颅内压增高病人护理 ppt课件

颅 内 压 增 高,Increased Intracranial Pressure,颅内压增高,颅内压增高（increased intracranial pressure）：是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa (200mmH2O)以上（正常0.72.0kPa），从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。,颅内压的形成及正常值,颅内压（intracranial pressure, ICP）：颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔内容物：包括脑组织、脑脊液、血液三种。颅腔：由颅骨形成的半封闭体腔，成年后颅腔容积固定不变，约14001500ml。颅内压正常值成人： 0.72.0 kPa(70200mmH2O)儿童：0.51.0 kPa (50100mmH2O),通常以脑脊液的静水压代表ICP ，可通过直接脑室穿刺或侧卧腰穿测定。,颅内压的调节,成人颅腔容积固定不变，约14001500ml。脑组织容积约80%左右，脑脊液容积约占10%，血液容积约占2%11%。脑组织对颅腔容积的代偿作用很小，脑脊液和血液起着重要代偿作用。调节机制：颅内静脉血被排挤到颅外血循环增减脑脊液量ICP时，部分脑脊液被挤入到脊髓蛛网下腔而吸收,ICP0.7kPa时，脑脊液分泌增加，而吸收减少；ICP0.7kPa时,脑脊液分泌减少，而吸收增多。,一般而言，允许增加的颅内临界容积约为5%，超过此范围ICP开始增高，增加到8%10%则发生极其严重ICP,颅内压的调节,颅内压还受动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）的影响：机体缺血缺氧：PaO2、 PaCO2 脑血管扩张 脑体积增加 ICP 机体血氧充足：PaO2 、 PaCO2 脑血管收缩 脑体积缩小 ICP ,颅内压增高的病因,颅腔内容物体积或量增加脑体积增加：损伤、炎症、缺血缺氧、中毒 脑水肿脑血流增加：各种高血压、动静脉畸形、PaO2或PaCO2，脑血管扩张 脑血流增加脑脊液增加：CSF分泌、吸收障碍，或脑脊液循环受阻 脑积水颅内占位病变颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿、囊肿等。颅腔狭小狭颅症、颅底凹陷症、颅骨过早骨化。,颅内压增高的类型,按病因分类弥漫性颅内压增高：见于脑膜炎、脑炎等。局灶性颅内压增高：见于颅内占位性病变。按病变发展速度分类：急性颅内压增高：脑溢血、外伤性颅内血肿亚急性颅内压增高：颅内恶性肿瘤、转移性脑瘤慢性颅内压增高：良性肿瘤、破坏性或浸润性病变。按增高程度分类：轻度颅内压增高2.02.67kPa中度颅内压增高2.675.33kPa重度颅内压增高5.33kPa,急、慢性ICP增高的特点,影响颅内压增高的因素,年龄：婴幼儿、小儿颅缝末闭，老年人脑萎缩，代偿空间多。病变扩张速度：体积压力关系曲线，提示颅内压力与体积之间呈类似指数关系。病变的部位：中线及后颅凹病变影响脑脊液循环，静脉窦附近的病变影响血液回流，可加重颅内压增高。伴发脑水肿的程度：脑寄生虫、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿均可伴明显脑水肿。全身情况：严重的尿毒症、肝昏迷、高热、酸碱平衡紊乱等引起继发性脑水肿。,颅内压增高,颅内静脉压增高,脑血流量减少,ICP 的病理生理变化,脑血管自动调节反应,化学调节反应： ICP CPP CBF 脑缺氧 PCO2 脑血管扩张 CVR CPP CBF注： CPP-脑灌注压 ；CBF-脑血流量； CVR-脑血管阻力,全身性血管加压反射,神经性调节反应BP（升高） - 全身周围血管收缩P （减慢 ） - 心搏出量R （深慢） - 肺泡O2 CO2充分交换 “二慢一高”: Cushing于1902年作为观察颅内压的指标。,颅内压增高的后果,脑血流量减少：正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内，并能自行调节。,颅内压增高的后果,脑疝(brain hernia)：颅内压增高危象，主要死因。小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）脑水肿：ICP增高使脑代谢和血流量受影响导致脑水肿，颅内压进一步增高。脑水肿分为血管源性和细胞毒性二类，但多为混合性。库欣(Cushing)反应：表现为血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱等生命体征变化。