合理使用胺碘酮张泓

合理使用胺碘酮,安徽医科大学第一附属医院张泓,胺碘酮的简史,胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年在Belgium(Labqz1nc)合成,为含碘苯呋喃衍生物60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛(VasteseagerMetalActaCardiol,Belg.1967:22:483-500)70年代Rosenbaum把它作为III类AAD引入抗心律失常治疗1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF(RosenbaumMBetal:AmJCardiol1976:38:934-941),胺碘酮的现状,90年代后AM使用全球性增长到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1其中欧洲占34.5北美占32.8拉丁美洲占73.8亚洲国家占的比例较小AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速其有效性和安全性有了循证医学证据故到2006年其应用指南诞生，规范它的使用方法和指征(ConnolSTCirculation1999:100:2025-2034),胺碘酮的药理作用,胺碘酮的药理作用复杂，口服吸收率为50%（2286%）；高度脂溶性，在体内分布容积极大，故只有负荷量才能有效（不给负荷量，达到稳态血浓度需265天）；吸收慢，半衰期长。,胺碘酮的药理作用,为多通道阻滞剂，既阻滞内向电流钠和钙，也阻滞多种外向电流；可阻滞和受体；它的急性（静脉注射）和慢性（口服）电生理作用有区别；对正常和病态心肌电生理作用也不完全一致。,Differencebetweenoralandintravenousamiodarone,A-Hinterval=timefrominitialrapiddeflectionoftheatrialwavetotheinitialrapiddeflectionofthebundlepotential.H-Vinterval=timefrominitialrapiddeflectionoftheHisbundlepotentialtotheonsetofventricularactivity.,胺碘酮药动学特征,肝内代谢，去乙基生成DEA，AM和DEA广泛积聚于肝、肺、脂肪、皮肤等组织AM:DEA3:2心肌内积蓄为血浓度的10-50倍经胆汁排出，肾脏排出忽略不计，AM、DEA96与血浆蛋白结合，血透不能排出,胺碘酮药动学特征,消除半衰期头50约310天，其余的50排出的半衰期26107天(平均53天)AM可经胎盘循环(1050%)，也能在乳汁内分泌,胺碘酮的临床应用指征,房颤治疗中的应用其他室上性心动过速中的应用室性心律失常中的应用,胺碘酮在房颤(AF)治疗中的应用,A用于AF复律：不超过48h的AF可静注胺碘酮，超过48h的AF可口服，但无论静注或口服转复律均不是很高。（为a级推荐）它的应用价值在于增加电复律效果和电复律后减少复发，因此常与电复律合用，作为电复律的准备药物。（为a级推荐）,胺碘酮在房颤(AF)治疗中的应用,B用于维持窦律：阵发性AF或持续性AF复律后长久的维持窦律或减少AF复发，一般多须选用胺碘酮长期口服。C预防心脏术后AF：心脏手术后AF发生率高，影响术后血流动力学恢复，延长术后康复时间，因此可在围术期使用胺碘酮预防。,胺碘酮在房颤(AF)治疗中的应用,D控制AF心室率：慢性AF基本不选用胺碘酮控制心室率仅用在急性心肌梗死和心衰中AF快速心室率的急诊控制。（为Ic级推荐）为增强维持窦律的效果，胺碘酮常与ARB和/或受体阻滞剂联合使用。,胺碘酮在其他室上性心动过速中的应用,房扑阵发性房速房室折返性心动过速房室结折返性心动过速可选用胺碘酮静注终止发作，但远期根治多选用消融治疗。,胺碘酮在室性心律失常中的应用,急诊应用主要终止室速发作，控制电风暴、心脏骤停，此类室性心律失常多见于心脏结构异常和心功能受损者目前抗心律失常药物选择各相关指南都推荐胺碘酮，基本上替代了利多可因。,胺碘酮在室性心律失常中的应用,致命性室性心律失常有复发倾向，通常猝死二级预防选用胺碘酮，但胺碘酮二级预防的效果不及植入自动除颤器（ICD），因此胺碘酮仅适用于不接受ICD或不适合ICD治疗的患者。,胺碘酮在室性心律失常中的应用,猝死高危者的一级预防心梗或心衰者的一级预防心梗或心衰者EF值35%，微优级T波电交替，频发非持续性室速，没有条件接受ICD治疗，也可选用胺碘酮。