医疗规章制度宣讲

医疗规章制度,医疗规章制度,医疗科二O一七年八月三十日,第一部分,核心医疗制度,医院核心制度是确保医院医护质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。,首诊负责制查对制度危重病人抢救制度疑难病例讨论制度术前讨论制度死亡病历讨论制度值班与交接班制度请示报告制度危急值报告制度,会诊制度三级医师查房制度手术分级管理制度医疗技术准入制度临床用血审核制度病历书写与管理制度分级护理制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度,核心制度,患者初诊的医院为首诊医院患者初诊的科室为首诊科室患者首先接诊的医师为首诊医师,（一）,定义及分类,首诊负责制,一,诊疗范围内的病人一律不得拒诊，非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救病情确需住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意（或有谈话录音）后方可转院,医院首诊负责制,病情涉及两个科室以上的门诊病人收治时，应按照“专病专治、有无手术指征”原则确定收治科室，如有争议则由双方上级医师商定，在确定接收科室前，由首诊科室对患者全面负责。急诊就诊患者有争议时，由双方上级医师协商直至主任会诊，如仍不一致时，由医疗科或医疗值班员决定根据会诊意见确定收治科室，科室必须服从机关安排。,科室首诊负责制,遇到诊断未明的病例，首诊科室承担主要诊治责任，并负责邀请会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者收住主要临床表现相关科室。危重、体弱、残疾病人，若需进一步检查、转诊或转科的，首诊科室负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。,（一）,定义及分类,三级医师查房制度,二,（二）,查房要求,（三）,注意事项,参与查房者不得泄露患者隐私，不在患者及家属面前讨论有争议的诊疗。所有与查房无关的人员（如病人陪护等）必须请出病房，参与查房者保持着装整洁、佩戴胸牌。查房人员应注意手卫生等院感防护，防止交叉感染。,3天未能确诊、治疗困难、疗效不佳或需多科协作的患者，由二线医师提出科内讨论，科室副主任以上领导主持科室讨论后仍未确诊的，由科室主任提出申请并主持院级疑难病例讨论紧急情况报告医疗科或业务值班员，即刻组织讨论,疑难病例讨论制度,三,（一）,讨论范围及方式,（二）,组织程序,由经治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，二线医师进行全面分析和补充介绍，提出诊疗过程中困难。参加专家需对诊治方案进行讨论，最后由主持者归纳总结，形成统一的诊疗方案,经治组医师将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中，讨论记录的主要内容整理后记录在病历中邀请本院其他科室专家参与讨论的疑难危重病例，应在根据讨论意见实施诊疗方案后的7天内，邀请该科专家进行会诊回访，评估诊疗方案和病情变化,术前病例讨论,四,（一）,讨论范围及方式,（二）,组织程序,由主管医师准备好必要的检查资料，介绍病情，并提出诊断及治疗方案。各级医师对术前准备情况、手术适应证、禁忌证、手术方案、术中注意事项、术后病情观察及预期效果、治疗计划、可能的替代方式、可能出现的意外及防范措施逐一进行讨论，最后由主持人总结形成统一方案。讨论记录由主管医师整理，并经主持人审签后归入病历,范围：住院死亡病例（含入院24小时内经抢救无效死亡）参加人员:科室领导主持，原则上科室全体医护人员参加,死亡病例讨论,五,（一）,讨论范围及方式,（二）,组织程序,由二线主管医师汇报病情、诊断、诊治经过、死亡原因、死亡最后诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否及时、死亡原因和性质等，参加人员认真分析讨论，总结诊治经验和改进措施，最后由主持者归纳小结。