,颅内压增高的后果,胃肠功能紊乱及消化道出血：ICP增高致下丘脑植物神经中枢功能紊乱，可出现呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。神经性肺水肿：510急性颅内压增高可使-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，引起肺水肿，出现呼吸急促，痰鸣，大量泡沫样血性痰液。,颅内压增高的临床表现,颅内压增高“三主征”头痛：最常见，为脑膜血管和神经受刺激或牵拉所致，清晨及晚间加重，多在前额及双颞。常因咳嗽、用力、弯腰、低头时加重。呕吐：喷射性呕吐伴恶心，为迷走受激惹所致。与进食无关而与头痛程度有关，但常在饭后发生，病人因此拒食而导致水电解质失衡。后颅窝、四脑室病变易吐。视神经乳头水肿：是颅内压增高最客观体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，视网膜静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时乳头周围火焰状出血。,颅内压增高的临床表现,颅内压增高其它表现意识障碍：慢性颅内压增高，神志淡漠、反应迟钝；急性者进行性意识障碍，甚至昏迷。 Cushing (库欣)反应：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢“两慢一高”。失代偿，血压下降，脉搏细速，呼吸快而不规则，可因呼吸和循环衰竭而死亡。其他症状和体征：一侧或双侧外展神经麻痹、复视、阵发性黑朦、失明、头晕、耳鸣、猝倒。婴幼儿头皮静脉怒张、囟门饱满、骨缝分离，叩诊时呈破罐音 。颅内压增高并发脑疝的表现：（后详叙）,急 性 脑 疝,脑疝（Brain herniation）：颅内某分腔有占位病变时，该分腔的压力大于邻近分腔压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管受压和移位，有时被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应临床症状和体征，称为脑疝。,急 性 脑 疝,脑疝分类：小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝最常见。小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)：幕上位于小脑幕切迹缘的颞叶的海马回、钩回被挤向幕下。 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)：幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内。大脑鐮下疝(扣带回疝)：一侧半球的扣带回经鐮下孔被挤入对侧分腔。,解剖学基础示意图,不同脑疝示意图,两种脑疝示意图,小脑幕切迹疝的临床表现,颅内压增高症状：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐。意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷至深昏迷； 瞳孔变化：初期患侧瞳孔缩小，随病变发展，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射消失；晚期，对侧瞳孔相继出现类似变化。运动障碍：出现病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。生命体征紊乱：心率减慢或不规则，血压忽高忽低、呼吸不规则，可呼吸、心跳停止而死亡。,枕骨大孔疝的临床表现,颅内压增高的症状：剧烈头痛和频繁呕吐。颈项强直，强迫头位瞳孔变化：可忽大忽小。生命体征紊乱较早，意识改变较晚早期出现呼吸骤停,枕骨大孔疝的尸解图片,颅内压增高的诊断与辅助检查,诊断：主要解决三个问题确定有无颅内压增高定位诊断主要根据体征和检查手段定性诊断主要根据检查手段综合分析辅助检查：CT和MRI：目前首选检查方法，具有定位和定性价值。头颅X线摄片：可见颅骨骨缝分离、脑回压迹增多等。脑血管造影或DSA ：主要用于脑血管畸形或动脉瘤。腰椎穿刺：可用于测压、取脑脊液和治疗。腰穿对颅内占位患者有一定危险性，临床目前很少采用。,颅内压增高的治疗原则,一般处理观察病情：生命体征、意识、瞳孔变化等。饮食：频繁呕吐者暂禁食。补液：注意出入液量、电解质及酸碱平衡。保持呼吸道通畅：必要时吸氧。避免增高颅内压因素：保持大便通畅，避免高位灌肠。查明病因：病因明确，尽快进行病因治疗。病因治疗：治疗颅内压增高最理想的方法。占位病变：颅内肿瘤、血肿、脑脓肿首先考虑手术。脑积水：CSF分流。