,胺碘酮使用方法与剂量,VF或无脉性室速的抢救连续3次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者：胺碘酮300mg5%GSiv10分钟再除颤10-15min后可追加150mgiv10分钟VF转复后可静脉维持：1mg/mindrip6h0.5mg/mindrip18h第1个24h总量2000mg以内。第2个24h后720mg/24h,胺碘酮使用方法与剂量,持续性室速血流动力学稳定者：胺碘酮150mg+5%GSiv10分钟首剂无效10-15min可再追加150mgiv10分钟维持量同上。,胺碘酮使用方法与剂量,致命性室性心律失常非持续性阵发VT,口服维持：负荷量800-1600mg/d，2-3周（宜住院！）维持量400mg/d，（女性或低体重200-300mg/d）置入ICD者，可200mg/d。,胺碘酮使用方法与剂量,AF的治疗与预防复发负荷量400-600mg/d7-14日，可门诊用；维持量100-300mg/d或者200mg/d，5次/周；室率快者可先iv控制之。,胺碘酮使用方法与剂量,胺碘酮的剂量问题影响因素：年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异，个体差异大。倾向小剂量维持，按个体调整,胺碘酮使用方法与剂量,由ivpo原则：iv时间越长，剂量越大,Po开始剂量越小。如iv720mg/24h2周，po维持量200-400mg/d，1周，po维持量400mg/d，2周后改200mg/d，1周，po负荷量400mg/d，2周后改200mg/d。,不良反应,不良反应发生率诊断处理靶器官(%)咳嗽；特别是线胸片可见局限性一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔肺120或弥漫性润，提示间质性肺炎；于不良反应消失后可继续用药；在没有其他一氧化碳弥散功能比用药前降低选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝1550AST和ALT升高到正常药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因，停胆3药和（或）肝活检甲状腺122甲状腺功能减退甲状腺素3甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必要时行甲状腺切除皮肤10呈蓝色改变解释，避光2575光敏感避光神经330共济失调，感觉异常，末梢神经一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤眼5光晕，特别是晚上不做特殊处理1视神经炎停药心脏5心动过缓，房室阻断减量或停药，必要时安装永久起搏器1致心律失常需要停药生殖1附炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解,随访,时间：第一年3个月一次；后半年一次。项目：病史：心律失常情况乏力心动过缓，A-VB甲功？呼吸困难，咳嗽肺毒性？心悸甲亢？心律失常复发？晕厥血压？快速心律失常？感觉异常外周神经炎？,随访,用药情况：有否合用其他药（抗心律失常药物，-阻滞剂，华法令，地高辛）安置起搏器，ICD情况体格检查：HR、BP、甲状腺、听诊肺,肝脏、NS情况、有视觉变化查眼底。辅助检查：ECG、X-ray、甲功、肝功、肺功。,小结,AMI中AM的应用AMI中室颤/无脉搏室速，耐电击，静注AM300mg或5mg/kg，10min，随即再电击（IIaB）AMI中持续单形性室速，不伴心绞痛、肺水肿、低血压(SBP90mmHg),AM300mg(5mg/kg)10min，必要时隔105min重复150mg/10min，随后1mg/min6h(360mg)，再0.5mg/min18h(540mg)，总累积量不超过2000mg/24（IB）,小结,持续性房颤/房扑伴血液动力学障碍或进行性缺血表现，电复律不能转复，电复律后房颤/房扑复发，选用AM静注后口服，维持窦律（IB）,小结,心衰中AM的应用心衰中抗室速、室上速常选AMIA心衰房颤，维持窦律选用AMIC心衰伴室性心律失常，推荐应用AMIIaB心衰伴危及生命的室律失常(VT/VF)，植入ICDIAAM治疗效果与安慰剂相似，但AM不增加死亡率(SCD-HeFT)心衰者猝死率50左右，常规应用AM预防IIIAHammilSC:JACC2004:44:No2.Suppl.A16A-18ASwedbergK:EHJ2005:26:11151140,小结,AM应用绝对禁忌症甲亢肝硬化或其他严重肝脏疾病弥漫性肺纤维化以前应用过有严重不良反应,小结,服用胺碘酮前常规检查项目肝功能检查甲状腺功能X线胸片、肺功能ECG服用第一年3个月一次，第二年后半年一次复查,