RA的诊治PPT课件

-,1,正确认识类风湿关节炎,-,2,RHEUMATOLOGYTHIRDEDITION;PaintingbyJacobJordaens(1593-1678),entitledThePaintersFamily,RA足,-,7,类风湿关节炎是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自身免疫性疾病类风湿关节炎会导致严重的残疾在中国约有400万患者以3550岁青壮年居多女性发病率高，为男性的23倍6090患者病情进展迅速,什么是类风湿关节炎？,-,8,类风湿关节炎的临床表现,关节疼痛、肿胀关节僵硬感关节变形，功能丧失,-,9,残疾类风湿关节炎的主要结局,类风湿关节炎是一种慢性难治性疾病，主要结局是残疾在发病之初的2-3年中超过70%的患者关节会发生骨质破坏，1/3的患者关节弯曲变形，即关节畸形，最终导致功能丧失，就是我们所说的残疾类风湿关节炎给家庭和个人带来巨大的痛苦和负担,-,10,健康的人体关节,骨,关节软骨,关节液,关节囊,正常关节的结构和功能,-,11,类风湿关节炎的关节病变,关节软骨破坏,骨破坏,关节囊肿胀,肿瘤坏死因子等细胞因子,-,12,病因,1感染因素：细菌、病毒等。2遗传因素3性激素因素：雌激素可能促进类风湿关节炎的发生，孕激素可能减轻或防止类风湿关节炎的发生。,-,13,发病机制肿瘤坏死因子导致残疾的罪魁祸首,-,14,肿瘤坏死因子导致残疾的罪魁祸首,类风湿关节炎患者关节内有大量肿瘤坏死因子存在研究证实肿瘤坏死因子是导致残疾的罪魁祸首类风湿关节炎患者的关节，由于人体过多的分泌一种小分子物质肿瘤坏死因子，导致关节出现炎症，关节液的分泌增多，引起关节疼痛、肿胀、僵硬。随着时间的延长，炎症进一步破坏关节软骨和关节骨质，引起关节骨质严重流失和损毁，最终出现关节畸形，导致残疾,-,15,MedicalAffairs,关节镜见滑膜增生,-,17,正常滑膜,类风湿滑膜炎,-,18,病理（滑膜炎）,-,19,病理（滑膜炎）,-,20,病理（类风湿结节）,-,21,诊断要点临床表现,-,22,关节表现,以手足小关节对称性受累为主，以腕、掌指间、近端指间关节及跖趾关节病变最常见。（1）关节疼痛与肿胀（2）晨僵（3）关节畸形与功能障碍,-,23,关节外表现,（1）类风湿结节：常对称发生在关节隆突部及受压部位皮肤下，也可发生在心包、胸膜、心脏、肺脏、脑等内脏处。（2）类风湿血管炎：可累及机体的任何脏器和组织，并引起相应的症状。（3）其他：部分病人可有弗尔他（Felty）综合征、干燥综合征。,-,24,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,类风湿结节,-,27,图,-,28,-,29,-,30,骨科,呼吸,血液,肾内,心内,风湿病,免疫学,皮肤,内分泌,风湿病与其它学科的关系,-,31,诊断要点实验检查,活动期有轻至中度，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多60%-80%患者有高水平类风湿因子（RF）其他自身抗体，如AKA、APF、RA33、抗CCP等对RA的诊断有较高的特异性,-,32,诊断要点X线检查,疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合,-,33,Wrist,-,34,MCP,-,36,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断,-,37,Ostergaard2003,MRIdetectserosion2yearsbeforex-ray,DetecttheEarlyDamage,-,38,诊断要点鉴别诊断,骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等,-,39,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,-,40,拒绝残疾、早期治疗,预防类风湿关节炎引起的残疾，积极的早期治疗是关键研究表明，在出现关节骨质破坏后，病情进展更快，关节破坏更严重,关节破坏，不可逆转！,-,41,拒绝残疾、早期治疗,美国风湿病学会推荐:要在早期就开始积极治疗类风湿关节炎,早期,晚期,终末期,治疗的关键期在疾病开始的2-3年,-,42,类风湿关节炎的治疗常用药物,非甾体类抗炎药（NSAIDs）能缓解关节疼痛、肿胀和僵硬不能阻止病情进展不能去除导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子改善病情的抗风湿药物（DMARDs）能缓解关节疼痛、肿胀能延缓止病情进展不能去除导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子生物制剂快速控制症状有效阻止骨破坏显著改善关节功能去除导致残疾的罪魁祸首肿瘤坏死因子,-,43,治疗方案药物治疗,NSAIDs/非甾体消炎止痛药DMARD/SAARD/病情缓解药/免疫抑制剂糖皮质激素植物药,-,44,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,-,45,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等不能更改病程和预防关节破坏我们用的有：扶他林、莫比可、芬必得、西乐葆、瑞力芬等。