胃癌多学科计划书(肿瘤外科)

胃癌多学科讨论计划书一.MDT的概念临床多学科工作团队（multidisciplinary team,MDT）,是多个相关学科的专家组成相对固定的专家组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，从而提出诊疗意见的临床治疗模式。 二MDT的必要性和意义21世纪以来，医学发生了根本性的变化，医学专科或者亚专科的划分越来越细，病人常需要一次到几个专科诊治，由于专科医师在某种单一学科中长期工作与学习，往往习惯于单纯从本专业的角度思考或处理临床问题，逐渐形成了一定的职业偏见，而以有限的单一专科知识来分析整体复杂的临床病情，难免会引起诊断与治疗过程中的局限性甚至出现错误的处理，这既不利于病人的诊疗，导致“看病贵”等问题的产生，浪费了有限的医疗资源，又阻碍了相关学科的发展。目前，医务界已经意识到了许多疾病需要多学科综合治疗的重要性，然而由于医院专科或亚专科划分所导致的专业人为“分家”，使得这一理念难以真正贯彻。20世纪9O年代以来，在西方的医学中心不断涌现出，针对重要恶性肿瘤的多学科协作诊疗模式(multidisciplinary team，MDT)，由外科、影像、放疗、介入、化疗、营养、疼痛控制、麻醉、心理等相关专科构成的多学科联合诊疗机制。这种MDT模式代表了当前恶性肿瘤治疗的国际趋势，已成为发达国家医院医疗体系的重要组成部分。通过多学科之间的深入交流与紧密合作，实现肿瘤诊疗理论、技术和经验的全面融合，从而为每一位肿瘤病患提供最佳的个体化诊疗方案及高质量的医疗服务；在使病患获得最佳诊疗效果的同时，有效控制医疗资源的浪费，使得社会和病患获益最大化 。三我院胃癌MDT实施细则（一）、 门诊MDT制度： 1、 在门诊楼设立肿瘤中心胃癌MDT专科诊室 ，对所有确诊胃癌的就诊患者进行门诊的胃癌多学科讨论，制定诊疗方案2、 强化肿瘤专病门诊专家MDT协作诊疗观念，保证出诊时间及出诊质量。 3、 加强对门诊楼肿瘤中心胃癌MDT专科诊室功能的对外宣传，扩大影响范围。 （二）、病房MDT制度： 1、 由医务科遴选多学科专家成立MDT专家组，各组专家在参照通用病种诊疗规范或指南的前提下，针对确诊胃癌的住院患者，制定一套符合我院实际情况的标准化治疗模式与程序。临床医生必须严格遵循标准中所规定的治疗模式与程序，对该病种肿瘤患者进行规范化治疗。如因特殊情况导致治疗方案有异于标准规定内容时，在制定最终治疗方案前，必须将该病例提交MDT专家组进行专题讨论，在获得同意后方可进行。 2、 MDT专家组必须采取“联邦式”模式，针对确诊胃癌患者，通过召开定期、定时、定址的会议，专家共同参与的病例讨论，共同查看病人和相关临床资料，提出诊疗意见，制定最佳治疗方案。 3、我院胃癌MDT专家组如下：肿瘤中心胃癌多学科综合诊治组（MDT）构成： 组长：张建副院长 副组长：孙晓卫（筹划与运作，负责具体实施和流程监督） 吴源泉（协调全院各科与质控） 杨永栋（协调肿瘤大外科） 吴超群（协调肿瘤内科） 秘书：胡志良 王伟 胃癌多学科综合诊治组MDT成员：孙晓卫、郑宗珩、吴源泉、杨永栋、吴超群、肖永彪、杨曙、 范明江（肿瘤辅助）、王伟 、米开热木（病理科）、陈石岩、戴国超（影像）、田序伟、李国照、梅丽努尔（ECT）、吴静（营养科）、艾尼瓦尔（MIR）宋瑞明、阿孜古丽（内镜）、迪力夏提（内镜）马新莉（护理部） 胡尔西旦、米叶色尔 王玉（内镜）。组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；向医疗部提出需医院协调的建议；对工作人员进行业务知识培训。秘书负责会议记录和档案的保存。组员对患者本专业诊治方案有最终决定权。定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。（三）胃癌MDT讨论内容1 进行术前分期。在制订治疗计划之前，应对胃癌患者进行尽可能准确的分期。患者分期直接影响初始治疗方法的选择和实施。分期需要调阅的资料包括胃镜、胃镜超声、消化道造影、CT 扫描。NCCN 2008 指南推荐用腹腔镜做手术前分期。我们认为，如果条件许可，且准确分期对治疗决策有重大影响的情况下，可选择腹腔镜检查分期，其分期的准确性等同于开腹探查。2 初步判断肿瘤可否切除及R0 切除的可能性，外科医师与影像学科医师紧密合作，共同阅片决定。3患者的活动状况评分， 通常采用KPS评分标准对患者进行评价。另外， 患者年龄，有无基础疾病，肺功能情况等也要充分考虑。4 对患者进行分类。在进一步评估之前，对患者作初步归类。根据肿瘤情况，患者大致可分为局灶性胃癌和转移性胃癌两种。局灶性胃癌又可分为3 种类型：全身情况良好且肿瘤可以切除；全身情况良好，肿瘤无法切除的局灶性胃癌；全身情况差的局灶性胃癌。