内科护理学课件-肾病综合征.ppt

第二节肾小球疾病病人护理,四.肾病综合征,主讲人：,【疾病概要】,肾病综合征（NS）是由各种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d)；低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L)；水肿；高脂血症。其中前两项为诊断所必需。,“三高一低”,（一）病因与发病机制,原发性原发于肾脏本身的肾小球疾病。继发性继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜等。,表5-1原发性和继发性肾病综合征的比较,分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎SLE肾炎糖尿病肾病乙肝相关性肾小球肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性乙肝相关性肾炎骨髓瘤、淋巴瘤或实体瘤性肾病,（二）病理生理（三高一低）,1、大量蛋白尿：当肾小球滤过膜的屏障作用受损时，其对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加，当远远超过近曲小管重吸收量时，形成大量蛋白尿。而高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。,2、血浆蛋白变化肾病综合征时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。代偿合成不足以克服丢失和分解，则出现低白蛋白血症。同时，胃肠黏膜水肿导致蛋白摄入不足、吸收不良也可加重低蛋白血症。,3、水肿NS时低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，这是肾病综合症水肿的基本病因。另外，某些原发于肾内的钠、水潴留因素在水肿机制中起一定作用。,4、高脂血症高胆固醇和高甘油三酯血症，血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关，目前认为后者可能是更为重要的原因。,（三）病理类型及其临床特征,引起原发性NS的肾小球病变的病理类型有五种：微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化各类病理类型的临床特征、对激素的治疗反应和预后不尽相同。,1、微小病变型肾病微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合症的80%90%,占成人原发性肾病综合症约20%25%。本病男性多于女性，好发于儿童。典型临床表现为肾病综合征，15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。90%对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%。,2、系膜增生性肾小球肾炎：免疫病理检查可将本病分为IA肾病及非IA系膜增生性肾小球肾炎。3、系膜毛细血管性肾小球肾炎：本病所致的NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童有效，对成人疗效差。约50%的病例在发病10年后将进展为慢性肾衰竭。,4、膜性肾病本病男性多于女性，好发于中老年。起病隐匿，约80%表现为肾病综合症，约30%可见有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病510年逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050。,5、局灶性节段性肾小球硬化：此型占我国原发性肾病综合症的5%10%，好发于青少年男性，多隐匿起病。临床上以肾病综合症为主要表现，其中约3/4伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。确诊时约半数伴有高血压，约30%有肾功能减退，部分病人可伴有肾性糖尿、氨基酸尿等近曲小管功能障碍的表现。对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应慢。,（四）并发症,1、感染：与大量蛋白质丢失、营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。常见感染部位的顺序为：呼吸道、泌尿道、皮肤。,2、血栓、栓塞：由于血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加；机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；NS时血小板功能亢进、利尿剂和糖皮质激素等因素进一步加重高凝状态，使血栓、栓塞易发，其中以肾静脉最为多见（发生率为10%50%,其中3/4例无临床症状）。此外，肺血管血栓、下肢静、脑血管、冠状血管血栓也不少见。,3、急性肾衰竭：肾病综合症时，有效循环血容量的减少导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。少数病人可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多。患者表现为少尿或无尿、扩容利尿无效。,4、蛋白质和脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良、儿童生长发育障碍；免疫球蛋白减少可造成免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可导致锌、铁、铜等微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白不足，可诱发内分泌紊乱（低T3综合征等）；高脂血症易增加心血管系统并发症，可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生。