,颅内压增高的治疗原则,降颅内压治疗减轻脑水肿脱水疗法：脱水剂（甘露醇），利尿剂（夫塞咪）激素应用：地塞米松/氢化可的松/泼尼松胶体溶液：20%人血清清蛋白或浓缩2倍的血浆减少脑脊液量乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，使脑脊液形成减少。脑脊液外引流：急诊脑室穿刺排液或脑室引流。脑脊液分流术：如脑室-脑池分流术。,颅内压增高的治疗原则,减少脑血流量：冬眠低温：药物和物理降温，降低脑耗氧和脑代谢率。过度换气：增加血液中的氧分压，排出CO2，脑血管收缩，减少脑血流量。动脉血PaCO2每下降1mmHg，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应下降。其他治疗巴比妥治疗：降低脑代谢，减少氧耗，增加脑对缺氧耐受抗生素治疗：控制颅内感染或预防感染。镇痛剂治疗：忌用吗啡和哌替啶。氧治疗:,护理评估,健康史：有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、颅脑畸形等；有无诱发颅内压增高因素。身体状况：症状和体征：“三主症”及其它表现。辅助检查：电解质测定和血气分析，脑脊液检查，CT或MRI检查。心理-社会状况：病人烦躁、焦虑；病人及家属对疾病的认识程度；家属对病人关心和支持程度。,护理诊断/问题,疼痛：与颅内压增高有关。脑组织灌注量改变 ：与颅内压增高有关。营养失调：低于机体需要量 与呕吐和长期不能进食有关。体液不足：与呕吐及应用脱水剂有关。焦虑/恐惧：与颅脑疾病的诊断有关。有受伤的危险:与视力障碍、复视、意识障碍有关。潜在并发症：脑疝、窒息等。,护理目标,病人颅内压降低，头痛减轻，舒适感增强。脑组织灌注正常，意识障碍得到改善，生命体征平稳。营养状况得到改善。水、电解质及酸碱平衡得到维持。脑疝发生得到预防或发生时得到及时处理。呼吸道通畅、无呛咳、误咽发生。,护理措施,一般护理体位：床头抬高1530cm，以利颅内静脉回流给氧：持续或间断吸氧，降低脑血流量饮食与补液：神志清醒者，低盐普通饮食；不能进食者，成人补液每日不超过2000ml，尿量控制在每日不少于600ml，防止水、电解质和酸碱平衡失调。生活护理：有视力障碍或复视者，递送物件应直至手中，注意避免意外损伤。复视者可两眼交替戴眼罩。,护理措施,病情观察意识状态：意识障碍分级法，Glasgow昏迷评分法 瞳孔改变：对比双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射灵敏度生命体征改变：脉搏、呼吸、血压及脉压差脑疝：意识、瞳孔、生命体征和肢体活动,护理措施,防止颅内压骤升的护理休息，避免情绪激动保持呼吸道通畅：给氧。必要时气管切开。避免剧烈咳嗽和便秘及时控制癫痫发作,护理措施,对症护理高热：物理降温，必要时冬眠低温疗法。头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶。避免咳嗽、打喷嚏、弯腰、低头的加重头痛因素。躁动：寻找原因，适当镇静，切忌强制约束。呕吐：及时清理呼吸道，防止误吸。尿潴留：诱导排尿，无效者导尿。便秘：用缓泻剂或润滑剂帮助排便，禁忌高压灌肠。,护理措施,脱水治疗护理20%甘露醇250ml，1530min内滴完，每日24次20%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每日24次呋塞米2040mg，静脉或肌肉注射，每日24次,护理措施,激素治疗的护理地塞米松510mg静脉或肌肉注射，每日23次；氢化可的松100mg静脉注射，每日12次；泼尼松510mg口服，每日13次。,护理措施,脑疝的急救与护理快速静脉滴注或推注20%甘露醇200400ml保持呼吸道通畅，给氧，必要时人工辅助呼吸密切观察呼吸、心跳、意识和瞳孔变化准备脑室穿刺用具做好急症手术前准备：剃头、备血,护理措施,脑室引流的护理严格无菌操作引流袋最高处距侧脑室的距离1015cm控制脑脊液引流量：每日不超过500ml观察脑脊液性状引流管妥善固定，每日更换引流袋引流一般不超过57天，开颅术后不超过34天拔管前应夹闭或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象,护理措施,冬眠低温疗法护理安置于单人房间，光线宜暗，室温1820给冬眠号或号，进入睡眠状态后，加用物理降温，降温以每小时下降1为宜，降至肛温3234为宜密切观察意识、瞳孔、生命体征，收缩压70mmHg,脉搏100次/min,呼吸10次/min或不规则，应终止冬眠疗法液体输入量每日不超过1500ml预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和冻疮疗程一般35天复温宜缓慢，分批撤出冰