妊娠期糖尿病2014

妊娠期糖尿病,概念,原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，称糖尿病合并妊娠妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM）尽管大多数GDM在产后期糖代谢紊乱将恢复正常，但此定义也包括产后仍持续存在的糖耐量异常，并且并不排除妊娠前已经存在或与其伴随发生的糖耐量异常者,妊娠期糖代谢特点,孕早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低10%胎儿从母体获取葡萄糖增加妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管糖的再吸收率不能相应增加雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠中晚期：孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加,糖尿病对妊娠的影响（对孕妇）,1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。2.使妊娠期高血压的可能性增加2-4倍。（且一旦发生，难以控制）3.感染。4.羊水过多发生率增加10倍。5.因巨大胎儿发生率增加，使难产、剖宫产率、产后出血增加。6.易发生糖尿病酮症酸中毒。7.再次妊娠时，复发率高达33-69,糖尿病对妊娠的影响（对胎儿）,1.巨大胎儿：发生率高达25-42。2.胎儿生长受限：发生率为213.流产和早产。4.胎儿畸形。,糖尿病对妊娠的影响（对新生儿）,1.新生儿呼吸窘迫综合症2.新生儿低血糖,所有孕妇（孕前确诊为糖尿病者除外）应在孕早期进行FPG检查若空腹血糖（FPG）7.0mmol/l或糖化血红蛋白（GHb1Ac）6.5%或伴有高血糖症状，同时随机血糖11.1mmol/l首次产检达到上述诊断标准的糖尿病孕妇应诊断为糖尿病合并妊娠,糖尿病合并妊娠的诊断,妊娠期糖尿病的诊断,24-28周未被诊断妊娠合并糖尿病的孕妇进行75gOGTT空腹及餐后1、2小时血糖值分别为：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一项血糖值达到或超过界值即诊断为GDM,GDM诊断流程-卫生部行业规范标准制定（2011）,糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理,1.一般建议建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询及全面查体，如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，若血糖正常，孕2428周再做评价。孕前已有糖尿病的妇女需明确糖尿病分级，应了解妊娠可能对糖尿病带来的相关影响。伴有血管病变属于D、F、R、H级不主张妊娠，不但孕前必须进行评价，并且在孕期检查时再次评价。,2眼科检查孕前糖尿病计划妊娠或已妊娠的患者应进行一次全面的眼科检查，并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。有适应症者进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。整个孕期密切随访眼底变化直至产后1年。,3糖尿病肾病对轻度肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退。已出现较严重肾功能不全的患者（血清肌酐265umolL），或肌酐清除率15kg，巨大儿发生明显增加。产后体重对GDM病人发展成2型糖尿病有重要影响，也要控制合理。,合理膳食安排,GDM的能量供给,妊娠糖尿病患者虽然血糖高，但糖的利用率低，机体需要较多的能量以满足母体及胎儿的需要。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度(孕早期中餐前，每次调整后观察23天判断疗效，每次以增减24U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。(2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。,（4）酮症治疗：尿酮体阳性时，同时检查血糖，以鉴别是饥饿性酮症或血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症。最常见的原因为胰岛素用量不足。血糖过高者(16.6mmol/L)，胰岛素0.20.4U/kg一次性静脉注射，然后持续静脉滴注。血糖13.9-16.6mmol/L直接胰岛素持续静脉滴注：0.9%NS+RI，按胰岛素46Uh的速度输入。监测血糖，从使用胰岛素开始每1-2h监测一次血糖及酮体，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95.6mmo1/L或超过静脉滴注前水平的30%，达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。当血糖降至13.9mmolL时，将0.9%NS改为5%的GS或GNS，每23g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmolL以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和补液后要注意监测血钾并及时补钾，由于控制高血糖和低血容量后，酮体可重新转化为碳酸氢盐，酸中毒得以纠正，所以一般不需要补充碳酸氢钠。,口服降糖药,二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，但我国尚缺乏相关研究，且这两种口服降糖药均未在我国获得妊娠期治疗GDM的注册适应证，因此，对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，在患者知情同意的基础上，可谨慎用于部分GDM患者。,药物名称作用部位孕期安全性胎盘通透性乳汁分泌格列苯脲胰腺B极少量未知二甲双胍肝、肌细胞、B是动物脂肪细胞-葡萄糖苷剂（拜糖平）小肠B未知未知,格列苯脲,目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前临床研究显示，妊娠中后期GDM孕妇应用与胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价格便宜。