HCC介入治疗中的HBV再激活-抗病毒治疗和预防

HCC介入治疗中的HBV再激活：抗病毒治疗和预防,HBV相关HCC:概述,HCC是全球第5大常见癌症，第3大常见死亡原因全球约50%的HCC与HBV感染相关在HBV流行地区(东亚，撒哈拉南部非洲),7080%的HCC与HBV感染相关,HCC发病率与HBV流行率在地理上重叠,FattovichG,etal.JHepatol2008;48:335-352.WongCH,etal.BiomedicalImagingInterventionJournal2006;2:e7.,HBV相关HCC的治疗,针对HCC的治疗依据BCLC等分期系统推荐的治疗我国患者接受介入治疗（TACE）居多针对乙肝的治疗降低肝切除或射频消融后HCC复发的风险降低肝移植后HCC复发的风险降低HBV再激活的风险通过维持肝功能改善总生存率,Only10-13%ofpatientspresentwithBCLCstageBatdiagnosisinNorthAmerica,Europe,andChina,*ParkJW,etal.ASCO2012abstract#4033,BRIDGEStudy*:BCLCStageatdiagnosisbyregion,*ParkJW,etal.ASCO2012abstract#4033,BRIDGEStudy*:TACEwasthemostfrequentlyusedfirstrecordedHCCtreatmentinNorthAmerica,China,andtheotherAsiancountries,BRIDGEStudy:FirstrecordedHCCtreatmentbyBCLCstatus,Palliativecare,Sherman,etal.ILCA2012,BCLC-0(n=602)BCLC-A(n=2957)BCLC-B(n=942)BCLC-C(n=4244)BCLC-D(n=300),HBV再激活,据估计全球约有20亿人感染乙型肝炎病毒(HBV)约400万人为慢性乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者既往感染过HBV的患者易出现病毒再激活下列情况可导致再激活：自发性再激活HIV感染中止抗病毒治疗癌症的治疗其它免疫抑制药物,LeeW.NEnglJMed1997;337:17331745;HuangY-Hetal.JChinMedAssoc2012;75:359362.,HBV再激活,HBVreactivationmayoccurinHBVinfectedsubjectsundergoingtreatmentforhematologicalmalignanciesaswellassolidtumorsLocal（HongKong）perspectives-HBsAg+rateincancerpatients：General：10%Non-Hodgkinslymphoma：25%Hepatocellularcarcinoma：80-85%,背景,Nakamura,etal.Cancer1996Kumagai,etal.AnnOncol1997,HBV再激活,Yeo，etal.JClinOncol2009;27:605611LokAandMcMahonB.Hepatology2009;50:661662ChengAetal.Hepatology2003;37:13201328Yeo，etal.JClinOncol2004;22:927934,具有HBV再激活风险的患者,HBV患者在免疫抑制治疗或癌症治疗期间易发生再激活HBsAg(+)患者中HBV再激活最常见表面上病毒已清除的既往感染患者也可能发生再激活患者为HBsAg()，可以通过抗-HBc(+)或抗HBs(+)进行确定,LiuC-Jetal.HepatolInt,HBV再激活的结局,血清HBVDNA和/或血清转氨酶无症状升高黄疸(约10%的患者)暴发性肝衰竭(约6%的患者)肝脏相关死亡(约5%的患者)在HCC患者中，这一比例可能高达30%肿瘤治疗的药物剂量减少、治疗中断或终止影响抗癌治疗的效果,LiangRetal.HematolOncol1990;8:261270YeoWetal.AnnOncol2004;15:16611666;YeoWetal.JMedVirol2003;70:553561.,按血清学特征再激活风险,JHepatol.2012;57:16718,HBsAg(+),抗-HBc(+),HBVDNA(+),HBsAg(+)抗-HBc(+),使用NUC进行早期优先治疗,密切监测ALT和HBVDNA。在需要时开始挽救治疗,血清状况,HBsAg(),抗-HBc(),及HBVDNA(),再激活的风险,TACE治疗后的HBV再激活,一项回顾性研究纳入2001年4月-2002年9月，HBsAg(+)的HCC患者146例83例接受TACE治疗，63例未接受TACE治疗比较两组HBV再激活等指标,JangJW,etal.JHepatol2004;41:42735.,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究结果：两组共发生HBV再激活30例，其中TACE组28例（占TACE组33.7%）未接受TACE组发生HBV再激活2例（3.17%）TACE组较未接受TACE组，HBV肝炎发生率更高（21.7%vs.1.6%,P=0.001）,JangJW,etal.JHepatol2004;41:42735.,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究结论：乙肝相关HCC患者接受TACE治疗可使HBV再激活接受TACE治疗的HBeAg-positivHCC患者应密切监测HBV水平,JangJW,etal.JHepatol2004;41:42735.,一项前瞻性研究证实抗病毒治疗的必要性前瞻、随机、对照研究纳入2004年1月至2005年2月，乙肝相关HCC患者共76例，均接受TACE治疗TACE使用表阿霉素、顺铂与碘化油混合栓塞随机分为抗病毒治疗组与对照组,各38例,JangJW,etal.Hepatology2006;43:23340.,TACE治疗后的HBV再激活,前瞻性研究结果抗病毒治疗组HBV再激活率低于对照组（P=0.002）,JangJW,etal.Hepatology2006;43:23340.,TACE治疗后的HBV再激活,前瞻性研究结果对照组