igg4相关性疾病-杨瑜明VIP

湖南消化年会讲座,IgG4相关性疾病,湖南省人民医院杨瑜明,A,1888年Mikulicz首先报道了一例对称性泪腺、腮腺和颌下腺肿胀为主的疾病（MD）肿胀的腺体中可见大量的淋巴细胞浸润。,1888年,B,1960年Sarles首先报道了一例慢性炎症硬化性胰腺炎（SP）。,1960年,C,1995年Yoshida首先提出了自身免疫性胰腺炎（AIP）。,1995年,IgG4相关性疾病,一、定义,D,2001年Hamano发现部份AIP(AIP-I型)患者血清中IgG4水平升高和胰腺组织中IgG4阳性浆细胞浸润。,2001年,E,2003年Kamisawa发现AIP-I型患者IgG4阳性浆细胞不仅存在于胰腺，也存在于胆管、泪腺、涎腺和淋巴结等器官组织中，遂提出了IgG4相关性疾病(IgG4-associateddisease,IAD)这一概念。,2003年,F,2010年AutoimmunRev杂志将血清有IgG4水平升高、病理上有IgG4阳性浆细胞浸润为主的这一类疾病统一命名为IgG4-relateddisease(IgG4-RD)。,2010年,IgG4相关性疾病,一、定义,二、流行病学,遗传因素,感染因素,自身免疫反应,发病原因尚不清楚。,发病机理尚不清楚。,三、病因和发病机理,四、病理,主要病理学特征,1、大量的淋巴浆细胞浸润，IgG4阳性浆细胞数增多（IgG4阳性浆细胞数10-100个/1040视野）IgG4阳性/IgG阳性浆细胞数的比例40%，可形成滤泡或瘤样团块。2、纤维化，特别是席纹状纤维化。3、闭塞性静脉炎。,次要病理学特征,1、嗜酸性粒细胞浸润。2、管腔未闭塞性静脉炎。,1、症状和体征,早期无临床表现。临床表现因受累器官的不同而不同，可出现压迫、阻塞等症状或器官萎缩，也可以因细胞浸润或纤维化而导致器官功能的衰竭，极易误诊。,主要有胰腺(AIP-I型)、胆管（IAC）、泪腺和涎腺(MD)和腹膜后（RPF）。其次有淋巴结（淋巴结病）、肺脏（间质性肺炎）、心包（心包炎）、动脉（动脉炎和炎性动脉瘤）、纵隔（硬化性纵隔炎）、肠系膜和腹膜(硬化性腹膜炎)、肝(自身免疫性肝炎)、肾脏（间质性肾炎）、前列腺（硬化性前列腺炎）、中枢神经系统（硬脑膜蛛网膜炎）、垂体（免疫性垂体炎）、甲状腺（慢性纤维性甲状腺炎）和乳腺（炎性假瘤）等。,还可出现发热、关节肿痛、广泛淋巴结肿大等非特异性症状。部分患者既往有变态反应性疾病。,五、临床表现,2、检查,五、临床表现,血清IgG4水平显著升高（1.35g/L）。IgG4水平升高的敏感性在90%以上，特异性接近100%。,实验室检查有血嗜酸粒细胞升高、炎性指标升高。,3、影像学,五、临床表现,影像学因侵犯的器管、炎症浸润的程度和纤维化程度不同而不同。AIP-I型:CT和MI：平扫的特征性表现是局灶性或弥漫性胰腺肿大，实质密度减低，肿块周围密度减低。胰腺小叶结构缺失,呈腊肠样外观。增强的特征性表现是延迟、均匀强化，胰周出现界限清晰、平整的低密度包膜样边缘。MCP和ERCP：(1)胰管多发性狭窄。(2)狭窄段长度大于胰管长度的1/3。(3)狭窄段近端胰管不扩张。(4)狭窄段胰管侧支胰管形成。(5)胰腺重度纤维化可见胰腺段胆管狭窄及近端胆管扩张。EUS：特征性表现是胰腺弥漫性低回声肿大、肿块，实质内可见点状、线状强回声，高回声边缘和包膜下均匀的低回声而呈现波浪样改变，胰管狭窄而不扩张。,3、影像学,五、临床表现,影像学因侵犯的器管、炎症浸润的程度和纤维化程度不同而不同。IAC:CT和MI：平扫可见胆管壁环周性的增厚，可见强化。MCP和ERCP：连续性的长的胆管狭窄、胆总管远端狭窄，狭窄段近端胆管明显扩张。IDUS：胆管壁增厚，内、外高回声，中间低回声。,1,一或多个器官出现局限性或弥漫性肿大、肿块。,血清IgG4水平显著升高（1.35g/L）。,3,主要是病理组织学特征，其次是组织内的IgG4阳性浆细胞计数及IgG4阳性IgG阳性浆细胞的比例。,IgG4病理组织特征包括以下三个方面大量淋巴浆细胞浸润。纤维化，特别是席纹状纤维化。闭塞性静脉炎。,3.2,IgG4阳性浆细胞计数。器官的纤维化程度不同而不同。,健康人、结节病、韦格氏肉芽肿和恶性肿瘤等疾病也有血清IgG4水平显著升高或组织IgG4阳性浆细胞浸润，可根据病理组织和免疫组化确诊。,2,3.1,六、诊断和鉴别诊断,无症状淋巴结肿大、轻度颌下腺肿大者可观察。无症状但重要脏器受累者需治疗。有病情活动者需治疗。病情严重者需积极治疗。部分患者需紧急治疗（心包炎、主动脉炎、胆管炎、腹膜后纤维化等）早期干预可防止病变进展为慢性不可逆性纤维化。醋酸泼尼松龙。免疫抑制剂硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤和环磷酰胺等。利妥昔单抗。其他（支架、手术等）。,七、治疗和预后,患者何XX，男，63岁。因“腹痛1月余，尿黄10余天“于2016年6月29日第一次入院。住院号：5835XX。既往体健。体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压正常。全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。心率60次/分，律齐。腹平，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性。实验室及影像学检查见后。,病例分析,2016.06.29血常规,2016.07.01尿常规,2016.06.29血生化,WBC5.01109/L,N77.7%，RBC3.871012/L，HGB120g/L，PLT123109/L。,尿胆原1+，尿胆素2+。,肝功能：TBIL94.5umol/L，IBIL39.9umol/L，ALT207.3U/L，AST148.52U/L，GLB32.20g/L，ALB37.4g/L，TBA192.0umol/L，5UN38.4U/L，GGT438.5U/L。淀粉酶：AMY40.9U/L，LPS60.9U/L。,实验室检查,免疫球蛋白IgG4,2016.07.01狼疮全套,2016.06.30IgG411.2g/L。2016.7.2IgG412.4g/L。,抗双链DNA抗体抗核抗体抗nRNP/SM抗体抗Sm抗体抗SS-A/60kD抗体抗SS-B抗体抗Scl-70抗体抗Jo-1抗体抗CENPB抗体抗核小体抗体抗组蛋白抗体抗核糖体P蛋白抗体抗SS-A/52kD抗体AMAM2均阴性。,CA12541.92KU/L。CA19-9、CEA、AFP、CA242、CA15-3等均正常。,实验室检查,2016.06.30C12,胸部CT平扫,胸部CT增强,上腹MRI,上腹MRI,MRCP,01,2016年7月15日十二指肠乳头病理报告,十二指肠乳头：粘膜慢性炎症（淋巴细胞、浆细胞浸润