死亡讨论记录经主持人审阅签字后附在病历中，同时做好死亡病例的登记和上报工作（居民死亡医学证明书）,由二线医师以上负责组织和指挥，必要时报请医教部领导主持；重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者），须报告医疗科及医疗值班员,危重患者抢救制度,六,（一）,组织程序,（二）,注意事项,护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等抢救过程中，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救现场，执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品品名和剂量后执行抢救完毕，医师应据实补写医嘱，其他各项抢救纪录须在抢救结束后6小时内补记，并清洗抢救器械，按常规分别消毒备用，清点补充抢救药品，急救物品完好率100%,会诊制度,七,（一）,分类,会诊申请,医嘱会诊管理会诊申请,科间会诊,注意事项：危、重、急、特殊会诊时，患者主管医师必须在场会诊医师不能处理本专科问题时，应及时向上级医师或科室领导报告，直到问题解决,全院会诊,主管医师网上申请科室主任审核医疗科审核受邀科室住院总安排会诊医师全院会诊申请科室书写会诊记录,全院会诊流程：,全流程系统均可追溯,有短信提示,注意事项：会诊有特殊要求的，须注明，如需医疗科参加，提前告知需要解决的问题（如协调、保障、经费、纠纷隐患等）全院急会诊是指医院临时发起的抢救性的急会诊，原则上由医疗科采用电话通知的方式要求相关科室人员参加，接到通知后在规定时间内赶到现场，不能及时赶到时，应说明情况会诊记录由申请医生完成,全市会诊,注意事项：全市会诊一般由申请科室主任主持，必要时由医教部或院领导主持，申请科室所属人员原则上均要参加外请专家会诊费、交通费（专家自已来院）由病人方负担会诊记录由申请医生完成,急会诊,注意事项：包括急诊科邀请临床科室到急诊抢救室的会诊，急诊住院留观病人的一般会诊除外，急会诊实行登记制度会诊医师不能处理本专科问题时，应及时向上级医师或科主任报告，直到问题解决，且会诊时申请医师必须在场,查对制度,八,挂号室输入病人信息，核对姓名、年龄、性别等基本信息；入院处在为病人办理入院手续时，必须核对病人信息医生开处方、各种检查单及住院证时，须核对基本信息药房在发药时必须核对病人的基本信息检查、诊疗、操作前或转运患者时的身份核对,手术安全核查制度,所有手术都必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称“三方”），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者术后离开手术室前,对伤病员身份、手术部位和术式、使用器械等进行陈述核对，并签名确认,手术安全核查由麻醉医师、手术医师和巡护护士分别负责主持和记录。主持人读出手术安全核查表上核查内容，手术医师、手术室护士应当口头表示“对”，以确认麻醉医师所读信息正确除特殊部位外，所有手术都要在术前进行部位标识，尤其是偏侧部位、多部位（手指、脚趾、病变部位）或多节段(脊柱）,值班交接班制度,九,（一）,值班,注意事项：值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，如急诊入院病员检查、病历书写、急救处理或手术住院总医师每晚22:00带领值班医师、护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等值班医师不得擅自离开病房，如因急诊等工作需要暂离病房时，必须向值班护士说明去向，并向上级医师汇报且安排具备资质人员代岗，护士夜间邀请时应立即前往出诊,（二）,交接班,医师交接内容：新入、术后、危重、特殊病人目前的状况、病情变化需特别注意观察的要点当班期间的特殊诊疗交班后应有的后续诊疗等,手术分级管理,十,（一）,手术项目分级,（二）,手术医师分级,（三）,权限变更,医疗技术准入制度,十一,（一）,分级,（二）,审批,请示报告制度,十二,（一）,报告内容,各类医疗不良事件：如设备、药品、传染病、院感、输血、死亡、纠纷、应急救援、公共卫生事件以及其他规定需要报告的问题，均应按相关规定上报。特殊患者诊疗保健：军队在职师（含专业技术5级）以上干部、地方在职副省（部）级以上领导干部、两院院士等特殊知名人士住院诊疗或保健查体。,重大特殊手术：含对80岁以上老年患者施行三级以上（含三级）的手术，以及具有较大社会影响力或学术价值的特殊患者手术学科首次开展的新技术和新项目手术(前5例)可能导致毁容或致残的手术。包括截肢、全喉切除、眼球摘除等手术。预后不良或风险性较大的手术可能引起医疗纠纷的手术或医疗纠纷病例的再次手术。