读附加也进行相应的补偿调整，增加+0.25或增加-0.25D等。5.试镜架试戴、阅读适应及评价。6.开出处方（应包括远距处方和阅读附加）,六、老视,第四节屈光检查方法,屈光检查主要内容是验光验光是一个动态的、多程序的临床诊断过程完整的验光过程包括三个阶段，即初始阶段，精确阶段和终结阶段验光的第一阶段（初始阶段）：收集有关被测者眼部屈光状况的基本资料，根据这些资料，预测验光的可能结果。该阶段的具体内容有：检影验光或电脑验光（客观验光）；角膜曲率计检查验光的第二阶段（精确阶段）：对起始阶段获得的预测资料进行检验，精确阶段使用的主要仪器为综合验光仪，让被测者对验光的每一微小变化作出反应，由于这一步特别强调被测者主观反应的作用，又称之为主观验光验光的第三阶段（终结阶段）：包括双眼平衡和试镜架测试，终结阶段并不仅仅是一种检查或测量技能，而是经验和科学判断的有机结合近视力检测：在上述检测基础要进行近视力的检测，对于老视者，该步骤就是检测老视的“加光”度数,第四节屈光检查方法,睫状肌麻痹验光人眼的调节状况直接影响屈光的检测，为了准确获得人眼调节静止状态下的屈光不正度数，有时需作睫状肌麻痹验光常需要行睫状肌麻痹验光的患者：首次进行屈光检查的儿童需要全矫的远视者有内斜的远视儿童有视觉疲劳症状的远视成人需要区分真性近视和假性近视者睫状肌麻痹的验光结果提供了人眼屈光状态的真实信息，但其结果不能作为最后处方,第五节屈光不正矫治,矫正或治疗屈光不正的方法：框架眼镜角膜接触镜屈光手术不管采用何种方式，其光学原理均为：通过镜片或改变眼屈光面的折射力，达到在视网膜上清晰成像的目的,第五节屈光不正矫治,框架眼镜框架眼镜主要使用球镜、柱镜或球柱镜框架眼镜的光学矫正原理可以用于其他矫治方法的理解，其光学原理一致框架眼镜的特点是安全、简便、经济缺点：高度数镜片存在放大率问题，尤其是屈光参差者因双眼像放大率差异而难以适应,第五节屈光不正矫治,框架眼镜眼镜处方的规范写法为：-3.50DS/-1.50DC165/3BD上述处方表示：-3.50D球镜联合-1.50D柱镜，轴子午线为165度，3棱镜度，BD表示棱镜基底朝下,第五节屈光不正矫治,角膜接触镜软镜：由含水的高分子化合物制成，镜片透氧性与材料的含水量和镜片厚度有关直径一般为13.5-14.5mm，后表面曲率半径为8.4-8.8mm软镜的特点是：验配较简单、配戴舒适软镜缺点：易产生蛋白等镜片沉淀物，配戴不当常引起巨乳头性结膜炎（GPC）、角膜炎症等并发症硬镜：硬性透氧性接触镜（RigidGas-Permeablecontactlens,RGP）由质地较硬的疏水材料制成，其透氧性较高直径较小，为9.0-9.6mm，后表面曲率与角膜前表面相匹配硬镜的特点是透氧性强、抗蛋白沉淀、护理方便、光学成像质量佳。由于硬镜和角膜之间有一层“泪液镜”，矫正散光效果好。一些特殊设计的硬镜还可以用于某些眼疾的视力矫正，如圆锥角膜、不规则散光等控制近视进展缺点：验配较复杂、配戴者需要一定的适应期角膜塑型镜（orthokeratology，OK）使用特殊设计的高透氧硬镜，通过机械压迫、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用压平角膜中央形状，达到暂时减低近视度数的作用。可降低-6.00D左右的近视度数。理论上及临床证实具有明确控制近视作用。但因验配较复杂，使用不当易引起严重并发症，应严格控制使用，须在医疗机构中由专业医疗人员进行规范验配,第五节屈光不正矫治,屈光手术角膜屈光手术眼内屈光手术巩膜屈光手术目的是通过手术的方法改变眼的屈光状态,第五节屈光不正矫治,角膜屈光手术激光角膜屈光手术准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（Epi-LASIK，又称为微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术）准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）：是目前的主流术式它先在角膜上用特制的微型角膜板层刀作一个带蒂的角膜瓣，掀开后在暴露的角膜基质床上进行准分子激光切削，以矫正近视、远视及散光。与PRK相比，LASIK保留了角膜上皮及前弹力层的完整性，因此更加符合角膜的解剖生理。可以避免或减少PRK术后的一些并发症，如角膜上皮下雾状混浊（haze）、屈光回退等，手术后无明显疼痛,第五节屈光不正矫治,角膜屈光手术非激光角膜屈光手术放射状角膜切开术（RK）角膜基质环植入术（intrastromalcornealringsegments,ICRS）,第五节屈光不正矫治,角膜屈光手术角膜屈光手术适应证和禁忌症排除眼部疾病，眼压和泪膜等正常者可行手术。严重糖尿病患者、全身结締组织疾病患者、免