ICU有创机械通气的应用

ICU有创机械通气的应用,一ICU中的机械通气,ICU中如何应用机械通气？一个多中心描述性研究结果显示（前瞻性研究，参加国：美国、西班牙、阿根廷、巴西、加拿大、智利、乌拉圭等412个ICU，4152名患者，ICU床位使用率中位数为83%，有1638名患者，约占39%接受机械通气治疗）：,1急性呼吸功能衰竭66%（ARDS8%），慢性呼吸衰竭急性加重13%，昏迷15%，神经肌肉疾病5%。2人工气道使用情况：气管插管75%（经口：96%；经鼻：4%），气管切开：24%，面罩：1%。,3呼吸机使用模式：见表1,其它包括：,定压通气（PCV）、BiPAP、反比通气、气道压力释放通气（APRV）、高频通气（HFV）,4ICU中呼吸机的设置,定容通气：Vt9ml/kg，PSV19cmH2O，PEEP5cmH2O。,表2,5脱机的模式：见表2,二机械通气各种模式的目的,1改善气体交换；2增加患者舒适性；3加速自主呼吸的恢复。,三机械通气的模式,完全控制定压通气（PCV）定容通气（VCV）部分控制IMVIMV部分控制SIMV+PSVSIMV+PSV完全支持PSV（压力支持通气）自主呼吸CPAP（Spontanous）可以看出：整个机械通气过程的过度是：患者呼吸肌做功越来越大，而呼吸机做功越来越少，直至患者撤机。完全休息抑或大量体力消耗？模式的选择仅仅是医生的选择。,四定容通气（容量控制VC、辅助/控制A/C）,1参数设定：一般参数吸入氧浓度（FiO2）、PEEP、触发敏感度（Trigger）特殊参数呼吸频率（f）、潮气量（Vt）、吸气末停顿（pause%）、流速波型（flowpattern）。,各厂家呼吸机设计不同，须设置的参数也有所不同，一般设置以下7个参数中的3个即可（在不同的呼吸机上）：,分钟通气量（MV）、潮气量（Vt）、呼吸频率（f）、流速（Flow）、吸气时间（Ti）、呼吸周期（Ttotal）、吸气百分比（insp%）。其中：MV=fVt、Vt=flowTi、Ttotal=60/f、Ti=Ttotalinsp%。,部分呼吸机的参数设置,气道压力,基线压力=0,2定容通气时潮气量的选择：,10-15ml/kg（神经肌肉性疾病时可用，一般少用）、8-12ml/kg、6-8ml/kg（最常用）。,3呼吸力学监测,1/呼吸系统顺应性（Crs）所谓顺应性是指单位压力的变化引起容积的变化。动态顺应性.Crs.dyn=Vt/PpeakPEEP（临床上少用）静态顺应性.Crs.st=Vt/PplatPEEP（无肺部疾患的气管插管患者为50-70ml/mmHg）新生儿3-5ml/mmHg婴儿10-20ml/mmHg儿童20-40ml/mmHg成人70-100ml/mmHg,导致肺顺应性下降的原因肺实变ARDS、肺炎、肺水肿、肺纤维化；表面活性物质功能障碍ARDS、肺泡肺水肿、肺不张、误吸；肺容量减少气胸、膈肌抬高。,2/吸气阻力（Raw）Raw（吸气阻力）=PpeakPplat/flow（吸气流速）或Raw=Ppeak-Pzf/flow（组织阻力，气道阻力）Hagen-Poiseuille定律：P=flow8ul/r4层流Venturi定律：P=flow2kul/r2揣流,气道阻力正常值新生儿30-50mmHg/L.sec婴儿20-30mmHg/L.sec儿童20mmHg/L.sec成人2-4mmHg/L.sec,导致气道阻力增加的主要原因：分泌物过多分泌物潴留；黏膜水肿哮喘、气管炎、肺水肿；肺水肿气道压迫；异物；肿瘤压迫所致狭窄。,3/时间常数（，音：涛）=气道阻力R肺顺应性C用于测定肺组织充盈和排空的速度，反映肺组织对压力变化的反应速度。,正常人呼气变化Taw呼出气容积残余容积00%100%163%37%395%5%599.9%0.1%,以下为各种人的时间常数，可以看出不同病人的气道阻力和肺排空的时间是相差很大的。成人（正常值）=20.1=0.2秒术后气管插管患者=50.06=0.3秒COPD患者=150.06=0.9秒ARDS患者=80.03=0.24秒ARDS患儿=50.01=0.05秒,肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡（时间常数较小），慢反应肺泡（时间常数较大）。意义：定容通气时设置一个吸气暂停，为什么？就是为了在暂停的这一段时间里使2种肺泡的气体分布均衡。,4/吸气的触发压力触发（Pressuretrigger）-1-3cmH2O流量触发（Flowtrigger）1-3L/min一般来说，流量触发更为敏感一些。