心律失常紧急处理原则PPT参考幻灯片

心律失常紧急处理原则,建湖县第二人民医院沈锋,心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心脏对心律失常的代偿范围40bpm150bpm，当心律失常的频率150bpm时就会出现心脏代偿机制的障碍。除此，是否存在器质性心脏病、心律失常是否整齐、持续时间长短和房室同步性、双室是否同步都与心脏的代偿功能有关。故心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。,心律失常急性期处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍其次纠正与处理基础疾病和诱因衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理,一.识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等在血液动力学不稳定时：不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。,二.纠正与处理基础疾病和诱因,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。,首要顾及治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如平时心动过缓，发生快速房颤心律失常时血压低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面,三.衡量获益与风险,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,四.兼顾治疗与预防,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：加强基础疾病的治疗控制诱发因素结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。,心律失常紧急处理的病史采集流程,情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检边询问边抢救病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰,五.对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类心率快慢心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关终止心律失常改善症状,六.急性期抗心律失常药物的应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,窦性心动过速概述,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热心衰缺血血容量不足休克甲亢还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速（是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴）,窦性心动过速诊断要点,窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,阵发性室上性心动过速,特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)一般有反复发作史，突发突止首次发作一般在无器质性心脏病的青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速、窦性心动过速、房扑2:1下传等心律失常的鉴别当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。,室上性心动过速的处理,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好发作早期使用效果较好刺激咽部致恶心压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）,室上性心动过速的药物治疗,维拉帕米是首选普罗帕酮可选择使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,室上性心动过速食管心房调搏术终止,可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质,特殊情况下室上性心动过速的治疗,伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用,阵发性房性心动过速,多见于老年人；多有器质性心脏病，如肺心病、冠心病；异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；又可分为单形性房速和多形性房速；房速的频率150bpm250bpm；刺激迷走神经不能终止，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性P波，有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时心室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。,心房扑动,多见于器质性心脏病；异位起搏点位于心房；心电图特点是，P波消失，出现F波，频率250bpm350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；房扑呈1：1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。房扑的总体治疗原则和措施与房颤相同房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。,心房颤动的分类,初发性（Primary）:初次发作阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standingpersistent):房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融永久性（permanent）：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期,心房颤动的诊断要点,房颤的自然进程和处理措施的定位,上游治疗,抗凝治疗,室率控制,抗心律失常药,消融,心脏复律,无症状,阵发房颤,持续房颤,持久房颤,长期持续房颤,房颤处理流程,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状,急性心房颤动的血栓栓塞预防,以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（1分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防抗凝剂的使用,普通肝素：负荷量：5000u静注（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml,除发作小于48小时，CHARD2评分2miniv，每1530分钟可重复510mg，总量20-30mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，5mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以50mg/h持续静滴，室率控制后可直接停药,心房颤动室率控制的药物应用,合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4-0.6mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动：合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间10min，无效10min可重复同样剂量，最大累积剂量2mg成人体重20000次或比例15%）是否有家族猝死史是否有晕厥、黑朦等临床症状是否有器质性心脏病,下列早搏为高危室性早搏,室早合并洋地黄中毒室早合并低钾血症室早伴晕厥和黑朦症状心肌梗死伴室早室早伴Q-T延长R-on-T室早器质性心脏病伴II级心功能以上,室性期前收缩的处理,首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室性期前收缩，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮。,室性期前收缩的处理适可而止,使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。,宽QRS波心动过速概述,宽QRS心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？血流动力学不稳定的按室速处理，首选电复律血流动力学稳定的可根据Wellens流程、Kindwall流程、Brugada流程、Vereckei流程、AVR单导联四步法以及改良Brugada四步法等等,典型室速图形,室房分离几乎肯定是VT,窦性夺获、室性融合波100%VT,第一步：QRS波起始为R波,第二步：QRS波起始r波或q波时限40ms,第三步：QS波起始部位有顿挫,第四步：Vi/Vt值1,宽QRS波心动过速的治疗,首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）血液动力学稳定者：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。,非持续性室性心动过速,定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗：有器质性心脏病的持续单形室性心动过速不间断室性心动过速无器质性心脏病的单形室性心动过速,伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗,治疗基础心脏病、纠正诱发因素有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。抗心律失常药物：首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,加速性室性自主心律概述,心室率大多为6080次/分,很少超过100次/分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗也可见于洋地黄过量心肌炎高血钾外科手术完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后少数患者无器质性心脏病因,加速性室性自主心律治疗,加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。,多形性室性心动过速,常见于器质性心脏病一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动血流动力学不稳定者应按心室颤动处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速两者虽然同属于多形性室速，但处理的方式却存在很大差别。,多形性室速的分类,多形性室性心动过速处理流程,QTc=0.74,尖端扭转性室速持续发作,在监护导联上寻找长QT,异常T波，示QT延长,QT延长的原因,先天性QT延长综合征为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素,发生获得性长QT的危险因素,老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤）可卡因或有机磷化合物中毒酗酒甲状腺功能低下液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,药物造成的长QT,85,药物造成的长QT,86,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520min静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注静脉补钾，最好补到4.5-5.0针对扭转性室速的处理，补镁补钾也是一个很重要的措施。如果心律失常正在发作，可静脉注射硫酸镁（a类推荐，证据级别：B级）。而且无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止Tdp的一线药物，必要时刻重复注射。也可以将12g硫酸镁置入100250ml液体中持续静滴。另外，除非合并高血钾，否则都应补钾。而针对Tdp患者，血钾应该补至4.55.0mmol/L（b类推荐，证据级别：C级）另外，提高心率也是扭转性室速处理的关键。而提高心率最好的办法是临时起搏，并且要求频率要快。可针对窦性心动过缓以及高度或房室阻滞（类推荐，证据级别：A级）或合并长间歇依赖，合并Tdp（a类推荐，证据级别：B级）。如临时起搏频率超过70次分，可能需要110120次分连续起搏。在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦患者发生起搏就必须立刻停用。,长QT引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复,心脏骤停,包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,室扑,室颤（粗）,室颤（细）,意义心脏失去排血功能为致死性心律失常,胺碘酮在室性心律失常