中文版充血性心衰无创通气治疗学术研讨会.ppt

1SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,OSA:ACardiovascularDisease,DrGlennRichardsMBChBFRACPMedicalDirectorResMed,睡眠呼吸紊乱与心血管疾病,2SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,总结,阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA)简述OSA对心血管系统的急性慢性影响OSA与：高血压心血管系统疾病心律失常充血性心力衰竭,3SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,睡眠术语,呼吸暂停呼吸气流停止大于10秒低通气呼吸气流小于正常的50%且持续10秒以上阻塞性由于上气道的塌陷中枢性由于呼吸中枢驱动的停止,4SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,AHI或RDI每小时发生呼吸事件的次数（用于判断严重程度）微觉醒从睡眠中的短暂觉醒睡眠呼吸暂停综合征（SAS）AHI至少为5-15并伴有睡眠呼吸暂停临床症状（响亮的鼾声、可观察的呼吸暂停、睡眠中的躁动、晨起头痛、白天嗜睡）,睡眠术语,5SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,6SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,开放的气道,7SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,气流受限,8SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,鼾声,9SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,呼吸暂停,10SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,Exampleofobstructiveapnoea,11SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,鼻导管:气流(气流受限)与鼾声,Piezo传感器:鼾声,2个Piezo呼吸动度绑带:胸部及腹部呼吸动度,口部热敏电极:口腔气流,事件按钮,内置体位传感器,脉搏血氧监测仪:脉搏,血氧与描记器,12SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,ExampleofObstructiveApnea-2MinuteDisplay,13SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,PictureofAPAPmachineandpatient,14SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,OSA的影响,反复发生的微觉醒导致睡眠“支离破碎”，质量下降导致白天易发生下列问题:嗜睡与乏力认知功能障碍情绪焦虑工作表现差人际关系差事故发生率高生活质量下降,15SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,OSA的影响,流行病学研究表明只有1/3至1/4的睡眠呼吸紊乱患者有临床症状(5%vs15-20%).OSA的严重程度一般用AHI来判断，但AHI与睡眠呼吸紊乱的临床症状或长期不良后果之间的相关性不强OSA最严重的不良影响是对于心血管系统,16SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,OSA对心血管系统的急性影响,正常睡眠会引起血压的下降心率、每搏输出量、心输出量下降外周血管阻力减少，交感神经系统兴奋性下降由于下列原因，OSA引起心血管系统周期性的波动：胸腔内负压增加缺氧反复出现的微觉醒,17SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,Exampleofobstructiveapnoea,18SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,胸腔内负压,吸气时气道闭塞增加的透壁压导致后负荷增加增加的右室回心血量致使室间隔偏移，引起左室灌注量下降引起每搏输出量与血压的下降,19SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,缺氧,随着外周化学感受器对血气变化感应的进一步延迟，呼吸暂停开始几秒后缺氧逐渐加重呼吸气流缺失时，缺氧导致心搏徐缓交感神经兴奋性增加，与缺氧的程度呈正比关系呼吸暂停开始时，血管收缩且心率加快，在呼吸暂停终止时达最快,20SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,微觉醒,增加的呼吸做功引起微觉醒，作为一种代偿机制来保证气道重新开放，呼吸恢复呼吸暂停终止时，微觉醒导致交感神经系统兴奋性增强,21SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,呼吸暂停终止,呼吸暂停终止时机体条件的突然改变，导致每搏输出量、心率、心输出量的增加，在缺氧情况下，动脉系统处于收缩的状态血压周期性波动睡眠恢复后上气道塌陷再次发生这样的过程在睡眠中可重复发生上百次，使得心血管系统不能在睡眠中得到相应的休息，反而加重负担,22SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,SNSactivationatapnoeatermination,Somersetal:ClinAutRes,23SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,Recurrentepisodesofhypertension,SomersetalJClinInvest1995,24SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,OSA对心血管系统的慢性影响增加的交感神经系统兴奋性,Narkiewiczetal1998,25SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,OSA对心血管系统的慢性影响应用CPAP治疗后交感神经兴奋性下降,NarkiewiczetalCirculation1999,26SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,OSA对心血管系统的慢性影响发炎介质，凝血与氧化作用,心钠素水平增高（发生OSA），CPAP治疗后可恢复(Kreiger1991)增高的纤维蛋白元水平(Chin1996)及增加的血液粘稠度(Nobilli2000)粘着分子表达增强，并且嗜中性粒细胞与单核细胞中产生活性氧.CPAP治疗后可扭转.