港澳台及外国患者的手术,（二）,报告流程,基本流程：值班医生/护士住院总医师/值班二线医生/护士长值班三线医生科室（病区）主任医疗业务值班值班部领导值班院领导重点特殊患者需手术或行风险较大的创伤性检查，应提前3天提交第三军医大学手术、特殊检查申请表至医疗科，报学校审批同意后实施重大特殊手术须在病历系统中填写医院重大、特殊手术报告表，经科室领导审核，提交医疗科审批后，打印出来手签,第二部分,重要医疗规章制度,知情同意制度,一,（一）,定义,知情同意包括知情和同意两方面。知情是指患者对病情、医疗措施、参与治疗人员、风险益处、备用治疗方案、费用开支、临床试验、治疗方案、治疗结果（包括意外情况）等真实情况的了解、被告知的权利。同意是指患者在知情的前提下有选择、接受或拒绝的权利。,（二）,分类口头和书面,适用于对操作简单，无严重并发症或并发症发生率低的检查或治疗。此类诊疗，在患者病情允许、操作者技术水平达到要求并经充分准备的情况下，在向患者或其授权委托人交待检查、治疗的意义、可能出现的问题和注意事项，在征得患者或其授权委托人同意后，可以不履行书面知情同意手续。如周围浅表静脉穿刺、常规肌肉注射、脑电图、肌电图等。,口头知情同意,书面知情同意,适用于操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高，及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗或按有关规定要求须履行书面知情同意手续的检查、治疗。包括：（一）有创操作、检查、治疗和手术（二）高风险医疗服务（放化疗、输血等）（三）新业务与新技术（四）临床试验性检查及治疗,（五）需要患者/家属了解其病情、治疗方案、并发症、风险等相关情况：如入院72小时谈话、病危（病重）告知或病情发生明显变化、诊疗方案改变、术中冰冻病理检查、死亡患者尸体解剖及后期处理告知（六）自费医疗项目，包括军队医改患者、地方医保患者需自费使用的药物、诊疗项目和医用耗材等（七）其他需给予知情同意情况（高风险患者转院、转科等）,（三）,知情内容,简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，及时告知患者或其授权委托人如下信息：（一）疾病诊断、可能的病因、具体病情及发展情况、需采取何种治疗措施以及预期的治疗结果、备用治疗方案、治疗成功的可能性、拒绝治疗的可能后果等（二）诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用等,（三）手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能预料到的后果、潜在危险、直接实施该手术的人员等（四）康复过程中可能发生的问题（五）参与患者治疗的医生或相关治疗小组成员（六）预计需要支付的费用,（四）,知情同意责任人,接诊医师或经管医师是医疗告知义务的第一责任人，负责患者所有医疗相关情况的告知责任医师负责患者疾病诊断、关键性诊疗措施、预后以及特殊重点患者的医疗告知，并应与经管医师共同进行住院总医师及值班医师负责患者紧急救治情况下的医疗告知科室领导应参与重大疑难病症或特殊重点患者的医疗告知科室护理人员应负责有关护理情况的告知,（五）,知情同意对象,患者本人是医疗知情的第一被告知人，是履行知情同意签署权的第一权利人；监护人、委托代理人为第二顺位权利人。患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告知其本人，需履行书面签字手续的由本人签字。对于不具有完全民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年、残疾、精神病等患者，由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。,患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、医疗措施、医疗风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由其授权委托人代为行使知情同意权患者虽具有完全民事行为能力，但无法行使（全麻）、不能理解各项诊疗措施，由其授权委托人代为行使知情同意权,授权委托知情同意,授权委托人由患者在法律法规所规定的近亲属或代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后循序依次担任。