眼科学眼眶病.ppt

眼眶疾病福建医科大学附属第一医院眼科,胡建章,眼眶应用解剖骨性眼眶四边锥形骨腔，7块颅骨构成两侧眼眶眶腔基本对称眼眶四壁上壁、内壁、下壁、外壁比邻结构前颅窝、中颅窝、颞窝额窦、筛窦、上颌窦,眶尖：视神经孔与眶上裂间的骨性部位一孔、二裂视神经管和视神经孔视神经、眼动脉、交感神经通过眶上裂第、颅神经眼支通过交感、副交感神经通过眼静脉通过眶下裂第V颅神经上颌支、颧神经、眼下静脉至翼丛的交通支通过二窝：泪囊窝、泪腺窝,眼眶应用解剖眼眶内容眼球、视神经、眼外肌、血管、神经、筋膜、韧带、骨膜、腺体、脂肪体等眼眶眶腔容积与内容物体积改变眼球突出眼眶内容增加（眶内肿瘤、眼外肌肥大、眶内出血、炎症、水肿）眶腔容积缩小（骨性肿瘤）眼球内陷眶腔容积扩大（眼眶爆裂性骨折）眼眶内容减少（眶脂肪吸收或萎缩）,眼眶的静脉回流途径1.向后经眼上静脉及眼下静脉至海绵窦2.向前经眼静脉与内眦静脉吻合入颜面血管系统3.向下经眶下裂至翼状静脉丛眼眶的静脉缺少静脉瓣颜面部或副鼻窦的感染性病变眼眶蜂窝织炎波及海绵窦，危及生命,眼眶病的检查,病史及一般情况发病年龄、性别、眶别和发病位置、病变的发生发展、症状和体征眼部检查眼睑及结膜眼球突出度（体位性眼球突出、搏动感或移位）眶区扪诊肿块的位置、大小、质地、边界、活动度、表面情况、是否压痛、波动感或搏动、眶压等视力和视野检查眼球运动眼底,什么是眼球突出？国人正常眼球突出度为多少？如何测量？用Hertel眼球突出计测量正常值：1214mm，两眼突出度相差应2mm如超出正常值为眼球突出,正常,眼球突出,三、全身及实验室检查1.眼眶疾病与全身疾病关系密切，应重视全身检查2.实验室检查细胞学、血清及生化检查细菌培养、病毒分离免疫组织化学、放射免疫组织化学、特殊染色电子显微镜基因诊断等甲状腺功能检查,四、眼眶影像检查1.X线检查：主要显示骨骼可显示眶容积、眶壁、泪腺窝、视神经孔、眶上裂、蝶骨嵴、副鼻窦等2.超声检查：具有较好的软组织分辨力（A超、B超、CDI、三维超声）显示病变的回声强度、内回声性质、回声边界、声穿透性及可压缩性等，对某些疾病有定性诊断意义显示眼球、眶内脂肪、视神经、眼外肌、泪腺、肿瘤优点可反复操作，跟踪病情变化，无组织损伤,3.CT揭示微小病变、病变的立体定位优于超声显示眼球、眼眶及周围结构对骨性病变、钙化优于MRI4.MRI软组织分辨力优于CT，骨骼不显影对视神经管内、视交叉、颅-眶交界处的病变诊断优于CT体内有心脏起搏器及磁性异物者禁用5.其它影像技术DSA、E-CT、MRA、PET等,五、病理检查诊断眼眶肿瘤最可靠的方法确定病变性质，制定治疗方案的有效方法术前的病变组织活检既要保证取材准确，又要尽可能降低肿瘤扩散的机会针吸细胞学检查活体组织穿刺检查组织切开活检术中的病变组织快速冰冻检查术后的病理组织切片检查获得眼眶疾病最后诊断的必要手段诊断不清者可行免疫组织化学染色,眼眶病的分类（按病因、发病部位、组织来源分）1.眼眶先天性疾病2.眼眶肿瘤原发性肿瘤继发性肿瘤转移性肿瘤3.眼眶炎症性病变眼眶特异性炎症眼眶非特异性炎症4.眼眶外伤及骨折5.眼眶血管性病变（血管性肿瘤、血管畸形）6.眼眶继发性及转移性病变7.全身疾病的眼眶表现,眼眶炎症性病变占全部眼眶疾病的50%以上特异性炎症：由明确的病原微生物引起细菌、真菌等眼眶蜂窝织炎非特异性炎症：病因不明，多与全身免疫异常有关眼眶炎性假瘤甲状腺相关眼病,眶周围结构感染灶的眶内蔓延眼眶外伤的异物滞留眶内囊肿破裂全身远端感染灶经血行播散,眼眶蜂窝织炎眶内软组织的急性炎症，属眼眶特异性炎症，发病急剧,副鼻窦、面部感染,病因,病原体金黄色葡萄球菌溶血性链球菌流感嗜血杆菌（儿童）,眶隔前蜂窝织炎炎症局限于眼睑和眶周的结构临床表现主要为眼睑充血、水肿疼痛感不甚严重无明显的视力影响，瞳孔对光正常，无眼球运动障碍，无转动痛,临床表现,眶隔后蜂窝织炎（眶