(Dyugovskaya2002)C反应蛋白（CRP）与白介素6（IL6）增加，与AHI成比例，并在使用CPAP治疗后降低(Shamsuzzaman2002Yokoe2003),27SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,OSA对心血管系统的慢性影响血管内皮功能异常,OSA导致血管内皮生长因子增加，经CPAP治疗后可扭转(Lavieetal2002).OSA导致NO抑制，经CPAP治疗后可扭转(Ipetal2000)OSA导致内皮依赖性血管舒张功能受损(Katoetal2000).前臂动脉阻塞后，充血反应与传导功能削弱，经CPAP治疗后可扭转(Imadojemu2002),28SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,小结,上述发现是初步的，但具有一致性OSA引起的炎症细胞与介质的改变可能会加速动脉粥样硬化的形成OSA引起的血管内皮功能的改变，削弱了动脉血管的固有收缩功能并预示内膜的损害OSA引起的改变经CPAP治疗后可得到扭转,29SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,高血压,睡眠心脏健康研究（SHHS)研究揭示SDB、睡眠呼吸暂停与高血压之间的关系NietoFJetal.JAMA2000;283:1829-36.对6132受试者(年龄40岁,53%女性)进行了睡眠问卷调查，测量血压及其它生理指标并进行家庭睡眠监测研究发现，高AHI或者睡眠时血氧饱和度低于90%的受试者出现高血压的几率大，呈剂量-反应关系.,30SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,NietoFJetal.JAMA2000;283:1829-36.,SDB与高血压,31SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,SDB与高血压前瞻性研究,WisconsinSleepCohortStudy，709受试者进行SDB，血压及体质检查并询问病史后随访四年相对于AHI为0的基线,SDB与四年后出现高血压呈现增加的剂量-反应关系SDB是四年后出现高血压的预测指标,PeppardPEetal.NEnglJMed2000;342:1378-84.,32SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,PeppardPEetal.NEnglJMed2000;342:1378-84.,SDB与高血压,33SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,顽固性高血压,三种或三种以上降压药物联合应用后，仍不能使血压降低到一定水平LoganetalJournalofHypertensionDec200119(12)2271-741名患者平均服用3.6种药物，进行睡眠监测平均体重指数为34.96%男性与65%女性患有OSA,34SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,应用CPAP降低OSA患者血压的疗效研究,60患者被随机分配进行9星期的有效CPAP治疗或sub-therapeuticCPAP治疗CPAP治疗前后进行PSM与连续血压监测(19hrs)32患者完成了研究，有效CPAP治疗组与sub-therapeuticCPAP治疗组患者的AHI分别下降了大约95%与50%有效CPAP治疗组患者的平均动脉压下降了9.9+11.4mmHg，sub-therapeuticCPAP治疗组的血压没有改变白天及夜间的平均压、舒张压及收缩压都明显下降，约10mmHg,BeckerHFet.al.Circulation2003;107:68-73.,35SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,BeckerHF.Circulation2003;107:74-80.,有效CPAP与sub-therapeuticCPAP治疗后血压改变情况,36SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,Beckerhypertensiongraph,BeckeretalCirculation2003;107:74-80.,37SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,Pepperalhypertensiongraph,PepperaletalLancet2002,38SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,总结：OSA与高血压,很多有力证据表明高血压与OSA之间有紧密联系OSA是高血压的致病因素之一高血压患者OSA发病率高，特别是顽固性高血压患者使用CPAP治疗OSA可以降低血压,39SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,JNC7report,40SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,心血管疾病,心血管疾病与OSA之间有联系高血压、内皮功能异常、血凝过快及血管损伤的长期影响可能会导致心血管疾病短期的问题，例如氧供减少与氧需求增加之间的矛盾，可能导致急性心血管事件的发生,41SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,心血管疾病,大样本的病例对照研究揭示CVD与OSA之间的联系.难度在于:较多混杂因素特别是肥胖OSA定义不统一及AHI的问题.出现OSA到最终发展至CAD的迟滞设计完善的大规模实验已显示出二者间的重要关系.,42SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,心血管疾病,睡眠心脏健康研究（SHHS）同AHI11，患心血管疾病的几率增加42%有关打鼾与心血管疾病的大规模前瞻性研究同不打鼾者相比，规律的打鼾者患心血管疾病的几率增高33%年轻与非肥胖者显现最强的相关性.,43SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,增加的死亡率与患病率冠状动脉疾病合并OSA,408患者行冠脉造影术后随访5年事件定义为死亡、脑猝中、一过性脑缺血与心肌梗死.合并OSA的患者，发生心脑血管意外的几率增加70%.