创伤性凝血病2018PPT参考幻灯片

创伤性凝血病,陈淑华,1,主要内容,创伤性凝血病（trauma-inducedcoagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗,2,急性创伤性凝血功能障碍最早表述,2003年MacLeodJB，BrohiK2个独立的研究者描述了创伤患者早期大量输液前即存在显著凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（PTT）异常，且这一现象与损伤严重程度和死亡率相关，被称为“急性创伤性凝血功能障碍（acutetraumaticcoagulopathy，ATC）”,BrohiK,etal.Acutetraumaticcoagulopathy.JTrauma2003;54(6):112730.,MacLeodJB,etal.Earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma2003;55(1):3944.,3,创伤性凝血病,急性创伤性凝血功能障碍（acutetraumaticcoagulopathy，ATC）是指患者在创伤后早期、接受医疗干预前即出现凝血功能障碍。创伤性凝血病（trauma-inducedcoagulopathy，TIC）是指在严重创伤和大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病。,4,CurrOpinAnesthesiol2016,29:212219,5,JIntensiveCare.2017Jan31;5:14,6,创伤性凝血病病理生理机制,Rossaintetal.CriticalCare(2016)20:100,7,创伤性凝血病的发病机制,发病机制,组织损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,8,血液稀释与TIC,Injury.2007Mar;38(3):298-304,9,创伤性凝血病的发病机制,发病机制,组织损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,10,严重颅脑创伤与创伤性凝血病,JTrauma.2009;66:5562,11,创伤性凝血病的发病机制,发病机制,组织损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,12,休克与凝血,NathanJ.Resuscitation.2010January;81(1):111,32只猪18只出血组5只对照随氧债增加纤维蛋白原对照,*pvalue18S、（2）APTT60S，（3）TT15S；（4）INR1.6。（5）有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗。,中华卫生应急电子杂志.2016,Vol.2.No.4,29,TIC诊断,常规凝血指标的实验室检查通常需要2060min，并不能及时全面反映活动性出血患者的真实状况。粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘弹性测试(TEG和ROTEM)诊断标准建议为：TEG30min时纤溶蛋白分解率ly303，ROTEM5min凝块振幅CA535mm。,30,血栓弹力图（TEG）,31,创伤性凝血病分型,凝血因子缺乏型TIC特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。纤溶型TIC特征为APC升高和与此相关的终末器官衰竭增加。可能还有更多的TIC亚型尚未确定。依据具体不同的凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改善预后。,CritCareClin33(2017)101118,32,主要内容,创伤性凝血病（trauma-inducedcoagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗,33,创伤性凝血病防治,损伤控制外科（DCS）的实施损伤控制性复苏（DCR）抗纤溶治疗人工合成凝血因子适当补充钙剂注意体温监测，防治低体温纠正酸中毒连续血液净化(CBP)其它,34,损伤控制性外科（DCS）,容允许性低血压血管损伤控制性手术非血管损伤控制性手术腹腔间隔室综合征及腹腔开放管理杂交护理单元,CurrOpinCritCare.2015Dec;21(6):538-43,目的：1.控制出血、污染（感染）2.控制手术本身损伤,35,损伤控制性复苏（DCR）,美国外科学会创伤质量改进计划(ACS-TQIP)DCR表述：（1）快速识别TIC和休克；（2）容许性低血压；（3）急诊手术控制出血（DCS）；（4）预防/治疗低温、酸中毒、低钙血症；（5）最小化静脉补充晶体液避免血液稀释；（6）以高单位比输注红细胞（RBC）：血浆：血小板（1:2）或以1:1:1的比例输注重组全血；（7）早期及适当使用凝血因子浓缩物；（8）有条件可使用新鲜全血。,JTraumaAcuteCareSurg.2015;78:S48-S53.,36,NEnglJMed1994;331:1105-1109,37,NEnglJMed1994;331:1105-1109,38,Advancedtraumalifesupport(ATLS):Theninthedition,初始复苏晶体液由2L1L。,JTraumaAcuteCareSurg.2013May;74:1363-6,39,指南推荐：,建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目标收缩压维持在8090mmHg，直到大出血停止。（1C）建议重型颅脑损伤患者（GCS8），维持平均动脉压80mmHg（1C）。