骨活检在ckd-mbd中的再认识

骨活检在CKD-MBD中的再认识,肾性骨营养不良,骨-血管轴对话,越来越多的证据显示，骨骼不仅仅是运动器官，且是一个能够产生能量，葡萄糖和矿物质代谢的各种激素的内分泌器官。由此可见，骨骼不仅是CKD并发症的受累器官，也可能是CKD矿物质紊乱的驱动因素。,终末期肾病患者骨折风险增加,JadoulM,etal,KidneyInt2006;70:13581366,DN、TS患者骨折风险增加,BallAM,etal,JAMA2002;288:30143018,维持性血液透析病人骨折发生率明显高于普通人群,三万多HD,需住院骨折发生率达3%,TentoriF,etal.KidneyInt,2014;85:166173,骨折后死亡率和再住院率明显增加,生化指标可能存在骨病理异常,ClinJAmSocNephrol2009，4:14841493,43例血透病人,血清指标对于PD骨病类型的诊断的敏感性和特异性,KidneyInt.2015May;87(5):1039-45,41例腹透病人,指南推荐的PTH范围对于骨转运的预测准确性不高,AmJKidneyDis.2016;67(4):559-566,检测手段,骨骼生物标志物和骨成像技术，如双能X射线吸收测定法（DXA），磁共振成像（MRI），高分辨率外周定量计算机断层扫描（HR-pQCT），18F-氟正电子发射断层扫描等，可能有助于评估骨骼健康和预测CKD骨折，但具有局限性。用四环素标记的骨活检可以检测骨结构特性，对骨质量和骨强度进行评估。可以应用几种互补的分析技术，如显微镜（组织形态测定和免疫组织化学），成像技术，光谱和分子诊断。在日常临床实践中，骨活检可以通过检测骨转换和矿化来进行临床决断。,1.TorresPU,SeminNephrol，2014;34:6126252.MallucheHH,NatRevNephrol2013;9:671680,骨活检是肾性骨病和分类的金标准,骨的构成,骨：由软骨关节、骨骺板的钙化软骨（发育个体）、骨髓腔、骨皮质和骨松质构成。骨组织：由长骨和扁骨的骨皮质和骨松质区域的矿化成分和非矿化成分（类骨质）组成。骨组织共有3种细胞类型：成骨细胞-骨细胞-破骨细胞。,骨的构成,破骨细胞不断的重吸收骨，形成侵蚀表面，成骨细胞产生未矿化的类骨质，继而类骨质被矿化，从而填充破骨细胞留下的骨缺损。细胞外基质主要是被羟磷灰石结晶沉积的I型胶原网络。根据部位分成皮质骨和松质骨（小梁骨）.皮质骨非常紧密、无活力、有血供，分布于骨的表面，提供硬度和强度；松质骨由骨小梁网络构成，代谢较为活跃，提供了骨的抗压性，松质骨内除了骨小梁就是脂肪组织和造血组织（骨髓）。下图是一个横贯髂嵴的骨活检标本,成骨细胞,破骨细胞,一个骨小梁的Goldnertrichome染色,矿化的骨质染成绿色,未矿化的类骨质染成红色,类骨质的表面被成骨细胞覆盖.,骨活检步骤,1、四环素标记2、活检步骤（血透患者当天不宜活检）部位：后髂棘患者取卧位，消毒后取后髂棘内2cm处进针，局部用1%利多卡因溶液10ml麻醉皮肤、皮下组织和骨膜，皮肤切口0.5-1.0cm；钝性分离皮下组织和肌肉，暴露髂棘骨膜，活检器指向肚脐方向，转动套针外套，直到取得骨组织3、标本处理,四环素标记,四环素标记-取材-标本处理-染色-组织形态计量学分析,骨组织形态学参数,骨重建发生于空间分散的基本多细胞单位（BMU），活化的BMU数目和BMU中的骨吸收量是决定骨转换率的关键因素。骨组织形态剂量学变量由显微镜下的测量值（面积、周长和厚度）衍生过来，评价指标分为结构参数和骨重建参数两类，后者在分为静态参数和动态参数两种。一般临床应用的只考虑松质骨的形态计量学变化，如果需要了解骨骼的生长发育状况或促骨骼合成治疗反应，亦可以同时进行皮质骨的形态剂量学测定和分析。,骨组织形态学参数,结构参数：松质骨体积（单位mm内骨小梁体积占松质骨体积的百分数），骨小梁厚度或宽度（宽度越宽，骨量越多），骨小梁数量（数量越多，骨量越多），骨小梁分离度（相邻两个骨小梁之间的平均距离，分离度越大，骨小梁之间距离就越大，骨就越疏松）静态骨重建参数：类骨质厚度（类骨质是指未矿化骨）、类骨质表面、类骨质体积、成骨细胞表面、破骨细胞表面，侵蚀面(erodedsurface,ES/BS)：吸收腔占骨小梁表面的百分比动态骨重建参数（提供骨形成率的信息，只有在进行活检前对患者进行四环素标记才产生。利用四环素能与骨特异结合并沉积在骨矿化前沿的特性，把时间因素标记在骨的重建过程中）：矿化面积（骨小梁矿化表面占总骨小梁表面的百分比，测量在四环素标示期间新骨矿化沉积占骨表面的比例），矿化沉积率(mineralappositionrate,MAR)：它是骨小梁表面矿化层形成的速度，是由双标记间的距离除以标记间隔时间得到的，矿化延迟时间(mineralizationlagtime，Mlt/day)：类骨质形成以及其后矿化的平均时间，计算公式是类骨质沉积率除以类骨质宽度。骨形成率(boneformationrate:BFR/BS)：单位时间内单位骨表面形成新骨的速率，这是以矿化表面乘以矿化沉积率计算的。,修订的原因是：有越来越多的CKD合并低骨密度、高骨折风险的病人，从抗骨质疏松的药物中获益。所以有高骨折风险的病人，就算不能行骨活检，也应该尝试使用抗骨吸收药物。,骨活检的目的,排除不典型的骨病判断骨转运状态-这一点非常重要，因为这决定了肾性骨病治疗的药物，比如西那卡塞、骨化三醇、维生素D类似物是应该用还是停药判断有无矿化缺失-这也和治疗相关，比如：停用铝制剂、治疗低磷血症或者维生素D缺乏,AmJKidneyDis.2017Sep20.pii:S0272-6386(17)30898-3,骨活检实践模式：一项欧洲调研,调研人群：总调研人数230人，其中欧洲决议成员13人。78名受邀人员完成调研，答复率32%，覆盖欧洲所有地域。受访者从事：临床肾脏病学（50），透析（26），移植（9）和研究（9）。89%受访者在在高等院校医院工作。NephrolDialTransplant(2017)16doi:10.1093/ndt/gfw468,NephrolDialTransplant(2017)16，doi:10.10