中医内科学课件3消渴.ppt

消渴,消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮多尿、多食、形体消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的病证。,一、定义,二、源流1、消渴病名最早见于内经，素问.奇病论：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”2、金匮要略立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸方剂。3.外台秘要引古今录验说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先观察到了消渴病小便甜。4、诸病源候论.消渴候曰：“其病变多发痈疽5丹溪心法消渴治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。,6王肯堂证治准绳消瘅在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范：“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。”,三、范围,西医的糖尿病与本病基本一致。而尿崩症因具有多尿，烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。,病因病机,消渴,津液亏损,禀赋不足,情志失调,劳欲过度,饮食失节,五脏虚弱肾阴亏损,气郁化火,虚火内生,酿生内热,病因示意图,一、病因1、禀赋不足先天禀赋不足-五脏虚弱-肾阴亏损-阴虚火旺-灼伤津液-消渴。2、饮食失节过食肥甘醇酒-损伤脾胃-运化失职-积热内蕴-化燥伤津，消谷耗液消渴。3、情志失调长期精神刺激-气机郁结-郁久化火-火热炽盛-灼伤肺、胃、肾之阴-消渴。4、劳欲过度房劳太过-损伤肾精-虚火内生-灼伤津液-消渴。,二、病机,总病机：阴虚燥热病位：肺、胃、肾演变：阴损及阳,阴阳俱虚病久入络,血脉瘀滞血瘀是消渴病的重要病机之一,消渴病多种并发症的发生与血瘀密切相关。,病机转化（消渴变证或称并发证）：气阴两虚，瘀血内阻心痛、中风、四肢麻木阴损及阳、阴阳两虚水肿瘀阻络脉，热毒内生或疮毒外袭疮疡、痈疽正气亏虚，感染痨虫肺痨肝肾阴亏，耳目失养视朦、耳聋虚风内动眩晕阴液极亏，虚阳上浮或阴竭阳亡神昏或昏迷、死亡。,禀赋不足精亏液竭阴津肺饮食不节积热内蕴亏损胃消渴情志失调郁久化火燥热偏胜肾劳倦过度肾精亏损,燥热所伤津液直趋下行多尿；尿甜肺上肺不布津脏腑失润口渴多饮消燥热所伤灼伤津液口渴多饮中胃胃火炽盛消腐水谷多食善饥消脾不散精水谷精微下泄尿甜肌肤失养形体消瘦,肾阴亏损上炎心肺烦渴多饮肾中灼脾胃多食善饥下虚火内生固摄失权多尿消精微下注尿甜,病机特点,气阴两虚，阴阳俱衰：病理阴虚为本日脾肾阳虚，水肿，泄泻正气不足，瘀血内生：演变燥热为标久因虚成瘀，因瘀致虚脏腑虚损，变证百出：肺痨，胸痹，麻木，脱疽、雀目、内障、疮疡、痈疽、中风、昏迷脱厥,诊断,一、诊断依据1、主症：三多一少。2、以肺痨、水肿、眩晕、胸痹心痛、中风、眼疾、疮疡就诊发现。3、无症状，体检发现。4、多有家族史。,4辅助检查为确诊手段：1999年WHO最新标准：具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病糖尿病症状2次FPG(空腹血糖)7.0mmolL（126mg/ml）;糖尿病症状任何时候血糖11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT2h（口服葡萄糖耐量试验）11.1mmol/L；无糖尿病症状，除需要FPG7.0mmolL+OGTT2h11.1mmol/L(或任何时候血糖11.1mmol/L)外，还需要一次FPG7.0mmolL或OGTT2h11.1mmol/L。,二、病证鉴别1口渴症指口渴饮水的一个临床表现。可见多种疾病过程中，各有相应病证的临床表现。不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。2瘿病多食、易饥、消瘦，类似消渴病的中消。但瘿病以颈部生长肿物、眼突、心慌为特点，无尿甜等可资鉴别,辨证论治,一、辨证要点,1、辨部位：上、中、下三消。肺、胃、肾。2、辨标本：阴虚为本，燥热为标。3、辨本症与并发症。本症为主,并发症为次。4、有少数患者相反,本症不明显,而因眼疾、痈疮、肺痨、心脑疾病（心痛、眩晕、中风）、水肿、肢体麻木等症为线索,确诊为消渴。