ACS抗栓治疗合并出血多学科专家共识PPT参考幻灯片

,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识,0,1,抗栓治疗是ACS防治的基石,JAmCollCardiol.2002;39:1464-1467.,ACS患者存在持续性高血栓风险,2,强化抗血小板治疗,1620%,1215%,812%,610%,58%,65岁、Hp感染、消化道溃疡病史等加重消化道黏膜损伤,氯吡格雷,非竞争性抑制ADP受体,促血管生成因子合成减少,血管内皮生成因子合成减少,抑制血小板聚集,血小板源性生成因子释放减少,新生血管形成减少,消化道黏膜损伤修复受阻,消化道黏膜损伤加剧、出血,年龄65岁、Hp感染、消化道溃疡病史等加重消化道黏膜损伤,28,IntracerebralHemorrhage，EditedbyJ.R.CarhuapomaJohnsHopkinsUniversityHospital,Baltimore,MD,USA,血浆脂质进入内膜下,血压或血流急剧变化,ACS合并卒中患者颅内出血的发生机制,高血压,高血糖、高血脂,动脉管壁内膜,内膜损害,局部脂肪和糖类积累,管壁增厚，血浆细胞浸润,血管脂肪玻璃样变性,管壁坏死,血栓形成,管腔进行性变窄,动脉粥样硬化,颅内出血,29,JAmHeartAssoc.2015;4:e001512,一项纳入37,815例NSTE-ACS患者的Meta分析显示，年龄、抗栓药物数量、既往卒中/TIA史和收缩压为ACS患者颅内出血的独立预测因子,颅内出血影响因素的多变量分析,ACS患者颅内出血的独立预测因素,30,抗栓药物合并颅内出血的发生机制,除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与机体自身因素相关,中华内科杂志.2016;55(10):813-324.,31,32,抗栓治疗的出血风险评估,由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单一因素预测出血的能力有限，建议采用综合因素评分的方法进行风险评估,出血风险评估：出血的预测因素,中华内科杂志.2016;55(10):813-324.,33,Gut.2006;55:17318.,CRUSADE评分预测ACS患者合并大出血具有较高临床价值,出血风险评估：CRUSADE评分,Circulation.2009;119(14):1873-82.,注：GRUSADE出血评分官方网址/,GRUSADE评分,大出血风险,34,35,共识建议所有ACS患者应常规进行CRUSADE评分,出血风险评估：CRUSADE评分,2016中国PCI指南3,2011ESCNSTE-ACS指南1,2015ESCNSTE-ACS指南2,2016ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识4,1.EurHeartJ,2011,32(23):2999-3054.2.EurHeartJ,2016,37(3):267-315.,3.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-4004.中华内科杂志.2016;55(10):813-324.,36,抗栓治疗合并出血的预防策略,策略1：合理选择和使用抗栓药物,中华内科杂志.2016;55(10):813-324.,抗血小板药物的临床应用建议,注：ACS为急性冠状动脉综合征；NSTE-ACS为非ST段抬高急性冠状动脉综合征；PCI为经皮冠状动脉介入治疗；STEMI为ST段抬高型心肌梗死,37,11.7%,9.8%,HR0.8495%CI0.77-0.92,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,随机后时间(月),心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%),ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,NEnglJMed2009;361:10451057.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低ACS患者的主要心血管事件风险,策略1：合理选择和使用抗栓药物,38,策略1：合理选择和使用抗栓药物,MajorBleeding,Non-CABG-MajorBleeding,MajorandMinorBleeding,Life-threatening/FatalBleeding,FatalBleeding,CABG-MajorBleeding,K-MEstimatedRate(%PerYear),NS,P=0.03,P=0.008,NS,NS,NS,NS,与氯吡格雷相比，替格瑞洛增加非CABG大出血和总出血发生率,NEnglJMed2009;361:10451057.