《冠心病讲义》PPT课件

1,-,冠心病,雷一飞,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,2,【流行病学】,WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”年龄：40岁以上，男女，脑力劳动者多见；美国占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%；在我国占心脏病死亡数的1020%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方南方住院率：,房颤窦性心律不齐窦性心动过缓房室交界区性逸搏病态窦房结综合征窦房传导阻滞窦性停搏窦性心动过速房性心动过速房性早博房室传导阻滞房室交界区性期前收缩非阵发性房室交界区性心动过速室内传导阻滞预激综合征室性心动过速室性早搏心房扑动心脏骤停阵发性室上性心动过速,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,3,是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）它和冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）,【定义】,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,4,血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,5,高血压：冠脉硬化者6070%有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，SBP和DBP升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病吸烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高26倍,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,6,糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征”,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,7,次要危险因素：肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量；侧支循环不易建立（超重10%为轻，20%为中，30%为重）20%以上易患本病西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者,【病因】,危险因素或易患因素（riskfactors）,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,8,从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感的工作者A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,9,遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,10,【临床分型】,WHO将冠心病分为以下五型：隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致以上5种可合并出现,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,11,心绞痛,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,12,【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,13,病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛；诱因劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等发病机制主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,14,【临床表现】（典型）,症状1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,15,3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般5bpm成对或联律：早搏成对或呈规律性出现多源性：同导联出现不同形态的室早R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上短阵室速：连续三个或三个以上的室早,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,29,5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压如疼痛缓解而SBP仍40%）坏死，心排血量急剧下降神经反射引起周围血管扩张属次要严重心律失常、血容量不足等,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,30,6、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现主要是急性左心衰为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,31,【诊断要点】,三项中具备二项即可确诊：（争取在10分钟内完成诊断）1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、血清心肌酶谱改变不典型者，凡40岁以上，发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者，应考虑本病可能,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,32,心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,33,【治疗要点】,强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理院前急救治疗原则里程碑：监护时代缩小梗死面积，保护缺血心肌（主要依靠药物）溶栓时代介入治疗（划时代的里程碑）,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,34,（一）监护和一般治疗1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧23天（以46L/min为宜）3、心电监护：监测57天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压，密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,35,6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始7、缓泻剂保持大便通畅8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,36,（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50100mg肌注或吗啡510mg皮下注射，必要时12h后再注一次，以后每46h可重复应用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,37,（3）常用药物尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，150-200万U/30min内静滴链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性150万U/60min内静滴重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继而50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,38,（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主也可用血扩剂减轻左心室负荷ACEI（卡托普利）对改善心功能，降低心衰的发生率及死亡率效好，目前已广泛应用心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,39,（七）其他治疗1、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多常用药物为肝素、肝素钙或低分子量肝素，华法林疗程至少4周一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林。,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,40,2、受体阻滞剂（美托洛尔），钙通道阻滞剂：（硝苯地平）起病早期即用阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果3、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C、VitB6、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖（FDP）,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,41,【预后】病死率过去一般30%左右，采用监护后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【预防】主要预防动脉粥样硬化和冠心病,梓橦宫大药房连锁有限公司,-,42,【保健指导】,1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急,梓橦宫大药房连锁有限