CCO在创伤中的价值

PiCCO在创伤休克中的应用及护理,急性失血性休克具有严重的危害性！,我国每年发生创伤患者约350万,Shock2006;28:322-331,创伤所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。,黄金时间白金时间,创伤性休克早期救治的重要性,休克治疗目前的主要措施,1、尽早控制活动性出血2、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（3：1）3、阻断机体重要病理过程的发生机制4、器官功能保护,Anesthesisit2004;53：1152-67Shock,2010；33,229-241,液体复苏,组织有效灌注，组织氧供需平衡,平均血压（灌注压）MAP,*外周阻力（SVR）,心输出量CO,心率HR*每搏输出量SV,血粘度血管长度血管半径,前负荷,心肌收缩力,后负荷,心肌舒张功能,心肌本质,血容量渗透压静脉收缩心律,正性肌力药,电解质氧供,交感神经,容量动态管理是治疗的基石,液体复苏,液体复苏概念的提出,新的复苏方法限制性(低压)复苏延迟复苏低温复苏,传统的复苏方法积极(正压)复苏即刻复苏正温复苏,正血压复苏的传统概念主要源于Wiggers控制性出血性休克模型（1947）。临床大多数创伤休克是非控制性出血休克,对于非控制出血休克大量快速液体复苏可增加血液丢失，导致血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍，组织氧供降低，代谢紊乱等。,那么液体复苏到底该怎么实施呢？,Text,Text,Text,Text,Text,充分复苏or限制复苏？晶体液or胶体液？等渗液or高渗液？即刻复苏or延迟复苏？,医生说,最佳中心静脉压(CVP)最佳心输出量(CO)最佳血压(BP)终极目的-最佳灌注！,如何达到最佳的血流动力学状态呢？,难！,稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！,作为护士，我们需要关注,1,2,3,4,一般临床监测,有创血流动力学监测（PiCCO）,氧代谢监测,实验室监测,中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）,有创血流动力学监测,压力指标,压力容量,中心静脉压和每搏输出量的关联,Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699,什么是PiCCO技术？,非连续性,连续（Beat-By-Beat）,3次热稀释校准,结合两个技术测得连续心排量计算更准确,PiCCO技术连接示意图,PiCCO的主要测量参数,热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CI全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW/EVLWI肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCI每搏量SV/SI动脉压MAP，APsys，APdia全身血管阻力SVR每搏量变异SVV,PiCCO技术能回答以下问题,心血管状况如何？前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗？后负荷如何？心脏收缩功能如何？是否会发生或已出现肺水肿?,-心输出量(CO),-全心舒张末期容积(GEDV),-每搏量变异(SVV),-系统血管阻力(SVR),-压力速率增加(dPmx),全心射血分数(GEF),-血管外肺水(EVLW),PiCCO容量参数前负荷（GEDV）,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,注射,检测,PTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTVPTV,r=0.72p,CVPPAWP,敏感性和特异性,ITBV和GEDV的显著优点：不受血管充盈度、心肌收缩力、心血管顺应性、机械通气、测定技术误差等因素影响而产生错误。更能准确地反映前负荷情况,CVP/PAWP不能预测扩容反应,Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147,血管外肺水（EVLW）,EVLW,胸腔内血容积（ITBV）,胸腔内总热容积（ITTV）,=,PiCCO的特有参数,是对肺水监测的重要指标。床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤的唯一参数。EVLW指肺组织内液体的容量,包括细胞内液、间质液以及肺泡内液（不受胸腔积液的影响）能提示何时补充容量不再有利！,不容忽视-血管外肺水（EVLW）,当EVLW增加100%时,胸片才会发生改变。BongardFS,Surgery1984胸片对EVLW的改变并不敏感。HelperinBD,Chest1984热稀释法测量得到的血管外肺水（EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证。SakkaSetal.,IntensiveCareMed2000监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加。血管外肺水（EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。GdjeOetal.,Chest118,2000,PiCCO容量参数小结,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,GEDVI正常值680-800ml/m2,ITBV正常值850-1000ml/m2,EVLW正常值3-7ml/kg,不容忽视-肺通透性指数（PVPI）,肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）之比，反映了肺水肿的类型。,PulmonarvBloodVolume,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,ExtraVascularLungWater,静水压肺水肿（急性左心衰）,通透性肺水肿（ARDS）,不容忽视-每搏量变异(SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,SVmaxSVmin,SVV（30秒）=,SVmean,不容忽视-全心射血分数(GEF),全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）,GEF=,GEDV,4xSV,右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）,1,2,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰；一般每隔8h调零,换能器平患者腋中线第4肋,与大气相通；按监护仪调零键,直至数值为零；再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成,PiCCO监测护理,PiCCO定标：,定标前中心静脉停止输液30s以上,经中心静脉内快速注射8盐水1015ml；避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。,保持动脉导管通畅：,PiCCO监测护理,动脉导管接生理盐水以3ml/h持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。,穿刺肢体的护理：,PiCCO监测护理,患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环;妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。,P