门脉高压护理

.,教学大纲：掌握病因病理、辅助检查、治疗要点。熟练掌握临床表现、护理措施。,门静脉高压症病人的护理,.,病例介绍,患者：郑作阳男54岁病例号：124452诊断：肝硬化肝功能失代偿期，脾大脾功亢进、门脉高压症。9月8日入院我院消化二科，经内科系统保守治疗后，于10月3日转入普外一科，经充分手术准备于月日行脾切除、贲门周围血管离断术。今日为术后第七日。给予二级护理，半流食症状体征：入院生命体征：体温：364OC脉搏：80次/分呼吸16次/分血压：110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体重68kg皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌腹部：无腹膜刺激症，脾脏触诊中度大、腹水。,.,治疗：给予保肝、利尿内科治疗：因病人有腹水给予口服螺内酯5片、速尿片2片一日一次。莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服心得安5毫克一日两次口服链霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日两次口服枸橼酸钾颗粒1袋一日三次口服0.9生理盐水100毫升韦迪40毫克一日一次静点,.,异常的化验,血常规：血红蛋白：（正常值）白细胞：（正常值）红细胞：（正常值）血小板：（正常值）肝功：总胆红素：异常（正常值）胆碱酯酶：（正常值）凝血常规：异常纤维蛋白原（正常值）,.,.,门静脉属支,门静脉属支,乙肝、,.,门V系统和腔V之间有四个交通支,.,.,概述,门静脉高压症概念：正常门静脉压力为13-24厘米水柱（平均18厘米水柱），使门静血流阻，血液滞时，则门静脉压力？，出现门V压力增高的症和体，叫做门V高压症。临床表现？解剖概要：门V主干是由肠系膜上、下V和脾V汇合而成，脾V的血回流约占20。在肝门处门V分为两支，入左、右半肝，进肝后逐分支，其小分支和肝A小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央V、肝V，进入下腔V。门静脉系统是位于两毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端肝小叶的肝窦。肝脏的血供70-80来门V，20-30来肝A，由肝A的压力和含氧量高，故门V和肝A对肝的供氧比例约各占50。门V系统和腔V之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦少。（一）胃底、食道下段交通支（二）直肠下端、肛管交通支（三）腹壁交通支（四）腹膜后交通支,.,护理评估,健康史：门V高压症的病因(国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁性占前三位,国外:酒精性、肝炎后、胆汁性,肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连)，可分为肝内型和肝外型两种。以肝内型最常见，约占90%左右。病理：脾肿大，脾功能亢进；交通支开放；腹水形成。,.,.,身体状况,脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。,.,实验室及其它检查,血常规:血液检查，肝功能，凝血酶原时间B超X线,.,肝功能表1,.,Child肝功能分级表2,.,治疗,基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及脾功能亢进、大量而顽固性腹水。曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,.,食管胃底静脉曲张破裂出血治疗,非手术治疗一般处理:输液、输血；血管加压素:0.20.4U/分钟持续静脉滴注，出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。内镜硬化栓塞。三腔管压迫止血:是首选止血方法。介入放射疗法:经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)肝功能失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流的病人其他:受体阻滞剂、制酸剂,.,非手术治疗,.,三腔管压迫止血法,用法:,先充胃气囊150200ml再充食管气囊100150ml。,将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入5060cm，抽得胃内容为止。,.,用法,先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵引压迫。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后，应抽除胃内容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。,.,手术治疗,手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。分流术，降低门静脉压力。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。分流与断流术适用于ChildA级、B级。,.,1.分流手术,由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。1.门体分流术:非选择性分流门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES);门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS);肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H);中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。,.,.,.,选择性分流,远端脾-肾静脉分流术(DSRS)限制性门-腔静脉分流术,.,2.门奇断流术：,包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。