,呼吸力学监测对临床的提示及意义举例说明如下：病例1没有自主呼吸的病人使用VCVtimeVtTiPEEPPpeakPplatA0.50.501510B0.50.503025以上结果提示：该病人气道阻力没有变化，肺顺应性明显下降Crs.st1/（Pplat-PEEP）。,病例2timeVtTiPEEPPpeakPplatA0.50.501510B0.50.504515该结果提示：气道峰压与平台压差值增大，表明气道阻力增大Raw（Ppeak-Pplat）。,容量控制通气小结：,潮气量恒定，气道压力不恒定，气体分布存在快、慢反应肺泡的问题，人机对抗问题（吸气对抗和呼气对抗），吸气平台压（Pplat）与肺静态顺应性、潮气量、吸气力量等有关，Pplek-Pplat之差值与气道阻力、吸气流量有关。,五压力控制通气（PCV）,特点：吸气压力恒定，气道峰压降低；潮气量不恒定，这主要与吸气压力、肺顺应性（Crs.st）、气道阻力（Raw）、有关；吸气流量符合生理特征（见上图，为递减波形），有利于气体分布，减少通气较好的快反应肺泡过度充气，所以在定压通气时我们一般不设置吸气末停顿；可以代偿一定程度的漏气。,病例3timeTiPEEPPinspVtA0.50100.5B0.50100.3此种情况下，无法判断气道阻力抑或肺顺应性谁出现了问题。有1点需要说明：需要吸气触发和呼气触发。见图5,六压力支持通气（PSV）,特点：患者触发；吸气流量依赖于预设的吸气压力；吸气流量下降到峰流量的25%以下，吸气即停止；潮气量在一定程度上由患者的吸气力量决定。压力支持通气呼气触发灵敏度图示：有2点需要说明：1需要吸气触发；2可设呼气触发,七同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）,可以把SIMV看作是控制通气，把PSV看作是自主通气，二者相加即控制与自主的结合。SIMV触发窗口为设定呼吸周期的后25%的时间段。,九患者的处理,1患者的分类1/呼吸力学及气体交换正常，机械通气的原因：中枢驱动力缺乏药物过量、脑干损伤；神经肌肉疾病高颈髓损伤、急性特发性脊髓炎、重症肌无力；休克治疗中的辅助疗法；过度通气颅脑损伤后高颅压的治疗。,2/严重气流阻塞；机械通气的原因：严重哮喘持续状态；吸入性损伤；主气道病变。,病人的处理：常规进行较深程度的镇静，伴或不伴肌松剂；减少氧耗；降低气道压力；减少意外拔管的危险。严重气流梗阻患者常遇到的问题是：内源性PEEP过高，肺泡过度膨胀，胸腔压力过高，导致回心血量减少，血压降低，严重者可出现休克。,降低内源性PEEP的方法：延长呼气时间，增加吸气流量，降低呼吸频率等。也可利用外源性PEEP对抗（效果不好预测），适应证：患者存在吸气触发，外源性PEEP设置不超过内原性PEEP的85%。叹息不需要设置；减速气流不推荐使用，因为减速气流可能使呼吸机工作更佳，表现为吸气阻力（Raw）下降，但患者的病情可能更差，内源性PEEP会升得更高。积极的胸部物理治疗，清除粘液栓，保持气道通畅。,在延长呼气时间的治疗策略上，降低呼吸频率比增加吸气流量可能更有效，见下表说明：VtRRfiowTE（呼气时间）0.515603.5秒0.5151203.75秒0.514603.8秒提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用。,3/慢性呼衰急性加重；主要是COPD患者，与哮喘患者有所不同，COPD患者吸气时阻力上升相对较轻，气道峰压并不很高，但呼气气流受限，内源性PEEP常见。对此类患者进行机械通气的目的是：使患者和呼吸肌肉得到36-72小时的充分休息，然后尽早撤机。通气策略：适当的低通气。,4/急性缺氧性呼衰机械通气目的：减少分流，避免氧中毒，选择不加重肺损伤的通气模式。主要调整PEEP参数。最小PEEP法：即FiO20.6时保持SaO290%的最小PEEP；保持肺开放，静态P-V曲线低拐点以上2cmH2O。,5/肺或胸廓限制性疾病主要是肺部疾患、晚期肺纤维化、晚期ARDS、腹部疾患、大量腹水，其他如胸廓畸形，脊柱后凸畸形等。其病理生理情况通常是肺泡内压力大于肺动脉压力，示意如下：TV增加Palv（肺泡内压力）上升生理死腔增大、MV及PEEP增加胸膜腔压力增大心排量降低休克对此类患者减少死腔通气的方法：降低分钟通气量，纠正低血容量。,上述5类患者机械通气参数的最初设置如下表,十呼吸机报警的处理,1气道高压报警手法通气试验困难？否（N），呼吸机故障。是（Y），吸痰管深入25cm；N，气管插管阻塞，调整头部位置是否可以解除？N，患者是否咬住气管插管？N，重新插管，Y，插如牙垫或肌松剂。（上述为排除气管插管阻塞的步骤）,2气道高压报警手法通气试验困难？否（N），呼吸机故障。手法通气困难