,（五）治疗原则,1、休息与饮食休息至水肿消退；高热量、低脂、高维生素、低盐（3g/d）饮食；虽然病人丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾病恶化。故不主张高蛋白饮食；少食饱和脂肪酸（动物油脂），多食不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）。,2、利尿消肿：利尿治疗的原则是不易过快、过猛，以免造成有效血容量不足，加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。3、减少尿蛋白：持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重损伤，促进肾小球硬化。已证实减少尿蛋白可有效延缓肾功能恶化。降压药可减少尿蛋白。ACEI：常用洛汀新10mgqd或开博通25mgtid。肾功能不全时要防止高血钾。ARB：如氯沙坦50-100mgqd颉沙坦80mgqd,4、主要治疗-抑制免疫与炎症反应（1）糖皮质激素：通过抑制免疫反应，抑制炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。方案：起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服812周；缓慢减药：足量治疗后每23周减量10%，减至20mg/d左右时易反复，应更加缓慢减量；长期维持：最小有效剂量（10mg/d）再服半年至1年或更久。激素可采用全日量顿服，以减轻激素的副作用。,（2）细胞毒药物：这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的病人，协同激素治疗有可能提高缓解率。若无激素禁忌，一般不首选或单独应用。细胞毒药物包括：环磷酰胺，氮芥，苯丁酸氮芥等。,（3）环孢素：该药可选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。近年来已开始用药治疗激素及细胞毒物都无效的难疗性肾病综合征，但此药昂贵，副作用大，停药后病情易复发，因而限制了它的广泛应用。,5、中医药治疗雷公藤总苷国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法：2040mgtid,6、防治并发症感染血栓及栓塞并发症急性肾衰竭：及时处理，大部分病人可恢复。措施：泮利尿药，血液透析，原发病治疗，碱化尿液。蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI、ARB，黄芪；洛伐他汀，非若贝特。,【护理】,（一）护理评估1、健康史：NS最常见和突出的症状是水肿，应询问病人水肿发生的时间、部位、程度、特点、消长情况及有无胸闷、气急及服胀等胸、腹腔积液的征象。询问病人有无肾脏疾病病史。2、生命体征、体重变化。3、实验室检查：尿、血等检查。,（二）护理诊断,1、体液过多:与低蛋白血浆致血浆胶体渗透下降等有关。2、营养失调：低于机体需要量与大量蛋白质的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关。3、有感染的危险:与皮肤水肿，大量蛋白质致机体营养不良，激素、细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关。,（三）护理目标,病人能积极配合配合治疗，水肿程度减轻；能按照饮食则进食；营养状况逐步改善；能正确应对疾病带来的各种问题，焦虑程度减轻；无感染发生；无血栓形成及急性肾衰竭、心并发症。,（四）护理措施,1、休息与活动全身严重水肿、胸腹腔积液是应绝对卧床休息，卧床可增加肾血流量，使尿量增加。肢体适度活动，可防止肢体血栓形成。,2、饮食护理：蛋白质：高蛋白饮食可增加肾脏负担，对肾不利，故提倡正常量的优质蛋白摄入。但当肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄人量。热量供给要充足。脂肪，应少食富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物如植物油。限制水钠：高度水肿应严格控制，仅下肢肿，尿量大于1000ml/d可不限制。维生素及微量元素（如铁、钙）的补充。,3、用药护理（1）细胞毒药物：用环磷酰胺的病人，可有呕吐、白细胞减少、肝功能损害、脱发出血性膀胱炎等不良反应，与糖皮质激素合用可减轻症状。长期用环孢素可有多毛、牙龈增生和高尿酸血症等。（2）利尿剂：利尿剂的副作用主要有低钾、低钠及低血容量。用药期间应严密监测生命体征，准确记录24小时出入量，定期查看电解质及血气分析结果，发现问题，及时处理。,（3）抗凝药：如在使用肝素、双嘧哒莫等的过程中，若出现皮肤黏膜、口腔、胃肠道等出血倾向时，因及时减药病给于对症处理，必需时停药。,4、预防感染（1）观察感染征象：如皮肤感染、咳嗽咳痰、肺部湿罗音、尿路刺激征、腹膜刺激征等；（2）指导病人预防感染：告知病人和家属积极预防感染的重要性，让病人认识到加强营养、注意休息、保持个人卫生、防治外界环境中的病原微生物侵入是预防感染的根本措施。,5、病情观察：检测生命体征、体重、腹围，出入量的变化，定时查看各种辅助检查结果，结合临床表现判断病情进展情况。如是否合并感染；根据病人有无腰痛、下肢疼痛、胸痛、头痛等判断是否合并肾静脉、下肢静脉、冠状血管及血管血栓；根据病人有无血尿、无尿、尿素氮、肌酐升高等，判断有无肾衰竭。：,（五）健康教育,1、预防呼吸道感染：定期作好病室的空气消毒，用消毒药水拖地板、湿擦桌椅等；尽量减少病区的探视人次，对有上呼吸道感染者应限制探访；2、疾病知识的指导：坚持遵医嘱用药，勿自行减量或停用激素，了解激素及细胞毒物的常见副