,-,46,治疗方案-DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用,-,47,-,48,-,49,糖皮质激素,迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。,-,50,糖皮质激素,激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,-,51,植物制剂,雷公藤多甙青藤碱（风痛宁）白芍总甙（帕夫林）昆明山海棠（火把花根）,-,52,DMARDs联合用药方案,MTX+柳氮磺吡啶+羟氯喹MTX+羟氯喹MTX+来氟米特MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤（环胞霉素）MTX+植物药,-,53,注意！,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,-,54,生物制剂,TNF-单克隆抗体（类克）人可溶性TNF受体融合抗体蛋白CTLA4-Ig受体融合蛋白,-,55,生物制剂里程碑式的药物,更迅速控制病情更有效缓解症状阻止疾病进展防止关节破坏预防残疾,-,56,研究概况,多中心，大样本(508例5年)随机临床研究,BeSt(类克),Goedkoop-Ruitermanetal.Arthritis52:3381-90,-,57,1.甲氨蝶呤单一治疗的疗效如何？其治疗失败后，换用其它传统DMARDs的疗效如何？2.初始生物制剂（类克）治疗与延迟生物制剂治疗的比较3.生物制剂初始联合治疗患者病情的转归4.患者对药品的选择5.成本效益,从BeSt研究中我们学到什么,-,58,BeSt研究结论,-,59,初始联合治疗组比单一序贯和上阶梯DMARDs联合治疗组改善临床和功能更迅速，影像学破坏更小，所需的治疗调整更少，安全性相当早期类风湿关节炎患者MTX治疗失败后尽早联合生物制剂治疗，则临床改善显著、关节破坏进展减缓*,BeSt研究结论,-,60,初始IFX联合治疗比延迟治疗组更显著降低DAS，显著降低HAQ，提高患者生活质量初始MTX+生物制剂联合组更高比例患者能够达到临床缓解停药，并且关节损伤影像学进展最小，患者的功能能力改善最明显,BeSt研究结论,-,61,预后,大多数类风湿关节炎患者病程迁延类风湿关节炎头2-3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,-,62,新的认识!,RA不是一种良性疾病是西方社会主要的致残疾病中国无统计早期诊断、早期治疗的意义受到日益的高度重RA实质性的不可逆损害发生在病变的前2年,-,63,-,64,类风湿关节炎患者的康复及饮食治疗,-,65,康复疗法包括：药物疗法、心理疗法、物理及饮食疗法RA的康复贯穿于其治疗的整个过程,-,66,健康,疾病,生物,心理,社会,-,67,重视抗抑郁,“不死的癌症”“终生监禁”“判死刑”,风湿病治疗,抑郁症,-,68,心理疗法,慢性病痛患者会产生焦虑、抑郁、情感冲突等心理及情绪障碍的情况，发生率高达80%，需对其进行有效的心理治疗，以应付疾病所带来的身体和心理上的挑战，帮助其建立自尊及提高自信，从而提高治疗的依从性。,-,69,功能训练,手功能操作板,手指捏力练习器(,手部旋转练习器,-,70,饮食疗法,类风湿关节炎患者的饮食（膳食）治疗在整个药物治疗过程中起到不可估计的重要作用，研究表明，它极可能减少发生自身免疫疾病的危险性。,-,71,饮食疗法,鱼油：鱼油中含有多不饱和脂肪酸及DHA，多不饱和脂肪酸具有抗炎及免疫调节作用，动物实验及临床研究已证实鱼油对类风湿关节炎、炎症肠病、哮喘等疾病有好处。,-,72,饮食疗法,抗氧化剂：高浓度vitE，-胡罗卜素，黄酮类化合物，-亚麻酸，海产淡菜，贻贝类，蔬菜油（橄榄油，月见草油）的抗氧自由基作用已在动物实验及人体中得到证实，-亚麻酸富存于绿色叶状蔬菜，亚麻子，油菜籽和核桃中，它能够抑制细胞因子的产生。,-,73,饮食疗法,微量元素元素硒因富含谷胱甘肽氧化酶最近也被证实对RA有益锌的缺乏可致关节炎病情加重。研究发现，RA患者血清中锌的含量比正常人低得多，而关节滑膜内需要锌离子。故关节滑膜内缺锌可能是类风湿性关节炎发病或病情加重的原因之一,-,74,中医理论,祖国医学认为，如虾、蟹、油腻、公鸡、甜食、竹笋等“湿热”、“热毒”的食物与风湿痹痛的进展有关,-,75,类风湿关节炎病人怀孕时应注意什么？,类风湿关节炎本身不会对胎儿造成影响母亲患有继发性干燥综合征、抗SSA阳性，