,CriticalCare(2016)20:100,40,ABC失血评分（AssessmentofBloodConsumption）,Penetratingmechanism(0no,1yes)EDSBPof90mmHgorless(0no,1yes)EDHRof120bpmorgreater(0no,1yes)PositiveFAST(0no,1yes),JTrauma.2009;66:346352.,41,输血估算,休克指数（SI）指导输血,Mutschleretal.CriticalCare2013,17:R172,42,JTraumaAcuteCareSurg.2014;76:1243Y1250,大量输血TBSS评分,截断值15,43,JTrauma.2007Oct;63(4):805-13.,在严重创伤需要大量输血的患者中，高血浆与红细胞以1:1.4的高比例输注与提高存活率与出院率独立相关，主要减少出血相关死亡。出于实际需求，对所有创伤合并低凝的患者，大量输血方案应采取血浆与红细胞1：1比率。,44,1:1:1与1:1:230天病死率无差异,JAMA.2015;313(5):471-482,成分输血,P=.26,P=.03,45,“Initialresuscitiation”（theperiodbetweenarrivalintheemergencydepartmentandavailabilityofresultsfromcoagulationmonitoring）早期经验性治疗血浆-红细胞比至少1:2（1B）。纤维蛋白浓缩物和红细胞依据HB水平（1C）。,46,成分输血,1:1:1再造全血与新鲜全血,CritCareClin.2017Jan;33(1):15-36.,47,与成分输血相比，新鲜全血的成分比例与患者失血的成分比例大致相同，补充新鲜全血能有效地改善凝血功能。1U新鲜全血(500m1)相当于10U血小板，能使血红蛋白(Hb)由90gL提升至10.7/L，INR由2.0降至1.6，病死率降低15。新鲜全血输入有传播疾病的可能，因此只在战场环境下使用。,JTrauma.2006;61:181184.,48,CritCareClin33(2017)119134,49,TEG指导TIC输血,CritCareClin33(2017)119134,50,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,常规凝血功能检测,XIIa,血小板激活,D-dmier，FDPs,APTT,PT,Plt,51,包扎/止血和设备止血,有条件，通过直接压迫、局部止血敷料和/或止血带防止进一步出血，以降低休克的风险。如果由熟练者快速实施，复苏性血管内球囊主动脉阻断法（REBOA）可以非常有效。,52,预防酸中毒与低体温,急性创伤引起的代谢性酸中毒是组织灌注不足致乳酸生成的结果，最好用WB或等比例成分血复苏。晶体复苏可促成酸中毒，并应避免。低体温为多因素相关，应对策略应尽可能解决所有明确因素，包括冷暴露、冷复苏液、严重出血和休克。加热液体、液体保温毯和呼吸机气道加热，但是伤口辅料覆盖，“充气保温毯”覆盖伤员可用于低体温防控。,53,复苏液体优化,考虑到潜在危害和资源的限制，院前应限制液体复苏，特别是晶体液及胶体液；血液制品是失血性休克复苏的首选；休克低危伤者不应接受静脉输液或药物辅助治疗；液体管理优先顺序为：-全血（O型低滴度者优先）；-成分血按1:1:1比例；-红细胞血浆1:1比例；-含或不含红细胞的血浆；-仅红细胞。,MilMed.2018Sep1;183(suppl_2):36-43,54,CritCareClin.2017Jan;33(1):15-36,55,JAMA.2017318(16):1581-1591,在阿富汗美军战伤人员医疗后送中，院前输血或伤后数分钟内输血与延迟输血或不输血相比24小时和30天的存活率更高。这一发现支持在这种情况下予院前输血。,502伤员55名输血447未输血,56,NEnglJMed2018;379:315-26.,存在失血性休克风险的患者，解冻血浆的院前给药是安全的，与标准复苏治疗相比30天死亡率和中位凝血酶原时间较低。,501例患者：230例患者接受血浆治疗271接受标准复苏治疗干预2UAB型血浆，或低抗B抗体效价的A型（1:100）解冻血浆,死亡危险比为0.64；95%可信区间为0.450.91；P=0.01,57,Lancet.2018Jul28;392(10144):283-291,144患者分析了125名，其中65名输血浆（AB型2U），60名盐水,在城市1级创伤中心快速地面救援中，院前血浆的使用与生存率增加无关。在交通时间较长的环境中，血液制品可能是有益的，但在距离创伤中心较短的城市环境中，这种经济负担是不合理的。,58,严重创伤输血专家共识2013,国内MT流程,步骤繁琐，灵活性不足,59,USCENTCOM三级医疗机构MT流程,MilMed.2018Sep1;183(suppl_2):36-43,60,MT风险预测,严重创伤患者，以下四个特征中的三个特征表明MT的预测风险为70，如果所有四个特征都存在，则风险为85：收缩压110mmHg心率105bpm红细胞比容32%pH7.25与MT相关的其他危险因素或需要积极复苏：损伤类型（膝部以上外伤性截肢，尤其是合并骨盆外伤，多处截肢，临床上明显的胸部或腹部穿透性损伤）FAST检查2个部位阳性入院时乳酸浓度2.5入院INR1.21.4近红外光谱导出的StO275%（在实践中很少应用）BD6mEq/L,MilMed.2018Sep1;183(suppl_2):36-43,61,止血剂推荐,强烈建议早期使用TXA；大量输血患者，可考虑伍用rFVIIa；凝血酶原复合物浓缩物仅用于紧急逆转华法林的作用，而创伤人群缺乏充分研究。凝血酶原复合物浓缩物不应用于临床试验之外的创伤患者。纤维蛋白原浓缩物在创伤患者中应用也未经充分研究，但是几个因素提示它可能有用。包括：（1）纤维蛋白原是血栓形成的基本底物；（2）纤维蛋白原在创伤中迅速消耗；（3）冷沉淀，作为未纯化的纤维蛋白原，已被证明是MT流程中用于改善红细胞溶剂和抗凝剂引起的稀释性凝血病的必要成分。输注大约4U枸橼酸盐血制品后，应给休克患者补钙（考虑10ml10%氯化钙或30ml10%葡萄糖酸钙）。理想情况下，应监测离子钙。,MilMed.2018Sep1;183(suppl_2):36-43,62,创伤大出血的抗纤溶治疗,CRASH-2.Lancet2010;376:2332,氨甲环酸3h内使用用法：首剂1g10min内，后1g维持8h,63,重组FVIIa,总计301例患者，其中143例钝性创伤，134例穿透性创伤,重组FVIIa显著减少严重钝性创伤的红细胞输注量。穿透性创伤也观察到类似的趋势。,JTrauma.