基线HBV-DNA水平较高更易发生HBV再激活相关肝炎,JangJW,etal.Hepatology2006;43:23340.,TACE治疗后的HBV再激活,前瞻性研究结论在应用TACE治疗的乙肝HCC患者中，优先应用抗病毒治疗可有效减少HBV再激活的发生和肝病相关死亡基线HBV-DNA水平为TACE后HBV再激活的独立危险因素对于基线HBV-DNA水平高的患者，更应提早应用抗病毒治疗减少HBV再激活的发生,JangJW,etal.Hepatology2006;43:23340.,回顾性研究共纳入590例乙肝相关HCC患者2007年8月至2010年11月接受TACE治疗共386例2009年8月至2010年11月接受切除治疗共204例其中分别接受抗病毒治疗与未接受抗病毒治疗,LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595604,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究TACE组结果接受抗病毒治疗66例，未接受抗病毒治疗320例未接受抗病毒治疗320例中，发生HBV再激活56例（17.5%）接受抗病毒治疗66例中，发生HBV再激活仅1例（1.5%），两组有显著差异（p0.001）,LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595604,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究TACE组肝功变化结果未接受抗病毒治疗320例中，肝功能恶化26例（8.1%）接受抗病毒治疗66例中，肝功能恶化1例（1.5%）肝功能恶化原因与HBV再激活相关,LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595604,TACE治疗后的HBV再激活,回顾性研究结论TACE可导致乙肝相关HCC患者HBV再激活抗病毒治疗可降低HBV再激活的风险在TACE治疗组进行抗病毒治疗可减少肝功能损害的风险,LaoXM，etal.LiverInt.2013:33:595604,抗病毒治疗可提高乙肝相关HCC生存率,KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.,一项日本的回顾性队列研究主要观察总体生存率,基线特征,KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.,日本回顾队列研究结果,治疗后时间（月）,死亡:抗病毒组6例,对照组24例,KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.,抗病毒治疗和肿瘤分期为HCC治疗后生存的独立风险因素抗病毒治疗使生存率提高约60%晚期肿瘤分期使生存率下降约130%,日本回顾队列研究结果,KomorizonoY,etal.DDW2012;poster464.,总结,在我国，乙肝相关HCC患者大部分接受TACE治疗对于接受TACE治疗的乙肝相关HCC患者，抗病毒治疗可有效减少HBV再激活，并减少其肝功损害的风险在治疗HCC基础上，抗病毒治疗延长患者生存时间,一般资料及病史,男性49岁2009年6月诊断HCC,患者既往乙肝病史多年乙肝系列：HBsAg3700IU/mL、HBeAg（-）HBVDNA100IU/ml肝功：ALT42IU/mL、AST119IU/mL、TBil23.5umol/L、ALB33.6g/L、PT15.3s、Child-PughA级6分HCC相关：CT示“肝右叶肿瘤”，肿瘤最大径22cm，BCLC分期C期，AFP62482.0ng/ml,首次治疗过程,2009年7月，给予口服分子靶向药物索拉非尼2009年7月，服用索拉非尼3天后给予行肝动脉栓塞化疗术出院后一直服用索拉非尼未给予抗病毒治疗,治疗后3个月,2009年9月,HBVDNA100IU/ml肝功：ALT27IU/mL、AST35IU/mL、TBil65.5umol/L、ALB26.0g/L、PT16.7s腹水少量，Child-PughC级10分HCC相关：肿瘤最大径17cm，AFP27.6ng/ml,暂停索拉非尼,肝功能恶化原因？索拉非尼？,暂停索拉非尼后3个月,HBVDNA100IU/ml肝功：ALT31IU/mL、AST32IU/mL、TBil102.6umol/L、ALB26.3g/L、PT18.6s腹水少量，Child-PughC级10分HCC相关：肿瘤最大径14cm，AFP8.22ng/ml,2009年12月,困惑,索拉非尼？药物肝损害？HCV、酒精性肝病、脂肪肝等其他肝病？胆道梗阻？,肝功能仍持续恶化的原因？,抗病毒治疗核苷类似物,肝功能恶化原因为TACE所致HBV再激活,ETV治疗后1个月,HBVDNA100IU/ml肝功：ALT66IU/mL、AST96IU/mL、TBil24.0umol/L、ALB34.4g/L、PT15.0s腹水少量，Child-PughA级7分HCC相关：AFP4.52ng/ml恢复索拉非尼,2010年1月,ETV治疗后3个月,HBVDNA100IU/ml肝功：ALT24IU/mL、AST41IU/mL、TBil19.9umol/L、ALB30.5g/L、PT16.9s腹水少量，Child-PughB级7分HCC相关：肿瘤最大径4.0cm，AFP2.16ng/ml,2010年3月,目前情况,HBVDNA100IU/ml肝功：ALT23IU/mL、AST37IU/mL、TBil23.0umol/L、ALB35.4g/L、PT13.2s腹水少量，Child-PughA级6分HCC相关：肿瘤最大径3.0cm，AFP1.89ng/ml,2013年4月,启示,该患者基线HBVDNA阴性行TACE治疗后，HBV再激活经给予抗病毒治疗后，有效改善患者肝功能，更好的使患者继续肝癌的治疗,ConclusionScreeningandmanagementofhepatitisBvirus（HBV）duringanti-cancertherapy,Allpatientsplannedforanti-cancertherapy,Yeo,etal.JGH2012,CheckforHBsAgstatus,Offerprophylaxisanti-viraltherapy,Offerprophylaxisanti-viraltherapy,ManagementOptions：-Offe