无直系或近亲属的患者，可由其所在单位、街道办事处或村民委员会指定人员担任；患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和其授权委托人）在授权委托书上签名，放入病历。该授权委托人代表患者行使其在医院治疗期间的知情同意权，签署各项医疗活动同意书,授权委托知情同意,授权委托书,对急诊、危重患者，拟实施抢救性手术、有创检査、治疗、输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，或其家属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由科室提出医疗处置方案，并在病历上注明紧急处理的必要性。科室领导报医教部医疗科（8小时工作时间外报业务值班员）批准、备案后，可立即实施相应的医疗措施。,（六）,特殊情况,为可促使医生用最通俗的语言完整地向患者交代非急症重大手术术中各种可能出现的情况，保护医患双方的合法权益，减少了医疗纠纷隐患，医院制定了重大特殊手术谈话录音制度。,非计划二次手术报告,二,（一）,军队三级医院等级评审要求,根据标准要求，2012年医院制定下发了非计划再次手术报告制度，对非计划再次手术报告的流程和有关要求进行了明确。,（二）,医院要求,科室进行非计划再次手术前，主管医师或值班医师必须报告科室主任或副主任，由科室主任或副主任组织术前讨论，必要时组织全院会诊。术前讨论内容应包括分析再次手术适应证、必要性、原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等。,术前讨论,报告程序：科室填写非计划再次手术报告表（医生工作站“其他记录”内），经科室领导审核，网上提交医疗科后，打印科室医生手签，放病历中报告时限：非计划再次手术后次日下午18:00前报医疗科（节假日交业务值班员）,报告流程,手术科室及手术麻醉科均应建立非计划再次手术管理登记本，每例非计划再次手术均应作记录。手术麻醉科应每月汇总非计划再次手术情况，报医教部医疗科。,登记存档,手术风险评估制度,三,（一）,军队三级医院等级评审要求,手术风险评估表,1、除急诊手术外，所有手术患者均应进行手术风险评估。2、手术风险评估由手术医师、麻醉医师共同完成。3、由手术医师根据表单填写内容，进行风险分级。,强调几点,深静脉血栓评估制度,四,（一）,军队三级医院等级评审要求,英国国家卫生医疗质量标准署（NHS）要求所有患者入院24小时内或医疗条件发生变化时，后要做评估，并筛选出有VTE危险因子增加的患者。,（二）,国外情况,医院2012年下发了关于规范静脉血栓栓塞症风险评估和预防的通知：全面评估。手术患者术前经管医师要填写下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估及预防措施表（在军字1号医生工作站“其他记录”中下载），对患者进行静脉血栓栓塞症的风险评估，并附于病历中,（三）,医院要求,规范干预。经管医师根据评估危险分级，在术后采取相关预防措施。在除外禁忌情况下，原则上：,规范记录。对于需要干预的患者，医师必须下达干预措施（包括基本措施、物理措施、药物措施）医嘱，并在病程记录中体现。护理相关记录要对应医嘱记录有关医嘱落实：,信息安全制度,五,加强个人工作站账户管理避免各种越级使用账号实施诊疗行为的发生。严格计算机及使用管理离开计算机及时关机，避免病历资料被无关人员查看和利用禁止在军字一号电脑拷贝、下载资源做好患者隐私信息保护不公开谈论患者信息、禁止使用各种设备拍照及记录患者病历资料。,恶性突发事件应急处置预案,六,（一）,背景情况,为有效维护医疗秩序和医务人员权益，优化医疗执业环境，国家卫计委和公安部联合下发的关于加强医院安全防范系统建设指导意见，总后卫生部卫传50号关于进一步加强军队医疗机构安全管理的通知。,学校及医院也高度重视医院医疗安全工作及突发事件应急处置情况。2014年医院制定了恶性突发事件应急处置预案,（二）,组织机构,组长：院长政委副组长：业务副院长、行政副院长、副政委成员：医教部主任、政治部主任、院务部部长、护理部主任职责：对恶性突发事件进行总体指挥，对全院业务、政工、后勤、护理、人员物资等进行宏观统筹。全权负责医院突发事件的指挥、协调、控制与处理。,领导小组,主任：行政副院长副主任：医教部分管副主任、政治部副主任、院务部副部长护理部副主任成员：医疗科科长、保卫科科长、宣传科科长、军务科科长医患沟通办主任。职责：具体负责恶性突发事件处置指挥以及例会分析讨论、应急分队处置演练等日常工作。