,.,.,胃底横断,.,手术并发症,肝性脑病:分流后血氨增高。术后再出血:分流再出血57%，断流较高。脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。各种感染:胰腺炎、胰腺囊肿:少见，但病情严重。术中出血:肝肾功能减退:乳糜腹水:胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。,.,原位肝移植,最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。国外5年生存率可达70%。ChildC级用原位肝移植可标本兼治预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！,.,护理诊断,潜在并发症:上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。焦虑或恐惧:与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。体液过多(腹水):与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分泌增加有关。营养失调(低于机体需要量):与肝功能损害、蛋白摄入不足、消化吸收障碍有关。潜在损伤:与三腔管长时间压迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉部有关。有感染危险:与免疫力低下和手术有关。知识缺乏:出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。,.,护理措施,1.术前护理卧床休息，增加肝血流。（睡好）心理护理:做好解释、安慰工作，关心体贴病人。（心情好）改善营养，保肝（吃好）观察病情，防治曲张静脉破裂出血(预防好）分流术前准备:预防感染:术前2天选用广谱抗生素、灌肠、肾功能,.,营养保肝,低脂、低钠、低蛋白(肝功低下)、高糖、高维生素饮食。（吃）营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白蛋白或血浆。（输）贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉维K。（输）肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂)等保肝药，补充维B、C、E，避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。（输）术前3-5天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。休克及严重感染时吸氧。（吸）,.,观察病情，防治曲张静脉破裂出血,观察出血倾向。避免腹内压增高。避免干硬、刺激性、过热饮食。口服药研细冲服。术前不置胃管。,.,三腔管止血护理：,侧卧以免发生吸入性肺炎，吸尽咽喉部分泌物。用液体石蜡滑润鼻腔，观察调整牵引绳松紧度，防止食管或胃底粘膜发生溃烂、坏死，每隔12小时应将气囊放空1020分钟。严密观察记录胃肠减压，判断出血是否停止。床旁备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。放置时间不宜持续超过3天，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察1224小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml才拔管。,.,分流术前准备,术前2-3天口服肠道制菌剂，防止术后肝性脑病。术前晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口。脾-肾分流者术前明确肾功是否正常。,.,2.术后护理,观察病情:观察神志、血压、脉搏以及胃肠减压、腹腔引流情况。注意各种并发症。防止分流术后血管吻合口破裂出血:48小时内平卧位或15低半坐卧位；翻身动作宜轻柔；术后卧床1周，不宜过早下床，以防血管吻合口破裂出血;保持大小便通畅；分流后短期下肢肿胀可适当抬高。,.,术后护理,防止脾切除后静脉血栓:术后2周内定期或必要时隔天复查一次血小板计数，如超过60万/mm3，应给抗凝处理，注意用药前后凝血时间的变化。脾切除后不再使用维生素K及其他止血药。腹腔引流管护理:膈下引流管接负压吸引，保持通畅并观察记录。每日无菌操作换管。术后2-3天，引流量10ml以下可拔管。饮食护理:肠蠕动恢复给流质，逐渐过渡到普通饮食；分流术后限制蛋白质饮食；忌粗糙、过热饮食；禁烟酒。,.,术后护理,保护肝脏:继续采取保肝措施。预防感染:用抗生素至体温正常；口腔护理；保持皮肤清洁，有黄疸者止痒；必要时隔离，防交叉感染。严防肝昏迷:术后神志淡漠、谵妄、肝性口臭，应立即报告并查血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠降低血氨；限制蛋白摄入，如牛奶、鸡蛋、白蛋白、库存血；用缓泻剂灌肠，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨气；定期唤醒病人并观察意识。,.,3.出院指导,目的是保肝，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。具体:保持心情愉快保证足够休息做好饮食管理遵医嘱保肝定期复查。,.,选择题1.门静脉高压症常见病因（）A.肝癌B.肝炎后肝硬化C.肝血管瘤D.门脉主干阻塞E.肝静脉阻塞2.不符合门静脉高压症病理改变（）A.脾肿大B.脾功能亢进C.消化器官淤血D.腹水形成E.中心静脉压升高3.门静脉高压症外科治疗主要目的（）A.制止食管胃底曲张静脉大出血B.预防食管胃底曲张静脉大出血C降低门静脉内压D.切除脾，减少门静脉血源量E.消除腹水名词解释1.门静脉高压症简答题门静脉交通支？何者具有重要临床意义？门静脉高压症手术前后保肝措施？门静脉高压症手术前后如何防止食管胃底曲张静脉破裂出血？,.,病案分析,患者，男，28岁。因“呕血2小时”就诊。现病史：患者2小时前饮白酒和食芹菜后出现呕血，为鲜红色伴有食物残渣，约800ml。现感头晕，心慌。无呼吸困难，