深部蜂窝织炎）全身中毒症状发热、恶心、呕吐、头痛局部症状初期：眼球突出，眼睑高度水肿，球结膜充血严重者：球结膜突出睑裂外，眼球运动受限、转动痛睑裂闭合不全暴露性角膜炎或角膜溃疡后期：眶内化脓灶眶尖综合症瞳孔对光反应减弱视力下降，甚至完全丧失眼底：视网膜静脉扩张，视网膜水肿、渗出,临床表现（严重）,临床表现,炎症蔓延,眼内全眼球炎失明,颅内海绵窦血栓、脑脓肿或败血症死亡,海绵窦血栓：烦躁不安、谵妄、昏迷、惊厥、脉搏减慢,治疗诊断明确者立即给予全身足量抗生素适当糖皮质激素首先广谱抗生素同时争取结膜囊细菌培养+药物敏感试验，及时调整抗生素积极寻找感染源早期治疗原发病灶局部抗生素滴眼、涂眼膏、湿房用脱水剂降低眶内压，保护视神经眶脓肿形成，超声引导下抽吸脓液或切开引流，忌过早手术并发海绵窦炎症，在相关专业医生的配合下积极抢救,眼眶炎性假瘤原发于眼眶组织的非特异性增殖性炎症可累及眶内各种软组织临床较常见，成年人多发，无明显性别和种族差异病因不明，非特异免疫反应性疾病病理学改变炎细胞浸润纤维组织增生、变性,炎性假瘤的临床分类按病理组织学分型淋巴细胞浸润型纤维组织增生型混合型按病变主要侵犯的部位分肌炎泪腺炎视神经周围炎弥漫性眼眶炎症眼眶炎性肿块共同特征：炎症+占位（双重效应）,肌炎单条或多条眼外肌发病外直肌病变多见特征性改变透过结膜见肌肉止点明显充血、肥厚，呈暗红色眼球突出，眼球运动障碍，复视，眶区疼痛部分患者上睑下垂后期肌肉纤维化，眼球固定CT：眼外肌条状增粗，肌肉止点受侵,临床表现,泪腺炎病变累及泪腺，临床症状较轻流泪或眼干涩感上眼睑水肿，外侧明显，上睑缘呈“S”形，泪腺区结膜充血扪诊泪腺区可触及类圆形肿块，中等硬度，活动度差，轻度压痛CT泪腺增大,临床表现,视神经周围炎病变累及视神经鞘膜、眼球筋膜及其周围组织临床表现以疼痛和视力减退为主眼底视盘充血、静脉迂曲扩张CT：视神经增粗弥漫性炎症病变弥漫性累及眼眶软组织结构临床表现眼球突出，眼眶水肿，眶压增高泪腺增大，眼外肌肥厚，视神经增粗,临床表现,眼眶炎性肿块较常见眶内单发或多发肿块位于眶前部眼球移位，位于眶深部眼球突出CT软组织密度肿块肿块压迫产生的继发性改变手术切除易出现并发症因肿块无包膜，与正常组织粘连,临床表现,淋巴细胞浸润型早期炎症表现突出经治疗或病情自行控制后，部分病例预后较好有些患者经数次复发，仍可保持一定的生理功能纤维增生型发病初期炎症表现不明显，但有明显的纤维组织增生眼球突出及软组织水肿轻微，病程进展快眼眶压增高呈实体感早期即有生理功能障碍（眼球运动障碍、复视）对药物和放射治疗均不甚敏感混合型表现介于二者之间,临床表现与病变的组织类型关系密切,诊断与鉴别诊断病史、症状（占位炎症）、超声、CT、MRICT显示占位性病变或正常结构的改变眼外肌肥厚的典型特征可与TAO相鉴别超声检查淋巴细胞浸润型内回声低纤维组织增生型声衰减明显须与恶性肿瘤鉴别：活体组织病理检查,治疗病变的组织类型与疗效关系密切全身使用糖皮质激素（淋巴细胞浸润型敏感）原则：足量突击，病情控制后小量维持眶内注射糖皮质激素小剂量射线放疗（总量20Gy）药物不敏感、有禁忌症或多次复发病例免疫抑制剂及抗肿瘤药眼眶物理疗法（软化瘢痕，延缓纤维化）纤维组织增生型对药物和放射均不敏感手术切除肿块，或调整眼外肌位置,成人单眼和双眼眼球突出最常见原因特点眼部病变伴有或迟发的丘脑-垂体-甲状腺内分泌轴功能异常病因不明一种自身免疫或器官免疫性疾病与全身内分泌系统的功能状态密切相关与种族、遗传及生活方式相关,甲状腺相关眼病（TAO）,病变主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌脂肪组织泪腺结缔组织病理组织学的共同特征早期炎细胞浸润、水肿所致明显的炎症反应后期出现组织变性，纤维化所致的功能障碍,临床表现,眼睑征TAO的重要体征眼睑回缩睑裂开大，暴露上方部分巩