诺和灵——社区医生的胰岛素起始治疗PPT参考幻灯片

简单起始及早达标,胰岛素在社区医院的起始,目录,社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益如何在社区起始胰岛素治疗,我国城镇大面积开展社区卫生服务工作,自2009年深化医改以来基层医疗卫生发生的巨大变化：2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善1全国乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室的诊疗量累计达108.1亿人次，占同期总诊疗量的61.42,社区糖尿病管理干预提高血糖达标率,HbA1c7%的患者比例(%),GannonM,etal.AmericanJournalofMedicalQuality.2010;25(1)6-12,美国宾夕法尼亚州的社区数据,社区糖尿病管理干预,n=427,n=399,n=346,美国社区健康中心数据,加强社区糖尿病管理可降低并发症发生率,HuangES,etal.HealthServRes.2007;42(6Pt1):2174-93,河南省33个城市社区慢性病综合防治网络监测点的9196例糖尿病患者数据,我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升,李莹,等.中国慢性病预防与控制2010;18(5):451-453.,患者率(%),*与2007年比较，经2检验，P0.01,全国49家市级中心医院共2702例2型糖尿病患者,我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低,PanC,etal.CurrMedResOpin.2009;25(1):39-45.李彬,等.中华全科医师杂志2011;10(11):796-801.,北京15个城区社区共3297例2型糖尿病患者,胰岛素治疗率48.8%,单纯OAD治疗率51.2%,胰岛素治疗率21.0%,单纯OAD治疗率65.2%,生活方式干预13.8%,我国社区糖尿病患者尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟,李彬,等.中华全科医师杂志2011;10(11):796-801.,多种口服药治疗患者中血糖不达标但仍未用胰岛素治疗比率达52.1%,北京15个城区社区共3297例2型糖尿病患者,小结,加强社区糖尿病管理提高血糖达标率，降低并发症发生率我国社区糖尿病规范化管理程度逐年提升我国社区糖尿病患者胰岛素使用率仍较低；尽管口服药联合控制不佳，胰岛素使用常被延迟,目录,社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益如何在社区起始胰岛素治疗,权威指南强调：胰岛素治疗对糖尿病管理具有重要意义,医生从糖尿病患者诊断时就应向其解释胰岛素是治疗糖尿病的一种方法，是最有效也是最终必需的控制血糖方法，尤其是实现血糖长期控制。,IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2012:56,随着病程进展，胰岛素治疗是必需的,StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19,肥胖,糖耐量异常,糖尿病,不可控制的高血糖,2型糖尿病病程,ADA/EASD立场声明指出：胰岛素是降低HbA1c最有效的药物,Nathanetal.,DiabetesCare2009;32:193-203.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012:1-16,适时起始胰岛素治疗显著降低2型糖尿病患者HbA1c水平,Calvertetal.BrJGenPract2007;57:455460,*p0.001OAD,口服降糖药,10,9,8,7,6,-1.0%*,-0.5%*,+0.2%,-1.3%*,2OADs,3OADs,4OADs,胰岛素,平均bA1c(%),治疗前,治疗后,应用品质精良的胰岛素注射装置（如诺和笔4配合一体化诺和针）进行治疗能够1,2：提高患者的治疗依从性帮助减小患者对注射疼痛的困扰提供灵活、方便的治疗方式，大大简化注射过程极大改善生活质量,1.RexJ,etal.ClinicalDrugInvestigation,2006;26(7):367-4012.LeeWCetal,ClinicalTherapeutics,2006;28(10):1712-1725,品质精良的注射装置使胰岛素注射更简单方便,起始胰岛素治疗显著降低总医疗费用,RosenblumMS,etal.JManagedCarePharm.2003;9(4):309-16.,回顾性队列研究，纳入1177例2型糖尿病患者,*P0.001vs起始胰岛素治疗前2月；#P=0.002vs起始胰岛素治疗前2月疾病相关费用包括糖尿病治疗药物、辅助药物、诊断及与糖尿病相关的设备费用；总医疗费用包括糖尿病相关或不相关的所有治疗药物、诊断及设备费用,必要：随着病情的进展患者需要胰岛素治疗有效：胰岛素治疗有很多获益方便：先进的注射装置使得胰岛素注射变得简单方便经济：胰岛素治疗显著降低总医疗费用,胰岛素治疗是一种有效且简便易行的血糖达标方法,目录,社区糖尿病管理的优势、现状及挑战胰岛素治疗：帮助患者及早达标、及早获益如何在社区起始胰岛素治疗,胰岛素的起始时机,2010版中国2型糖尿病防治指南,2010版中国2型糖尿病防治指南,中国新版指南推荐：多种口服药物联合治疗后血糖不达标时，应及时启动胰岛素治疗,中国T2DM患者的胰岛素分泌缺陷更为严重1胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式有效控制全天血糖预混胰岛素补充基础和餐时胰岛素，是适合中国人的起始方案,1.李光伟等。中华内分泌代谢杂志。2008；24（3）：256260.,预混胰岛素是适合中国人的胰岛素起始方案,每日2次预混胰岛素全面控制血糖,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,起始剂量：每日0.4-0.6单位/公斤体重进餐前30分钟注射,剂量分配：早餐前30分钟剂量1/2日剂量晚餐前30分钟剂量1/2日剂量,2010版中国2型糖尿病防治指南,剂量调整：根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,（以诺和灵30R/50R为例）,每日2次预混胰岛素的起始剂量及剂量调整,中国血糖监测临床应用指南2011年版,每日2次预混胰岛素治疗血糖监测方案,2010版中国2型糖尿病防治指南,交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等中枢神经症状：神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷老年患者：行为异常或其他非典型症状屡发者：可表现为无先兆症状低血糖昏迷,低血糖的定义：糖尿病患者的低血糖标准为3.9mmol/L（70mg/dl）,低血糖的临床表现：,糖尿病治疗过程中的不良反应低血糖,每15分钟监测血糖一次,怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断,口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）,意识清楚者,无法测定血糖时暂按低血糖处理,给予50%葡萄糖液20ml静推,意识障碍者,再给予15g葡萄糖口服,血糖3.9mmol/L（70mg/dl）,血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上,给予含淀粉或蛋白质食物,继续给予50%葡萄糖60ml,血糖仍3.0mmol/L（54mg/dl）,了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训,持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时,低血糖已纠正,低血糖未纠正,2010版中国2型糖尿病防治指南,低血糖的诊治流程,诱因,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,运动量增加,酒精摄入，尤其空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖反复发生者,运动前增加额外的碳水化合物摄入,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,预防措施,2010版中国2型糖尿病防治指南,低血糖的诱因与预防措施,注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀部以及上臂,中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,胰岛素注射部位轮换：不同注射部位间轮换注射部位的左右轮换同一注射部位的区域轮换在任何部位注射时，与上次注射点距离1cm以上腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射,胰岛素注射管理注射部位的选择及轮换,不同胰岛素产品的有效期和对储存的要求参照不同产品说明书正在使用的胰岛素可在室温下（不超过25/30）保存尚未启封的胰岛素可置于冰箱冷藏室靠近冰箱门的位置保存（28）保存胰岛素时应避免受热及阳光照射，也不能冷冻,胰岛素注射管理胰岛素的保存,中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,重复使用针头的危害：增加注射疼痛感断针的几率增加增加感染机会胰岛素注射剂量不准确增加胰岛素漏液的几率增加胰岛素注射时的阻力造成脂肪增生或萎缩,使用前,使用六次,BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page36-48KingL,etal.Nu