资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高。少部分有恶心、头痛、低血糖反应。,二甲双胍,可增加胰岛素的敏感性，目前资料显示早孕期应用无致畸性，在PCOS的治疗过程中对早期妊娠的维持起重要作用。由于妊娠中后期应用，该药可以透过胎盘，对暴露于该药物胎儿远期的安全性有待进一步证实。,孕期监测,1.血糖监测血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日测大轮廓；血糖控制稳定至少应每周测大轮廓一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。孕期血糖控制目标：空腹餐前血糖5.3mmol；餐后2小时血糖6.7mmol；夜间血糖不低于3.3mmol/L，孕期糖化血红蛋白最好5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。,HbA1c测定：用于GDM的初次评估时，早孕时孕妇糖化血红蛋白测定大于8%，尤其超过10%者，则胎儿畸形率增加，经B超等检查确定为畸形者，终止妊娠。在胰岛素治疗期间推荐每12个月检查一次。尿糖、尿酮检测：妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映患者的血糖水平，尿糖结果仅供参考。检测尿酮体有助予及时发现孕妇摄取碳水化合物或热量不足，也是早期DKA的一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。,2.孕妇并发症的监测妊娠期高血压的监测：每次孕期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦并发子痫前期，按子痫前期原则处理。羊水过多及其并发症的监测：注意患者的宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行B超检查，了解羊水量。DKA症状的监测：孕期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷者，注意检查病人的血糖，尿酮体必要时行血气分析，明确诊断。感染的监测：注意有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛及腰痛等表现，定期行尿常规检测。甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解患者的甲状腺功能。糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。,3.胎儿监测胎儿发育异常的检查：在孕中期应用彩色多普勒超声产前筛查，尤其要注意检查中枢神经系统和心脏的发育（有条件者推荐做胎儿超声心动图检查）。胎儿生长速度的监测：孕中、后期应每月一次超声波检查，监测胎儿发育、了解羊水量以及胎儿血流情况等。胎儿宫内发育状况的评价：需要应用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病者，孕32周起，自数胎动，每周1次NST,必要时超声多普勒检查了解脐动脉血流情况。,分娩时机,1、不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，可等待自然分娩，严密监测到40周，未自然临产者采取措施终止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰岛素治疗的GDM者，如血糖控制良好，孕38周以后收入院，严密监测下，妊娠39周终止妊娠。3、有母儿合并症者，伴血管病变、合并子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、于32-34周收入院，严密监护下，适时终止妊娠。妊娠36周前或血糖控制不满意者应考虑终止妊娠者，需抽羊水了解胎肺成熟情况，并可于羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。,分娩方式,糖尿病不是剖宫产的指征选择性剖宫产手术指征：1.糖尿病伴血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。2.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。,分娩期处理,1.阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，改静脉滴注胰岛素，同时监测血糖、尿酮体，根据血糖调整输液速度。血糖(mmol/L)胰岛素u/h点滴液体(125ml/h)配伍12.22.50.9%NS500ml+l0u产程不宜过长，控制在12小时内，否则增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。,2.在手术前一日停用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停用皮下胰岛素，一般在早晨监测血糖及尿酮体。一般输液按3-4g葡萄糖+1U胰岛素，并按每小时静脉输入2-3U速度静滴,每1-2小时测血糖一次，尽量控制术中血糖6.67-10.0mmol/l。术后每2-4小时测血糖一次，直至饮食恢复。3.产后胰岛素用量应减少至分娩前的1/2-1/3，并根据产后血糖调整。多数在1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。妊娠期糖尿病产后一般不需要胰岛素，产后输液可按每4g葡萄糖加1U胰岛素比例，产后血糖过高者，胰岛素加入量应适当增加。,新生儿处理,(1)新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍血糖定(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧(3)提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点(4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