,糖尿病并发症,心血管胸痹、眩晕大血管脑血管中风糖尿病足病坏疽糖尿病肾病水肿糖尿病眼病视朦雀目微血管糖尿病皮肤病变溃疡糖尿病神经病变四肢麻木,二、治疗原则养阴生津，清热润燥为本病治疗大法。活血化瘀，清热解毒，滋阴温阳，健脾益气等治法。体育疗法饮食疗法,三、分证论治,上消中消下消消渴变证,分证论治,一、津伤躁热1辨证依据(1)主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐瘦(2)兼症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥(3)舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少(4)脉象：脉滑数或弦细或细数,2.辩证分析：燥热内生，肺胃津伤烦渴多饮，口干舌燥，消谷善饥肺失治节，肾关不固尿频量多水谷精微，输布失常，直趋下行，机体失养身体渐瘦，尿甜津伤肠躁大便秘结躁热偏盛舌红、苔黄、脉滑数津伤为主舌质红而干、苔少、脉弦细或细数,津伤躁热,3治法清热生津4方药白虎加人参汤合玉液汤石膏甘寒，清肺胃之烦热知母苦寒，泄肺胃之燥热燥热为重人参、甘草、梗米益气生津护胃黄芪、葛根补气升津知母、山药、花粉养阴生津津伤为甚五味子封固肾关鸡内金养护胃气,津伤躁热,津伤躁热,5临床应用(1)可参考应用消渴方（上消），玉女煎（中消）消渴方：天花粉、黄连、生地黄、藕汁玉女煎:生石膏、知母、生地、麦冬、川牛膝(2)燥热内炎，口舌生疮，大便干结，可加黄连、大黄(3)津伤耗竭，烦渴不止，小便频数，可加生地黄、二冬,津伤躁热,临床辨识：临床统计证实，该型主要见于糖尿病早期，病程5年，年龄常50岁，合并症最少，血胰岛素水平正常或增高，血糖增高显著。,二、阴精亏虚,1辨证依据(1)主症：尿频尿多，浊如脂膏或尿甜,口干欲饮，形体消瘦(2)兼证：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，遗精失眠盗汗，口干唇燥，皮肤干燥瘙痒(3)舌象：舌红，舌体瘦而干，苔少或薄白(4)脉象：脉细或细数。,阴精亏虚,2.辩证分析：肾精亏损，固摄失权，水谷精微下注尿频尿多，浊如脂膏或尿甜；阴精亏损，肌肤失养形体消瘦，皮肤干燥瘙痒；阴精不足头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力；阴虚内热，相火妄动五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗；阴虚或内热舌红，脉细或细数。,阴精亏虚,3.治法：滋补肝肾，益精养血4.方药：六味地黄丸三补三泄，补而不留邪，邪而不伤正，消渴病之阴精亏损可长期服用；5临床应用阴虚火旺，五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗者，加知母、黄柏，龟板、地骨皮；尿多混浊，加益智仁、桑螵蛸、五味子，缩泉固肾；,三、气阴两虚,1辩证依据(1)主症：口干欲饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力(2)兼证：面色不华，或口干而不欲饮，或头晕多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝酸软，肢体麻木，或自汗盗汗(3)舌象：舌红或淡红，苔白(4)脉象：脉沉细无力。,气阴两虚,2.辩证分析：阴精亏损，肺脾肾三脏元气不足三多,神疲乏力；脾气虚，津不能化口干不欲饮（以气虚为主）；脾气虚弱，生化不足面色不华，纳差腹胀，大便溏薄；气阴两虚，因为不固自汗盗汗；,气阴两虚,3.治法：益气养阴4.方药：生脉散合六味地黄丸生脉散（人参、麦冬、五味子）：益气养阴生津六味地黄丸：滋阴补肾，以固消渴阴虚之本5.临床应用：消渴病程中，若出现气虚，只唯补阴养津，终归津不得气化，故须补气，方能气津两生。但益气之力毕竟不够，常需合用补中益气汤或参苓白术散加减。,气阴两虚,临床辨识：气阴两虚型病程较长，病情复杂，血胰岛素分泌延缓，储备不足，合并症相对较多。统计表明，阴虚燥热与气阴两虚可占糖尿病的80%，且阴虚燥热型的血糖得到控制后，热盛征候很快改善，转为气阴两虚。因此，该型几乎贯穿糖尿病的全过程。,气阴两虚,临床和实验研究证实，益气养阴法能改善糖尿病患者的胰岛素抵抗性，抑制胰高血糖素的分泌，降低蛋白质非酶糖基化反应。