中医内科学课件第六章2.内伤发热.ppt

内伤发热,1、熟悉内伤发热的证候特征。2、理解和熟悉内伤发热的发生与脏腑功能失调、气血阴阳亏虚的关系。3、掌握内伤发热的诊断及鉴别诊断。4、掌握内伤发热的治疗原则及各主要证候的辨证论治。5、了解内伤发热的预后及调护。,目的要求,概述,一、定义：以内伤为病因，由于脏腑功能失调，气血阴阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病证。内伤发热的提出，主要是为了区分外感发热。,概述,二、发热的基本概念临床发热诊断标准：口温：37.3；腋温：37.0；肛温：37.6；或昼夜体温波动1。临床分类标准：临床上将发热分为低热（腋温37.038）、中等度热（38.139）、高热（39.141）和超高热（41）。慢性低热：体温升高在37.538（口温）并排除生理性原因，持续2周以上者。热型分类：稽留热，驰张热，消耗热，间歇热，不规则热,概述,二、沿革：1内经详于“阴虚则内热”素问至真要大论“诸寒之而热者，取之阴”，“壮水之主以制阳光”。对气虚发热也有所论及：素问调经论“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中”奠定了甘温除大热的理论基础。2金匮要略血痹虚劳病脉证治“虚劳里急手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。”开甘温除热之先声。,沿革,3太平圣惠方对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。“阴气偏少，阳气暴胜，则热乘于心，故烦热也。”柴胡散、地骨皮散。4脾胃论祥于气虚发热，其治疗“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”并创造了甘温除热的代表方补中益气汤。,沿革,5清秦景明症因脉治内伤发热最先提出“内伤发热”这一病名，且将其分为：气分发热、血分发热。(明.龚廷贤寿世保元妇科专著)6证治汇补发热将外感之外的发热分为十一类，较为详尽。,沿革,7医林改错、血证论对瘀血发热的论述渐趋完善。,概述,三、范围凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。或初有感受外邪，久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热，亦可按内伤发热辨治。西医：功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。,感染性发热(59%):细菌、病毒、真菌结核、艾滋病FUO肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死非感染性发热风湿病：SLE,RA,still,DM/PM,SS内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合征，更年期综合征功能性低热：感染后低热，术后低热，神经功能性低热,不明原因发热(FUO)的病因分类,病因病机,病因：内伤：包括情志、饮食、劳倦、禀赋、久病、外伤出血等病机：脏腑功能失调，气血阴阳亏虚,病因病机,1、肝气郁结：气郁化火实2、瘀血阻遏：气血壅遏而发热壅结阻遏3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司，而发热水湿蕴积化热4、中气不足：脾胃受损，中气下陷，阴火内生虚5、血虚失荣：阴血不足、不能敛阳，阳气亢旺阴阳失衡6、阴精亏损：水不制火而发热7、阳气衰惫：火不归原，虚阳外浮注意虚实兼挟证型,诊断,1、特点：起病缓、病程长、反复发热。2、热型：多为低热（T38.0），少数高热（T39.1），或仅自觉发热而体温不高。3、恶寒：不恶寒，或仅怯冷，加衣被可减。4、伴随症：可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象，及气、血、阴、阳亏虚症状。5、病因：情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史。6、辅助检查：病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理学、影像等。