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,39,CLARITY研究：症状发作12h内均接受溶栓治疗的STEMI患者（N=3491）随机分为阿司匹林（首日150-325mg，并75-162mg/天维持）联合氯吡格雷和安慰剂阿司匹林组,2-8天动脉闭塞/死亡/再梗,氯吡格雷15.0%,VS.,安慰剂21.7%,终点事件发生率,30天死亡/再梗/紧急血运重建,终点事件发生率,氯吡格雷14.1%,VS.,安慰剂11.6%,共识建议，接受溶栓治疗的STEMI患者，如年龄75岁，给予300mg负荷量氯吡格雷，随后75mg/d，维持至少14d12个月；如年龄75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75mg/d，维持14d12个月,STEMI溶栓后的患者推荐应用氯吡格雷，替格瑞洛暂无循证医学证据,NEnglJMed.2005;352(12):1179-89,策略1：合理选择和使用抗栓药物,40,共识建议，DAPT评分2分的患者延长使用（超过12个月）的净获益更大，而评分2分的患者延长非但不减少缺血事件还增加出血风险，因而不建议继续使用,DAPT评分,建议采用DAPT评分指导双抗使用的时程,-2-1012345678910,患者(%),DAPT评分,DAPT评分2分延迟使用双抗（超过12个月）,1.JAmCollCardiol.2016;68(10):1082-115.2.中华内科杂志.2016;55(10):813-324.,策略1：合理选择和使用抗栓药物,41,42,策略1：合理选择和使用抗栓药物,主要抗凝药物的比较,43,出血风险较高的患者建议优选磺达肝癸钠和比伐芦定,注：ACT为凝血酶原激活时间；GPI为血小板IIb/IIIa受体抑制剂；HIT为肝素诱导的血小板减少症；NSTE-ACS为非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI为经皮冠脉介入治疗；UFH为普通肝素,策略1：合理选择和使用抗栓药物,44,44,OASIS-5研究入选20,078例NSTE-ACS患者，随机分为磺达肝癸钠组和依诺肝素组。结果显示，磺达肝癸钠较依诺肝素降低48%大出血事件，降低17%死亡率,磺达肝癸钠显著降低NSTE-ACS患者的死亡率,磺达肝癸钠显著降低NSTE-ACS患者的大出血事件,对于NSTE-ACS患者，若出血风险较高（如CRUSADE31分），PCI术前建议优选磺达肝癸钠,NEnglJMed2006;354:1464-76,0123456789天,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,051015202530天,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,风险比0.5395%CI0.45-0.62P0.00001,磺达肝癸钠,依诺肝素,48%,17%,风险比0.8395%CI0.71-0.97P0.022,磺达肝癸钠,依诺肝素,策略1：合理选择和使用抗栓药物,REPLACE-2trial:13,819例ACS患者，随机分为3组分别为：普通肝素GPI、比伐芦定GPI和单用比伐芦定组。Netclinicaloutcome：死亡、心肌梗死、非计划的血运重建和大出血,ACS患者PCI术中抗凝使用比伐芦定能显著减少出血，增加净获益,事件发生率（）,P0.001,P0.30,P0.014,JAMA.2003;289(7):853-863.,策略1：合理选择和使用抗栓药物,45,46,比伐芦定和肝素+GPI有效性相当，但出血风险明显降低,策略1：合理选择和使用抗栓药物,REPLACE-2试验30d主要终点事件发生率,47,比伐芦定降低大出血风险，不增加疗效终点事件,策略1：合理选择和使用抗栓药物,KastratiA,etal.NEnglJMed,2008,359(7):688-696.,ISAR-REACT3研究：比伐芦定组和普通肝素组有效性终点相似，但比伐芦定组大出血发生率明显降低达34%,48,在NSTE-ACS和STEMI患者中，比伐芦定较UFH的BARC-3或5出血发生率均显著降低,策略1：合理选择和使用抗栓药物,无论STEMI还是NSTE-ACS患者，比伐芦定BARC3或5出血发生率均显著降低STEMI患者中，比伐芦定组出血发生率为1.7%vs普通肝素组2.8%（RR0.60；p=0.019）NSTE-ACS患者中，比伐芦定组出血发生率为1.0%vs普通肝素组2.1%（RR0.47；p=0.012）。