（中国医药学报，04.8）,四、阴阳两虚,1辨证依据(1)主症：多饮多尿，尿液混浊如膏，甚则饮一溲一；畏寒，四肢欠温，面容黧黑，耳轮干枯；(2)兼症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳萎或月经不调；(3)舌象：舌淡苔白而干(4)脉象：脉沉细无力,阴阳两虚,2.辩证分析：命门火衰，固摄失权多尿，混如脂膏，甚则饮一溲一；阳虚内寒畏寒，四肢欠温，面容黧黑；肾阳虚衰卫气失固自汗脾失温煦五更泄泻水失温化水肿尿少；真阴衰竭，外窍失养耳轮干枯。,阴阳两虚,3治法:滋阴温阳益肾4方药:金匮肾气丸六味地黄丸：,阴阳两虚,5临床应用(1)兼五更泄泻者，合四神丸(补骨脂、五味子、吴茱萸、肉豆蔻)(2)早泄着，酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子；(3)阴阳气血俱虚者，选用鹿茸丸加减。,阴阳两虚,临床辨识：该型多见于糖尿病后期，病程最长，合并症最多，血清胰岛素严重不足，分泌功能受损。,五、瘀血阻滞,1辨证依据(1)主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗；(2)兼症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华；(3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔；(4)脉象：脉弦或沉涩或结代。,瘀血阻滞,2.辩证分析：消渴津伤气耗，阴阳不足，导致血脉不充，血行不畅，而成瘀血。瘀血既成，又可伤阴耗气损阳，导致脏腑气机失调。,瘀血阻滞,3治法4方药血府逐瘀汤桃仁、红花、赤芍、川芎，当归、熟地活血化瘀，祛瘀生新枳壳、柴胡、桔梗、甘草疏肝行气宽胸牛膝入血分，引血下行,瘀血阻滞,临床辨识：淤血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常并见于阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型之中，需结合前述各方，视证型轻重而化裁合用。,瘀血阻滞,研究进展：研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理，故常需要加用一些活血化瘀药：丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。,瘀血阻滞,临床报道：1.活血化瘀、通腑泻浊法的中药降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能显著降低2型糖尿病患者的胰岛素抵抗指数，中医症候改善率达84.3%。2.加味桃核承气汤治疗188例，总有效率达80%。3.血栓通注射液，改善症状，减少胰岛素用量。,并发症的治疗,证候表现尚多属于本虚标实。本虚有：气阴两虚、心血亏虚、阴阳两虚；标实有：瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥、热毒壅积等。宜标本兼顾，在上述证候辨治的基础上，根据并发症的不同特点予以治疗,并发症的治疗,1白内障、雀盲、耳聋：主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄丸、石斛夜光丸加减；2疮毒痈疽：治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮；3肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：见有关章节论治。,并发症的治疗,4.脱疽（糖尿病足）：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品。如阳和汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮，四秒勇安汤。还可配合外用药，如三黄汤，生肌玉红膏。,并发症的治疗,4.肢体麻木（末梢神经炎）：气阴两虚，精血亏耗，肢体经脉失养机理：神经细胞内高糖导致Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化导致神经细胞变性等。在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经络，常用四物汤，鸡血藤、络石藤、威灵仙、穿山甲、白芥子等。,中药药理研究进展,实验研究证实有效的单味降糖药：玉米须，芍药甙，山茱萸，葛根，人参，知母，桑叶，黄精。临床应用有效的单味药：苦瓜、天花粉、麦冬、绞股蓝，苦瓜含片