,鉴别诊断,辨证论治,一、辨证要点：1、辨虚实：病因、症状、脉象实：气郁、血瘀、湿郁虚：气、血、阴、阳亏虚2、辨轻重病程长，热势亢盛，持续发热，反复发作、久治不愈、胃气衰败、正气虚甚、兼夹其他病证重,辨证论治,二、治疗原则：解郁实火宜泻活血适当配伍清热除湿益气虚火宜补养血适当配清退虚热滋阴温阳慎用发散：伤津耗气苦寒：败脾胃、伤阴化燥,分证论治,一、气郁发热（一）辩证依据1、主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏2、兼症：精神抑郁不欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食不香，大便干结；或月经不调、乳房发胀3、舌象：舌红或边红、苔黄或苔少4、脉象：脉弦数或弦细数,气郁发热,（二）辩证分析情志所伤，肝气郁结，气郁化火发热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结；肝失疏泄，气机郁滞精神抑郁不欢，胸协胀痛，月经不调，痛经，乳房胀痛；肝郁化火，日久伤津舌红或边红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。,气郁发热,（三）治法：疏肝理气、清肝泻热（四）方药：丹栀逍遥散丹皮、栀子清肝泻热白术、茯苓、甘草培补脾土当归、白芍养血、柔肝柴胡、薄荷疏肝解热,气郁发热,（五）临床应用胸胁疼痛加郁金、香附、青皮：行气解郁热甚、舌红、便秘去白术、如黄芩、龙胆草：清肝泻火持续低热加地骨皮、白薇：增强退热月经不调加泽兰、益母草：活血调经,二、瘀血发热,（一）辨证依据1、主症：午后或夜间发热，或自觉身体局部发热2、兼症：口干咽燥，但不多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗3、舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑4、脉象：脉弦或涩,瘀血发热,（二）辩证分析：瘀血阻滞，气血壅遏全身或局部发热，有固定痛处或肿块；血分属阴午后或夜间发热；瘀血阻滞，津不上承口干咽燥不欲饮；瘀阻脉络，肌肤失养肌肤甲错、面色萎黄或晦暗；瘀血内结舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。,瘀血发热,（三）治则：活血化瘀（四）方药：血府逐瘀汤桃仁、红花、牛膝活血祛瘀当归、川芎、赤芍、熟地养血活血柴胡、枳壳、桔梗理气行气甘草调和诸药,瘀血发热,（四）临床应用发热甚加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血肿体肿痛加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀,三、湿阻发热,（一）辨证依据1、主症：低热、午后明显，热难速已，或身热不扬2、兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目发黄。3、舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻4、脉象：脉濡或濡数,湿阻发热,（二）辩证分析：湿邪内生，蕴而化热发热；湿为阴邪，旺于阴分午后发热明显；湿性粘滞热难速已，身热不扬；湿碍清阳，气机不畅全身困重，头痛如裹；湿阻中焦胸闷脘痞，纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶;湿热下注大便不爽或便溏；湿遏少阳，枢机不利寒热如疟，口苦厌油，身目发黄；湿郁化热舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数。,湿阻发热,（二）治法：芳化宣畅，除湿清热（三）方药：三仁汤杏仁宣肺降气，开上焦蔻仁（白豆蔻）芳香化湿，和畅中焦苡仁健脾渗湿，疏导下焦法夏、厚朴理气燥湿滑石、通草、淡竹叶利湿清热，导下焦,湿阻发热,（四）临床应用呕恶加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆；胸闷脘痞加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿；热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数加菌陈、黄芩：清利湿热；也可改用甘露消毒丹；寒热如疟，口苦厌油，身目发黄合用茵陈蒿汤：清解少阳,四、气虚发热,（一）辨证依据1、主症：热势或低或高，常在劳累后发作或加剧2、兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒3、舌象：舌淡、苔薄白或白腻4、脉象：脉弱,气虚发热,（二）辩证分析：中气不足，阴火内生发热；劳则气耗劳累后发作或加剧；气虚下陷精神倦怠，头晕乏力，气短懒言；中气不足，脾失健运胸脘痞闷，纳差,便溏;气虚，卫外不固自汗、易感冒气虚舌淡、苔薄白，脉弱；若脾虚湿盛苔白腻。