全身麻醉镇静催眠药PPT课件

第三篇中枢神经系统药,1,.,第十二章全身麻醉药,教学要求掌握常用吸入麻醉药麻醉乙醚、氟烷及氧化亚氮的药理特点、作用强度、诱导期、恢复期、优缺点和安全性。了解全身麻醉的概念，吸入性麻醉药的理化性质、作用原理、决定药物吸收、分布、排泄的因素。,2,.,全身麻醉药,全身麻醉药（generalanesthetics）是一类能引起中枢神经系统广泛抑制，导致意识、感觉丧失，特别是痛觉暂时消失的药物。理想的全身麻醉药除具备上述作用外，还应具有麻醉诱导期短、停药后从麻醉状态的恢复平稳而快速、一定的骨骼肌松弛作用、麻醉深度易于控制、无明显局部刺激和其他严重不良反应，以及安全范围大等特点。,3,.,全身麻醉药通常分为吸入麻醉药和静脉麻醉药两类目前临床使用的全身麻醉药治疗指数一般为2-4，安全范围小，很难达到理想的要求。因此，常根据病人情况和手术要求，加入一些麻醉辅助药，如阿片类镇痛药、M胆碱受体阻断药、镇静催眠药、骨骼肌松弛药，以及吸入麻醉药和静脉麻醉药联合使用等，以获得满意的麻醉效果。,4,.,第一节吸入麻醉药,吸入麻醉药：是通过肺部吸入而达到麻醉效果的药物，包括气体和液体吸入麻醉药两类。,5,.,作用原理溶于细胞膜的脂质层,使脂质分子排列紊乱,膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变,抑制神经细胞除极化,使动作电位上升的幅度及速度下降,进而广泛抑制神经冲动的传递,导致全身麻醉。吸入性麻醉药的作用与其脂溶性成正相关,即脂溶性越高,麻醉作用越强。,6,.,离子通过膜的途径称为离子通道。它是膜通透性改变的结构基础。,7,.,血/气分布系数:是指血药浓度与肺泡气体浓度达平衡时的比值。分布系数大，血药浓度上升慢，诱导期较长,停药后恢复也较慢。脑/血分布系数:指脑中药物浓度与血药浓度达平衡时的比值,系数大的药物作用强。,8,.,常用药物氟烷:临床使用最早的含氟吸入麻醉药作用强,诱导期短,苏醒快。肌松和镇痛较差；抑制心脏，心输出量下降，使心肌对CA敏感性增加，可致心律失常；反复使用对肝脏有损害。子宫平滑肌松弛,不用于产科。恩氟烷诱导期短,苏醒快,肌松好,反复使用无明显副作用,较常用。,9,.,常用药物,氧化亚氮(N2O)作用迅速，诱导期短，苏醒快，镇痛作用强，病人主观舒适对肝、肾和呼吸功能无不良影响。麻醉效能低,单用麻醉效果不满意,需与其它麻醉药配伍使用。用于诱导麻醉或与其它全麻药合用。,10,.,药物相互作用,阿片类镇痛药、镇静催眠药增强本类药的麻醉作用，麻醉用药量应减少。骨骼肌松弛药增强本类药的肌松效果，合用时肌松药剂量宜减半。含氟麻醉药，尤其是氟烷增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，受体阻断药增强本类药的心脏抑制作用。,11,.,第二节静脉麻醉药,静脉麻醉药主要包括以硫喷妥钠为代表的超短效巴比妥类、苯二氮卓类、氯胺酮、丙泊酚等。硫喷妥钠超短效巴比妥类，脂溶性高。优点是：起效快，能降低脑血流、脑代谢和脑耗氧量，麻醉期间不升高颅内压。缺点主要是抑制呼吸中枢，可致喉头和支气管痉挛，过量致呼吸停止。镇痛和肌松作用弱。临床主要用于诱导麻醉,基础麻醉等单独应用仅适用于短时小手术。用药前宜皮下注射硫酸阿托品预防喉头痉挛。,12,.,苯二氮类,苯二氮类为应用最广泛的镇静催眠药。其中地西泮（安定）、劳拉西泮和咪达唑仑也用于静脉注射。作为麻醉诱导药或麻醉补充剂。本类药物静脉注射，诱导麻醉时间比硫喷妥钠长，但安全范围大，呼吸抑制轻微，产生明显镇静、嗜睡和抗焦虑作用。地西泮0.6mg/kg静脉注射足以致病人昏迷、意识丧失。,13,.,氯胺酮选择性阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导兴奋脑干和边缘系统,使病人意识模糊,短暂性记忆缺失,痛觉完全消失,但意识并未完全消失,使意识和感觉分离,称为分离麻醉。兴奋心血管系统：血压、心率升高。输出量增大。肌张力增加主要用于体表小手术,如烧伤清创,切痂,植皮等。