合并OSA的患者，发生脑猝中的几率升高300%,MooeetalAJRCCM2001:164;1910-13,44SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,心血管疾病种的OSA治疗,MilleronetalEurHeartJ2004,45SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,心血管疾病,几项以睡眠诊所患者为对象的死亡率研究揭示，未经治疗的OSA导致CVD的死亡率上升，但样本数较小Partinen随访198位OSA患者5年发现，经保守治疗的患者心血管疾病患病率增加2倍，心血管疾病死亡率增加5倍有限的证据显示治疗OSA可减少心血管危险研究尚在进行中,46SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,冠状动脉疾病,OSA患者合并MI的病例对照研究联系强度（OR）介于4.1至4.5，男性与女性相同患有CAD的受试者夜间ST的改变很常见，但未合并CAD夜间缺血少见OSA对患病的心脏的影响更大,47SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,Harbison,Good,Parra,Dyken,Bassetti,Harbison,Wessendorf,Parra,Davies,脑猝中后OSA的发病情况,48SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,Grimmetal.,AmJCardiol1996,呼吸暂停中的心搏停止,49SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,心律失常,有关研究较少且无大样本研究相关危险因素，例如高血压、心室肥大、SNS活性增强及缺氧，建议OSA与心律失常之间有联系睡眠中心律失常倾向于与重度OSA与缺氧共同发生心搏徐缓、心搏停止、心室纤颤与2-3度传导阻滞都可见于OSA通常CPAP疗效较好,50SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,房颤患者中的OSA高流行率,GamietalCirculation2004,51SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,心脏电复律后房颤复发,KanagalaCirculation200327:2589-94,52SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,结论,OSA与心血管疾病有着紧密的联系对心脏及心血管系统有一系列急性不良影响是某些心血管疾病的致病因素相应的治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率与病死率,53SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,结论,应询问心血管病患者是否在睡眠时打鼾如果打鼾应进行睡眠监测,54SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,OSA与充血性心衰(CHF),增加的后负荷、缺氧、增加的交感神经系统兴奋性、高血压对心衰患者左心室的影响大于对正常心脏的影响OSA可能引发CHF,加速其进程并降低存活率,55SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,CHF的流行病学,大约三分之一的CHF患者合并OSA睡眠心脏健康研究表明，发生OSA伴发CHF的可能性增高2.38一项针对450名CHF患者的研究表明，OSA的发病率为37%(SinetalAJRCCM1999).应询问CHF患者是否打鼾,56SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,中枢性睡眠呼吸暂停（CSA)与陈-施氏呼吸(CSR),一种周期性呼吸模式，中枢性暂停/低通气与过度通气交替出现，潮气量呈现逐渐增加逐渐减少的趋势周期的长度与心输出量成反比关系主要见于心衰患者由CHF引发并与CHF的严重程度相关(NYHA2-4)常合并OSA，形成OSA与CSA混合出现,57SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,陈-施氏呼吸,58SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,n=81maleptsSDB(n=41)CSAin31MeanAHI44+19,JavaheriSetal.Circulation1998;97:2154-59.,稳定期CHF患者的AHI,59SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,流行病学,Sinetal450CHF患者:33%患有CSA，37%患有OSA.BadOuenhausen120名NYHA2-4级的CHF患者33%AHI15其中40%OSA,40%MSA,20%CSA,60SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,CSR的影响,同OSA相似的化学、神经及血液动力学影响血及尿中的儿茶酚胺水平显著提高SNS活性增加血压周期性波动进一步损害患病的左室并可能加速CHF进程,61SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,AHI与CHF患者血压间的关系,SinetalChest2003:123;1536,62SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,CHF患者合并与未合并CSR存活率对比,Hanly1233-41,CPAP对左室功能的影响,66SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,使用CPAP后存活率提高,Sinetal.Circulation2000,67SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,使用CPAP治疗CHF,治疗有效性迅速得到公认心功能改善效果明显使CPAP治疗慢性CHF是一个发展趋势,68SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,CPAP治疗存在的问题,睡眠质量的改善较缓慢CHF患者嗜睡不明显有限的短期效果临床应用中顺应性差经过几周时间才能找出合适的治疗压力,69SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,AutoSetCS:治疗CSR的全新模式,压力支持的自动调节伺服通气机设计目标与CPAP相同的血液动力学效果更舒适启动治疗比CPAP快快速抑制CSR,70SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,ACS作用原理,71SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,TreatmentwithACS1,72SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,73SDBandcardiovasculardiseaseResMed0309,Treat