,气虚发热,（三）治法：健脾益气，甘温除热（四）方药：补中益气汤黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，补中气之不足当归养血活血陈皮理气和胃升麻、柴胡升阳举陷、透泄邪热,气虚发热,（五）临床运用自汗多加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗时冷、时热、汗出恶风加桂枝、白芍：调和营卫胸闷、脘痞、苔白腻加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿气虚夹瘀血加桃仁、红花、川芎、丹参：活血化瘀气虚兼外感后余热未清加防风、荆芥、连翘：疏风解热气虚兼气郁，情绪抑郁合逍遥散气虚兼血虚合归脾汤：气血双补,五、血虚发热,（一）辨证依据1、主症：发热，多为低热2、兼症：面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，多梦健忘，或月经量少色淡，甚至闭经3、舌象：舌淡，苔白4、脉象：脉细或细弱,血虚发热,（二）辩证分析血虚，阴不制阳发热，但热势多低；血虚失荣面白少华，唇甲色淡，头晕眼花，身倦乏力；血虚，心脾失养心悸不宁，多梦健忘；血虚，冲任不充月经量少色淡，甚至闭经；,血虚发热,（三）治法：益气补血（四）方药：归脾汤黄芪、党参、白术、云苓、甘草益气健脾当归、龙眼肉补血、养血酸枣仁、远志养心安神木香理气化滞,血虚发热,（四）临床应用常加熟地、枸杞、阿胶加强滋阴补血发热甚者加银柴胡、白薇：清退虚热心悸多梦健忘加柏子仁、夜交藤：安心神冲任不足合四物汤：补血调经腹胀纳呆去龙眼肉，加鸡内金、山楂、谷芽：消食导滞活动性出血加三七粉、仙鹤草、茜草：止血,六、阴虚发热,（一）辨证依据1、主症：午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热，热而不欲近衣2、兼症：烦躁，盗汗，口干咽燥。心阴虚：或心悸怔忡，失眠多梦。肝阴虚：或眩晕，易惊，肌肉动，胁肋疼痛。胃阴虚：或口干不欲饮，不思饮食，大便燥结，口舌生疮。肺阴虚：或干咳痰少，声嘶，咳血，鼻燥咽干。肾阴虚：或腰膝酸软，颧红，遗精，脱发。妇女月经量少而色暗红，甚至闭经。,阴虚发热,3、舌象：舌体瘦小，舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔4、脉象：脉细数,阴虚发热,（二）辩证分析：阴虚阳亢，虚火内生发热，热而不欲近衣；阴虚内热，病在阴分午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热；虚火上炎，逼津外泄烦躁，盗汗，口干咽燥。或兼症各脏腑阴虚内热的相应症候。阴虚内热舌质红，干燥少津或有裂纹，少苔或无苔，脉细数,阴虚发热,（三）治法：滋阴清热（四）方药：清骨散银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热鳖甲滋阴清热甘草调和诸药,阴虚发热,（五）临床运用盗汗去青蒿，加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表止汗阴虚较甚加玄参、生地、制首乌：滋养阴精气阴两虚，头晕气短乏力加太子参、麦冬、五味子：益气生津心阴虚合加减复脉汤（生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草）胃阴虚合益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖）肝阴虚合一贯煎（生地、枸杞、当归、川楝、沙参、麦冬）肾阴虚改用知柏地黄丸：滋养肝肾见长，清退虚热稍逊失眠加酸枣仁、柏子仁、夜交藤阴虚挟湿，身困重，大便不爽，台黄腻合四妙散阴虚挟瘀，舌黯或瘀斑，脉涩合桃红四物汤,七、阳虚发热,（一）辨证依据1、主症：自觉发热而体温不高，发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温2、兼症：面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛。或面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸，大便稀薄3、舌象：舌淡胖或有齿印，苔白润，或苔黑而润4、脉象：脉沉细无力，或浮大无力,阳虚发热,（二）辩证分析命门火衰，阴寒内盛，浮阳格拒于外，真寒假热自觉发热而体温不高，发热而欲近衣；阳虚内寒形寒怯冷，四肢不温；肾阳虚衰，失于温煦面色觥白，头晕嗜卧，腰膝痠痛；心肾阳虚，真寒于下，戴阳于上面色浮红，气短，呼吸气促，倦怠懒言，头晕心悸舌象，脉象肾阳虚，或虚阳外浮，或肾色外露之证。,阳虚发热,（三）治法：温阳补肾，引火归原（四）方药：金匮肾气丸附子、肉桂温补阳气，引火归原熟地、山黄肉、山药、茯苓健