初始治疗模式的选用取决于患者的类型。5 确定初始治疗模式，根据TNM 分期和患者活动状况选择治疗模式（后详）。6 是否需行辅助治疗或新辅助治疗？ 根据循证医学的证据决定。7 确定治疗实施计划，包括实施时间和疗效评估的时间安排。胃癌的治疗包括手术治疗和辅助治疗。辅助治疗包括放疗和化疗。靶向治疗、基因治疗和其他生物治疗目前还不能作为主流治疗方案，需要继续进行临床试验才能得出结论。根据患者的分类确定初始治疗模式：全身情况良好且肿瘤可以切除：该型T12期胃癌或存在活动性出血患者首选手术治疗。对T2 期或更晚期胃癌，如条件允许，可进行围手术期化疗。将手术作为初始治疗的基层医院，可根据术后病理结果选择病例进行术后化放疗。全身情况良好， 肿瘤无法切除的局灶性胃癌，推荐联合放疗和化疗为基础或选用转移性胃癌化疗方案进行姑息性治疗。全身情况差的局灶性胃癌， 治疗方案基本同。下列情况应判为胃癌无法切除： 腹膜广泛转移；肝脏多发转移；大血管受侵犯；远处转移。对于局部无法切除的胃癌，根据最新版NCCN指南选用化疗方案。手术治疗模式迄今， 外科手术仍然是胃癌唯一可能达到根治的治疗手段。近10 年来，围手术期的放射治疗、化学治疗和生物治疗取得不少进展，但总体而言，尚未取得突破性和根本性进展。（1）手术原则胃癌手术治疗的目标是争取R0 切除， 包括：完整切除原发肿瘤；阴性切缘；受侵脏器的整块切除；如非直接侵犯或第10 组淋巴结无明显肿大， 可考虑保留脾脏的第10、11 组淋巴结清扫；如达不到上述目标， 可考虑手术前新辅助治疗。（2）胃切除范围有三种胃切除方式可供选择，其相应的适应证分述如下： 远端胃切除：适用于胃远端癌，次全胃切除后， 能满足近切缘至少距肿瘤5 cm 以上； 近端胃切除： 适用于近端胃癌大小不足3 cm者，更大的肿瘤可能需要全胃切除； 全胃切除：适用于Borrmann IV 型胃癌， 胃近端和中部癌，胃远端癌侵及胃体，胃多原发癌，胃癌同时有胃其他部位的胃间质瘤。（3）淋巴结清扫淋巴结的清扫范围是进展期胃癌外科治疗争议最大的话题。对可切除的局部进展期胃癌，东亚国家和地区基本上放弃D1 手术，但西方仍有作者偏爱或使用D1 手术。但共识和推荐均同意，D2 手术是应用最广、最接近标准的手术。其适应证几乎涵盖绝大部分进展期可手术的胃癌。更扩大的手术， 如D3 或D4、D2 加腹主动脉旁淋巴结清扫手术究竟有无应用前景， 目前尚无定论。（4）手术后的后继处理 手术切除有R0、R1、R2 三种。R0 切除后续处理可分为追踪观察和辅助性化放疗两种。追踪观察适用于T12 N0M0 患者；辅助性术后化放疗适用于T2N0 具高危因素（如肿瘤分化低、淋巴管或神经浸润、年龄小于50 岁）患者。T34 期患者。淋巴结转移（任何T）患者。R1 切除后，患者应当接受辅助治疗，放疗剂量为45504 Gy，同时予以氟尿嘧啶为基础的增敏剂。R2 切除后，如没有远处转移，可选下述治疗方法：类似R1 切除后的辅助治疗。姑息化疗。最佳支持治疗（best support care， BSC），适用于全身情况很差的患者。（四）胃癌MDT实施的原则胃癌的多学科综合治疗中，目前最突出的问题亦即重点问题是新辅助治疗。对于新辅助治疗方案的选择，一般遵循下面3个原则：1.尽可能选择有效率高的方案；2.药物毒性小，减少对手术的干扰；3.术前化疗周期数为24周。手术时机如何把握？1.坚持手术是胃癌的首要治疗方法；2.新辅助治疗无效者，术前不再更换二线方案；3.新辅助化疗为24个周期；4.化疗结束评价疗效应及时手术。新辅助治疗的疗效评价：1、影像学判断：多层螺旋CT和超声胃镜；2、病理学判断：肿瘤降期及有效性。术后辅助化疗的方案选择：新辅助治疗的效果是术后辅助治疗方案选择的重要依据。有效者，继续原方案辅助化疗，无效者，更换方案。（五）胃癌MDT的目的1、 会诊疑难病例。明确临床诊断和分期。2、 帮助小组成员解决疑难问题。3、 促进学科间的合作。4、 增强小组成员的专业知识和专业技能。5、 提供学习更多治疗原则和利用资源的平台。6、 进行临床实验和临床研究。7、 遵从肿瘤规范化治疗、综合治疗、个体化治疗原则。8、 培养专科人才，探索南疆肿瘤学科发展模式。（六）胃癌MDT准则1、 所有小组成员及其意见是平等的。2、 小组成员轮流自由发言。3、 对问题进行分析、讨论或者挑剔。4、 遵守各项协议。5、 一旦达成一致意见，会后统一口径。6、 发扬协商和民主，每个人都有权发言，无单独决策权。7、 沉默视为同意。8、 每个成员应定期参加会议。9、 会议按时开始、按时结束。（七）胃癌MDT的工作规则1、 多学科共同参与。2、 固定时间和固定地点。3、 在治疗前预先确定综合治疗计划，避免出现不同治疗手段的叠加。4、 确定具体治疗疾病的临床治疗指南，临床研究治疗方案和基础研究课题。5、 争取所有病