膜上睑迟落眼球下转时上睑不能随之下落，暴露上方巩膜眼球突出多为双侧,可先后发病早期多为轴性眼球突出后期眼球突出并固定在某一眼位，影响外观伴有甲亢者，眼球突出症状发展较快恶性眼球突出：甲亢控制后，眼球突出更加明显,临床表现,向下视上睑迟落,向上视双眼球突出、巩膜暴露,眼睑回缩,上睑迟落,眼球运动障碍多条肌肉受侵，可先后发病或程度不同早期水肿，炎细胞浸润；后期纤维化肌肉受累频度依次下直肌、上直肌、内直肌和外直肌CT显示肌腹肥厚，而肌肉止点多属正常有不同眼位或多眼位的复视限制性眼外肌病变眼球向挛缩肌肉运动相反的方向转动障碍,临床表现,角膜病变眶内软组织水肿，眶压增高眼睑闭合不全暴露性角膜炎、角膜溃疡严重者角膜穿孔明显的疼痛、畏光、流泪症状视神经病变继发性改变眶内水肿，眶压增高，或眼外肌肿大，压迫视神经所致视力减退，视野缩小或有病理性暗点眼底视盘水肿或苍白，视网膜水肿、静脉迂曲扩张伴有甲亢者，尚有全身症状急躁，基础代谢率增高，脉搏加快，消瘦，食欲增加，手震颤,临床表现,诊断典型的临床症状+体征+影像学特征甲状腺病变与眼眶病变病程分离CT：眼外肌肥大，但肌腱不受累甲亢者实验室检查甲状腺吸碘率血清T3、T4水平血清TSH水平不稳定T3抑制实验及TRH兴奋实验结果可异常,治疗（一）全身治疗在内分泌科医生指导下控制甲亢眼部治疗药物治疗早期全身或局部使用糖皮质激素有禁忌症者可应用免疫抑制剂配合脱水剂减轻眶内水肿肉毒杆菌素A局部注射治疗眼睑回缩和稳定期的限制性眼外肌病，减轻复视症状胍乙啶滴眼液治疗Mller肌痉挛所致的眼睑回缩闭合不全眼部保护性治疗（眼睑闭合不全引起角膜病变）点抗生素眼药或涂眼膏严重者湿房镜，必要时睑裂缝合,治疗（二）放射治疗药物无效、有禁忌症者双颞侧投照，总量约20Gy物理治疗已产生纤维化，眶压增高，眼球运动明显受限者碘化钾离子透入软化瘢痕手术治疗病情稳定的眼睑、眼外肌病变；高眶压经药物治疗无效，而出现视神经病变或严重的角膜病变；美容要求等,眼眶肿瘤原发性：原发于眼眶继发性：邻近组织（眼球、眼睑、鼻窦、鼻咽部、颅脑等）的肿瘤侵犯转移性：远处的转移癌,眼眶海绵状血管瘤,原发于眶内最常见的良性肿瘤病理：属错构瘤，近圆球形，紫红色，有包膜临床表现：1.多青年后发病，无性别差异2.无痛性，慢性，进行性眼球突出3.多发于肌肉圆锥内轴性眼球突出压迫眼球后极部视网膜水肿、静脉迂曲扩张，屈光改变原发于眶尖原发性视神经萎缩（早期视力下降）4.瘤体大，压迫眼外肌眼球运动障碍，复视,辅助检查：B超、CT治疗：肿瘤较小尚未引起临床症状，密切观察有明显临床症状和体征或患者要求治疗，可手术切除,眼眶脑膜瘤,分类原发于眶内（多见）继发于颅内来源视神经外表面的珠网膜颅内蝶骨脑膜瘤蔓延或眶内的异位脑膜细胞性质良性，但具侵入性行为年龄中年女性多见表现慢性眼球突出+眼睑水肿+视力下降,（视神经脑膜瘤）原发于眶内继发于颅内眼球视神经管进展沿视神经眶内视神经孔眶上裂颅内鞍上区表现四联征（视力减退+眼球突出+Foster-Kennedy综合征慢性视盘水肿或萎缩+视神经睫状静脉）眶尖软组织肿块+骨质增生视力早期视力下降早期视力受损较轻微眼底早期视盘水肿同侧视神经萎缩后期视神经萎缩对侧视盘水肿,超声检查：视神经增粗、眶内肿块CT：显示视神经管状增粗、车轨征及钙化等MRI：在视神经管内及颅眶交界病变优于CT治疗：手术为主不能彻底,儿童时期最常见的眶内恶性肿瘤，死亡率高肿瘤生长快，恶性程度高临床表现：发病年龄多在10岁以下起病急，发展快，预后差好发于眼眶上部眼球向前下方突出眼睑水肿，球结膜水肿，似眼眶蜂窝织炎外观眶缘可触及软性肿物，快速生长至穹窿结膜破溃侵及眼外肌和视神经眼球固定，视力丧失可累及全眼眶，并向颅内蔓延B超、CT：CT示眶骨破坏,眼眶横纹肌肉瘤,治疗综合治疗手术前化疗肿瘤扩大范围切除术后再行化疗及放疗,眼眶皮样囊肿是胚胎期表皮外胚层植入或粘连于中胚层形