,14,.,第三节复合麻醉复合麻醉是指同时或先后应用两种以上的麻醉药物或其它辅助药物,以加强和完善麻醉效果,而单独应用某一种全麻药往往效果不理想。,15,.,1麻醉前给药:指麻醉前应用的药物如地西泮、苯巴比妥；哌替啶；阿托品2基础麻醉:对于过度紧张或不能合作的小儿麻醉，为了使麻醉顺利进行，可在进手术室前肌内注射硫喷妥钠，使之进入浅麻醉状态，此称基础麻醉。3诱导麻醉:硫喷妥钠或氧化亚氮,使病人迅速进入外科麻醉期，然后改用其它麻醉药物维持麻醉。,16,.,4低温麻醉:物理降温配合应用氯丙嗪,体温下降到2830C，降低心脏等生命器官的耗氧量,以便于进行心脏直视手术。5神经安定镇痛术（NLA）:使患者达到意识模糊朦胧,痛觉消失。适用于外科小手术。6神经安定麻醉：NLA和肌松药（如琥珀胆碱）进行符合麻醉的方法。,17,.,单选,1.具有分离麻醉作用的全麻药是（）A硫喷妥钠B麻醉乙醚C氟烷D氯胺酮E氧化亚氮2.可引起呼吸抑制、支气管痉挛的全麻药是（）A麻醉乙醚B氧化亚氮C氯胺酮D氟烷E硫喷妥钠3.麻醉作用快，短，易引起呼吸抑制的静脉麻醉药是（）A麻醉乙醚B硫喷妥钠C氟烷D氯胺酮氧化亚氮,18,.,第十三章镇静催眠药与乙醇,是一类对CNS具有抑制作用，能引起镇静和近似生理性睡眠的药物。随着剂量的增加，依次产生镇静、催眠、中枢性肌松、抗惊厥或麻醉作用。,基本概念,19,.,第一节睡眠与睡眠障碍,入睡开始，先进入“正相睡眠”，此时脑电活动呈现同步化慢波，分1、2、3、4级，其中3、4级亦称“慢波睡眠”（Slowwavesleep，SWS）。此时呼吸平稳，心率，BP，代谢，全身肌肉松弛，但仍能维持一定姿势，由于此时眼球不作转动，所以称非快动眼睡眠（non-rapid-eyemovementsleep,NREMS）,20,.,随着睡眠加深，脑电图慢波逐渐增多，全期历程70-100分钟；然后转入所谓“异相睡眠”。此时睡眠很深，但脑电活动却与觉醒相仿，呈现“去同步化快波”，故称“异相”或“反常相”，“亦称”快波睡眠（FWS）。其主要表现：呼吸浅快，心率，BP，脑血流倍增，脸及四肢常有抽动，梦魇增多，特别眼球有急剧动作，伴以全身肌肉完全松驰，所以“异相”也称“快动眼睡眠（rapideyemovementsleep,REMS）。,21,.,常用镇静催眠药分类及代表药,一、苯二氮类：地西泮、氟西泮、氯氮、三唑仑、艾司唑仑二、巴比妥类：苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥三、其他类：水合氯醛、甲丙氨酯、甲喹酮、H1-受体阻断药（苯海拉明，异丙嗪）,22,.,第二节苯二氮类,苯二氮类（benzodiazepines，BDZ）是目前最常用的镇静催眠药。此类化合物是苯并二氮环上的氢被不同基团取代后的产物。此类化合物的基本药理作用类似。,23,.,根据作用时间的长短分为三类：,长效类：地西泮（diazepam，安定，valium）、氟西泮、氯氮中效类：硝西泮、氯硝西泮短效类：三唑仑、奥沙西泮、艾司唑仑,24,.,【体内过程】,口服吸收迅速而完全，肌内注射吸收缓慢而不规则，且峰浓度低于同剂量口服，故急需发挥疗效时应口服或静脉注射。与血浆蛋白结合，脂溶性高，易透过血脑屏障和胎盘屏障。中效和短效类在肝脏代谢，形成葡萄糖醛酸结合物由尿排出。长效类主要经肝药酶代谢，代谢产物具活性，要达到稳定的药物浓度需要的时间较长，半衰期也较长。,25,.,【作用】,1、抗焦虑主要用于控制焦虑症。能选择性地缓和焦虑患者的精神紧张、忧虑、恐惧等症状。小于镇静剂量即可产生此作用。2、镇静催眠用于失眠症、术前镇静。催眠作用特点不影响慢波睡眠和快波睡眠出现的频率；具有抑制慢波睡眠的深睡时相而增加其浅睡时相的倾向，但其停药反跳现象较轻；不引起麻醉；,26,.,【作用】,3.抗惊厥抗癫痫缓解、消除惊厥或癫痫症状。能抑制由大脑皮层、丘脑、边缘系统等癫痫病灶异常放电的扩散，地西泮i.v.是治疗癫痫持续状态的首选。用于破伤风、小儿高热、子痫等引起的惊厥。,27,.,【作用】,4.