老年糖尿病与心血管疾病

老年糖尿病与心血管疾病,糖尿病是现代社会最常见的一种代谢性疾病，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，其中2型糟尿病占大约90。20072008年我国进行的糖尿病流行病学调查成人患病率已经超过10。糖尿病患者出现心血管疾病的危险性显著增加。糖尿病是冠状动脉粥样硬化及周围血管病的明确危险因素，相对危险性平均男性增加2倍，女性增加3倍。美国的一项研究显示65岁以上老年人每年的健康花费是3400美元，有糖尿病没有并发症的患者增加1.6倍，有糖尿病及心肌梗死的患者增加4.1倍。如何科学、有效地控制糖尿病、减少心血管并发症，无论从医学方面还是卫生经济学方面都是迫切需要解决的问颢。,一、糖尿病的病理生理改变二、糖尿病的心血管并发症三、糖尿病患者心血管疾病的治疗四、高血压与糖尿病五、脂代谢异常与糖尿病六、降糖药物的选择七、强化降糖是否有心血管益处,一、糖尿病的病理生理改变,糖尿病的慢性并发症传统上分为2类：微血管并发症，包括视网膜病变、神经病变、肾脏病变；大血管并发症，包括冠心病、脑血管疾病以及周围动脉疾病。微血管并发症是糖尿病特有的，然而大血管并发症在有无糖尿病的患者中是相似的。,1.微血管并发症的病理生理慢性高血糖是微血管并发症的主要根源。严格控制血糖可以降低1型和2型糖尿病所致的肾病、视网膜病变、神经病变的发生和进展。心脏微血管功能异常导致冠状动脉血流的自主调节和血管紧张度受损，因此冠状动脉最大血流量和冠状动脉储量减少。糖尿病患者虽还未证实在微循环存在阻塞改变，其他结构改变(中膜增生、血管周围纤维化，内膜增生)已经被证实。这些组织病理改变以及微血管的内皮功能受损可以解释在糖尿病患者更容易出现无症状心肌缺血、心纤维化、左心室功能异常。,2.大血管病变的病理生理糖尿病通过慢性高血糖、胰岛素抵抗和脂代谢紊乱导致动脉粥样硬化。高血糖和胰岛素抵抗通过减少一氧化氮形成，使内皮依赖的血管舒张功能受损。糖尿病患者内皮素-1的水平升高，可以刺激血管收缩，引起血管平滑肌增生，激活肾素。血管紧张素系统。糖尿病还可促进泡沫细胞在内皮下聚集。除了上述对血管壁的致动脉粥样硬化的作用，其对凝血系统也有不利影响，导致血小板激活，增加凝血活性。,二、糖尿病的心血管并发症,心血管系统可能出现的糖尿病并发症包括冠心病、充血性心力衰竭和左心室功能异常、自主神经病变、外周动脉疾病、卒中。,三、糖尿病患者心血管疾病的治疗,1.急性冠状动脉综合征特异性针对糖尿病人群的急性冠状动脉综合征的治疗作用进行的研究很少。一些临床试验的亚组分析都显示在糖尿病患者中急性冠状动脉综合征的现代治疗是有益的。急性冠状动脉综合征的治疗在老年患者无论有没有糖尿病都是相似的，几乎没有差别。,2.急性冠状动脉综合征时的血糖控制高血糖可以引起多种不利的生物化学改变：激活炎症和血栓通路增加氧化应激减少缺血后微循环的舒张血管的作用减弱对血管舒张因子的反应减少冠状动脉侧支血流一氧化氮合成减少这些改变在急性冠状动脉综合征中都是不利的因素。相反，胰岛素有抗炎症和抗血栓的作用，具有血管舒张因子的作用，抑制血小板活性。对于糖尿病合并急性冠状动脉综合征者，给予严格的血糖控制和(或)胰岛素可能改善预后。,3.慢性缺血性心脏病慢性缺血性心脏病和稳定型心绞痛的药物治疗在老年患者无论有无糖尿病都是一样的。稳定型心绞痛的患者推荐用阿司匹林选择性-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)他汀类。其他还有长效和短效硝酸酯类、钙通道阻滞剂、氯吡格雷等。没有证据显示这些药物对糖尿病有不利的影响。,四、高血压与糖尿病,糖尿病患者高血压的患病率增加，而高血压患者糖耐量受损的发病率增加，并且口服葡萄糖耐量后胰岛素释放也增加。高血压增加动脉粥样硬化的危险性在糖尿病患者比非糖尿病患者更显著。糖尿病患者比非糖尿病患者5年中主要心血管事件和卒中的发生率增加几乎2倍。,糖尿病患者血压的控制目标65岁的患者严格控制血糖对心血管疾病的作用。除了控制血糖，大血管疾病的多种危险因素提示糖尿病患者的优化治疗还包括控制血压纠正脂代谢紊乱纠正其他危险因素(吸烟、肥胖、体育运动)。,近期报道的Steno-2研究结果显示，强化治疗高血糖、高血压、脂代谢紊