因需求而改变-胰岛素治疗优化调整的探讨

Draftversion,因需求而改变胰岛素治疗优化调整的探讨,1,T2DM患者HbA1c控制不理想成为世界各国面临的挑战,1LopezStewartetal.2007;2Kostev12Jietal.2013,Canada7.368.7%11Latin7.6%1AmericaUSA7.2%7,China7.912-9.5%11India8.79.6%9,11Japan7.059.6%11Korea7.98.7%4Russia9.6%11,Spain9.2%8Sweden8.7%3Turkey10.6%3UK8.5109.8%2,Germany8.429.2%8Greece8.9119.7%3,8Italy8.4%11Poland9.0%11Portugal9.7%3Romania9.9%3,胰岛素治疗可帮助T2DM患者显著改善血糖控制,Calvertetal.BrJGenPract2007;57:45560,3,一项分析14824名T2DM患者应用口服降糖药（OAD）和/或胰岛素治疗后血糖控制状况的回顾性研究,Draftversion,超过60%的基础胰岛素治疗T2DM患者HbA1c未能达标,GiuglianoDetal.DiabetesCare2011;34:510517,共纳入16个RCT研究，对7759名T2DM患者应用基础胰岛素、预混胰岛素、餐时胰岛素和基础-餐时胰岛素治疗后HbA1c7%比例进行荟萃分析,T2DM患者HbA1C7.0%比例(%),46.5,4,为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标,基于糖尿病进展特性的分析基于血糖控制特点的分析,5,6,Draftversion,Date,正常人细胞功能随着年龄持续缓慢减退,1.ChiuKCetal.ClinEndocrinol(Oxf).2000Nov;53(5):569-75，2.Bagust,A.etal.QJM200396:281-288.,N=149正常糖耐量者,N=432T2DM,6,Draftversion,T2DM患者诊断数年后出现细胞功能快速减退,Bagust,A.etal.QJM200396:281-288.,7,Draftversion,8,细胞功能减退与高血糖互为影响形成恶性循环,MeierJetal.Diabetescare2013;36(s2):s113-s119,Ismail-BeigiF.ArchIranMed.2012;15(4):239-246.,T2DM自然病程：伴随细胞功能持续减退，血糖不断升高,9,10,糖尿病进展特性决定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案以实现长期血糖控制,SchematicdiagramadaptedfromKahn.Diabetologia2003;46:319;Inzucchietal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.,优化调整胰岛素治疗,10,11,多数起始基础胰岛素治疗的患者，随着病程延长需加用第二种胰岛素以维持HbA1c长期达标,1.HolmanRR,etal.NEnglJMed2007,357:1716-1730.2.HolmanRR,etal.NEnglJMed2009,357:1736-1747.,起始基础胰岛素治疗1年后，近20%的T2DM患者需加用餐时胰岛素，以维持血糖达标如果持续单用基础胰岛素治疗3年，超过80%的患者都需要加用餐时胰岛素,11,12,为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标,基于糖尿病进展特性的分析基于血糖控制特点的分析,12,13,Date,各权威指南均推荐同时涵盖空腹血糖和餐后血糖的控制目标,1.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014;2.IDFguidelinedevelopmentGroup.DiabetesResClinPract.2014Apr;104(1):1-52;3.InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96;4.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013）,13,HbA1c水平与空腹血糖和餐后血糖均有密切关联,N=66T2DM,AvignonAetal，etal.DiabetesCare1997;20:18226,14,Draftversion,T2DM进展过程中，餐后血糖比空腹血糖更早出现快速升高,TabakAJ，etal.Lancet2009;373:221521,6538例非糖尿病者平均随访9.7年，505例发生糖尿病,15,Draftversion,空腹血糖,餐后2h血糖,伴随HbA1c水平的增高，餐后血糖比空腹血糖上升的更快,N=175,GerichJ.InternationalJournalofGeneralMedicine2013,6:877895,16,不同糖代谢状况中国人群CVD风险优势比,餐后高血糖与中国人发生心血管疾病风险关系更密切,单纯空腹血糖受损：6.1mmol/LFPG7.0mmol/L和PG2h7.8mmol/L单纯糖耐量异常：7.8mmol/LPG2h7.0mmol/LBMI40kg/m2全天胰岛素总量0.3U/kg且7.0mmol/L,26,27,基线特征,数据为均值（标准差）,高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:1019-1022.,27,28,Date,基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30BID方案，可显著改善血糖控制,高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:1019-1022.,28,60.4%,优化为门冬胰岛素30治疗16周可显著降低HbA1c水平1.3%，使60.4%的T2DM患者达标,Draftversion,基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30BID方案，8点血糖谱显著降低,高妍，等.中华医学会糖尿病学分会第十三次全国学术会议.2009.NO.989,29,N=293T2DM,*夜间:00:00-05:59；日间:06:00-23:59,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.,基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30BID方案，低血糖风险低,30,基础胰岛素治疗血糖不达标转为门冬胰岛素30BID治疗，充分调整剂量，体重仅有轻度增加,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.,-1.3%,+0.76,31,32,基础胰岛素治疗血糖控制不佳的中国T2DM患者可安全有效地优化为门冬胰岛素30BID方案显著降低HbA1C，提高达标率低血糖风险低：无重度低血糖事件充分调整胰岛素剂量，体重仅轻度增加,研究小结,高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.,32,基础胰岛素治疗转为门冬胰岛素30方案灵活多样且安全有效来自A1Chieve的发现,*P0.001,N=2814T2DM,DieuzeideGetal.ADAposter2014:902,门冬胰岛素30QDBIDTID,基线HbA1c9.1%9.6%9.7%,33,门冬胰岛素30,34,治疗方案的选择需平衡临床评价和经济评价,医生可借助药物经济学研究帮助患者实现健康效益最大化,Palmeretal.CurrMedResOpin2004;20(Suppl1):S2740ZhangJetal.JPharmaceuticalPractice2005(23):187-190,34,临床评价,经济评价,35,节省42%,节省26%,PalmerJetal.AdvTher2010;27:81427,与基础胰岛素相比，门冬胰岛素30BID治疗直接成本更低,35,36,Draftversion,Unnikrishnanetal.IntJClinPract2009;63(11):1571-7.,*当基础胰岛素反复发生低血糖无法继续上调剂量，或日剂量达0.5U/kg时应考虑转为门冬胰岛素30每日2次治疗,基础胰岛素治疗不达标T2DM患者转为门冬胰岛素30治疗时机,36,37,Draftversion,UnnikrishnanAetal.IntJClinPract.2009;63(11):1571-7；GarberAJetal.DiabetesObesMetab2007;9:630639；门冬胰岛素30说明书,基础胰岛素治疗可