中枢性肌松作用作用的机制，可能与抑制脑干网状结构下行系统对脊髓神经元的易化作用，以及增强脊髓神经元的突触前抑制作用有关(抑制脊髓多突触反射)。用于肌肉痉挛、腰肌劳损及肌僵直。,28,.,【作用机制】,大脑皮层、边缘、中脑、脑干和脊髓等处存在有-氨基丁酸（GABA）受体（GABAA）。受体GABAA是Cl离子通道的门控受体。GABAA受体与GABA作用，调控Cl离子通道的开启和闭和，从而影响中枢神经系统。在GABAA受体上有苯二氮类化合物的特异结合位点（BDZ受体）。,29,.,【作用机制】,地西泮与苯二氮受体(BDZ-R)结合调控蛋白变构GABAA-R与氯通道偶联当GABA激活GABAA-R后Cl-通道开放,Cl-内流神经细胞超极化增强GABA的中枢抑制作用。,30,.,GABAA受体由5个亚单位构成，GABA与和亚单位相互作用，使Cl-通道开放。BDZ结合部位在，结合后易化GABA作用，增加Cl-通道开放频率。,31,.,【应用】,1、焦虑症以地西泮和氯氮的疗效较好。2、失眠3、麻醉前给药可减轻患者对手术的恐惧情绪，减少麻醉用药量，增强麻醉药的作用及增加安全性。4.惊厥和癫痫用于小儿高热破伤风、子痫和药物中毒所致的惊厥，以地西泮和三唑仑的作用比较明显。地西泮起效快，安全性大，常静脉注射用于癫痫持续状态（为首选药物）,32,.,5、肌肉痉挛可缓解由中枢神经系统病变引起的肌张力增强或由局部病变如腰肌劳损所致的肌肉痉挛。【不良反应】1.宿醉常见服药次日出现嗜睡、乏力、头晕、记忆力下降，精神不振、共济失调、动作能力低下等宿醉反应。,33,.,【不良反应】,2、清晨失眠短效类药物容易出现。长期应用可产生耐受性，还可产生精神和躯体依赖性，停药可出现戒断症状，如失眠、焦虑、兴奋、心动过速、呕吐、出汗及震颤，甚至惊厥。过量中毒时除采用洗胃，对症治疗外，还可采用特效拮抗药氟马西尼。,34,.,第三节巴比妥类,分子结构:巴比妥类为巴比妥酸的衍生物，母核巴比妥酸本身并无中枢作用，C2上为O或S，C5上两个H被不同基团取代后才有中枢药理作用。,35,.,体内过程,口服或肌内注射均易吸收，并迅速分布于全身组织、体液，也易通过胎盘进入胎儿循环。各药进入脑组织的速度与药物的脂溶性呈正比，如硫喷妥钠脂溶性极高，极易通过血脑屏障，故静脉注射后立即奏效，但作用很短，仅维持15分钟左右。,36,.,体内过程,药物在体内经肝脏代谢和肾脏排出。尿液pH值对苯巴比妥的排泄影响较大。碱化尿液时，该药解离增多，肾小管再吸收减少，排出增加。因此，在苯巴比妥中毒时，可用碳酸氢钠碱化尿液以促进药物的排泄。,37,.,38,常用巴比妥类药物比较表,.,第四节其他镇静催眠药,水合氯醛（Chloralhydrate）作用特点：1.不影响FWS，停药后无反跳现象；2.大剂量有抗惊厥作用，用于小儿高热、子痫及破伤风等所致惊厥；3.对胃肠道有刺激作用；4.久服也可引起耐受性、成瘾性；5.大剂量对心脏有抑制作用。,39,.,第五节乙醇,1、对中枢神经系统作用随着摄入剂量增加，对中枢神经系统有明显的抑制作用。2、对呼吸和循环系统的作用小剂量兴奋呼吸中枢，大剂量抑制呼吸中枢。抑制体温中枢，使体温下降。3、对消化系统的作用小剂量促进胃酸分泌，大剂量时对胃酸分泌和整个消化机能均呈抑制作用。4、利尿作用5、局部消毒作用,40,.,单选,1.苯二氮类不具有的不良反应有（）A中枢抑制B中枢麻醉C急性中毒D依赖性、成瘾性E共济失调2.苯二氮结合位点的分布与哪种中枢抑制性递质的分布一致（）A多巴胺B脑啡肽C乙酰胆碱D-氨基丁酸E去甲肾上腺素3.地西泮急性中毒可用下列哪种药物解毒（）A三唑仑B甲喹酮C氟马西尼D甲丙氨酯E扑米酮,41,.,4.地西泮不能用于下列哪种情况（）A药物中毒惊厥B诱导麻醉C小儿高热惊厥D麻醉前用药E焦虑症5.地西泮不具有下列哪项作用（）A镇静催眠B抗焦虑C抗惊厥D抗癫痫E抗晕动6.巴比妥类药物进入脑组织快慢主要取决于：A药物分子大小B给药途径C用药剂量D药物脂溶性E药物剂型7.治疗癫痫持续状态首选（）A水合氯醛静脉注射B苯巴比妥静脉注射C硫喷妥钠静脉注射D戊巴比妥静脉注射E地西泮静脉注射,42,.,8.苯巴比妥过量中毒，为了促