,LeonardiS,etal.BMJ,2016,354:i4935.,BRIGHT研究:2194例AMI适合行急诊PCI的患者，随机分为比伐芦定、肝素和肝素+替罗非班，主要终点为30天NACE（全因死亡、再梗死、缺血性TVR、卒中或任何出血）,事件发生率（）,P0.001,P0.74,P0.001,P0.009,JAMA,2015;313(13):1336-1346,共识推荐：对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者（如CRUSADE评分31分），PCI术中抗凝建议选用比伐芦定,AMI患者急诊PCI术中抗凝使用比伐芦定减少出血，增加净获益,策略1：合理选择和使用抗栓药物,49,比伐芦定更佳,肝素更佳,急性支架内血栓,主要出血,PCI术后延迟使用比伐芦定可避免急性支架血栓风险,共识推荐：PCI术中抗凝建议选用比伐芦定（静脉推注0.75mg/kg，继而1.75mgkg-1h-1静脉滴注，并以此剂量维持至PCI后34h）。但高出血风险患者（如CRUSADE41分）术后不强调高剂量维持应用,JACCCardiovascInterv,2016；9(13):1313-20.,策略1：合理选择和使用抗栓药物,择期PCI使用比伐芦定可以更好地平衡血栓和出血风险,策略1：合理选择和使用抗栓药物,SCADNSTE-ACS,MavrakanasTA,etal.PharmacolTher.2015,152:1-10.,中华内科杂志.2016;55(10):813-824,抗栓药物的联合应用与交叉使用,GPI：血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂；PCI：经皮冠脉介入治疗；UFH：普通肝素,策略1：合理选择和使用抗栓药物,53,华法林DAPT的三联抗栓治疗出血和死亡风险高,策略2：使用口服抗凝剂的患者减少联合用药,WOEST研究:入选服用口服抗凝剂且行PCI术后的患者573例，随机分为二联治疗组（华法林+氯吡格雷）和三联治疗组（华法林+氯吡格雷阿司匹林），随访1年后结果示，三联治疗组显著增加出血和死亡,1年內事件发生率（）,Lancet.2013,381(9872):1107,P0.001,P0.027,54,新型口服抗凝药联合抗血小板治疗增加出血风险,策略2：使用口服抗凝剂的患者减少联合用药,ATLASACS2TIMI51期临床试验共入选15526例ACS患者（90%以上的患者接受双联抗血小板治疗），随机分为利伐沙班2.5mg/次(2次/d)、5mg/次(2次/d)剂量组及安慰剂组，平均用药周期为13.1个月，随访2年。主要终点：心血管疾病导致的死亡、心肌梗死、脑卒中安全终点：TIMI大出血,事件发生率（）,090180270360450540630720天,090180270360450540630720天,543210,121086420,心血管死亡心肌梗死脑卒中,非CABG相关的TIMI大出血,安慰剂,利伐沙班（2种剂量）,利伐沙班（2种剂量）,安慰剂,事件发生率（）,HR,0.84;P=0.008,HR,3.96;P0.001,利伐沙班,安慰剂,NEnglJMed,2012,366(1):9-19,55,合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分法评估出血风险指导抗栓治疗，P2Y12受体抑制剂仅推荐氯吡格雷,合并房颤的ACS患者PCI术后,低危或中危（如：HAS-BLED=02分）,三联治疗,高危（如：HAS-BLED3分）,二联治疗,三联治疗,二联治疗,0,4周,6个月,12个月,长期维持,口服抗凝药治疗单药治疗,出血评估（如：HAS-BLED评分）,距PCI术或ACS的时间,O,A,C,O,A,C,O,A或C,O,A或C,O,O,A,C,口服抗凝药,阿司匹林治疗,氯吡格雷,策略2：使用口服抗凝剂的患者减少联合用药,2.中华内科杂志.2016;55(10):813-824,1.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.,56,胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上加用一种PPIs,策略3：应用质子泵抑制剂预防上消化道出血,中华内科杂志.2016;55(10):813-824,注：DAPT为双联抗血小板治疗；Hp为幽门螺杆菌；NSAIDs为非甾体类消炎药；PPIs为质子泵抑制剂,57,胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上加用一种PPIs,策略3：应用质子泵抑制剂预防上消化道出血,奥美拉唑,磺基奥美,CYP2C19,CYP3A4,5-羟奥美拉唑,CYP2C19,CYP3A4,5-O-去甲奥美拉唑,3-羟奥美拉唑,85.5%,73%,50%,雷贝拉唑硫醚,10%,90%,II相代谢,泮托拉唑可以通过磺基转移酶直接转化成硫酸泮托拉唑，因此对CYP2C19没有依赖性,58,胃肠出血高风险者建议在DAPT基础上加用一种PPIs,策略3：应用质子泵抑制剂预防上消化道出血,泮托拉唑对酶P450系统影响最小,Ki（表观抑制常数）的倒数提示药物相互作用的潜在可能Ki值越大说明药物相互作用的潜在可能越小,LiXQ，etal，DrugMetDisp2004；32（8）:821-827,RIVAL试验和MATRIX试验结果均表明，与股动脉径路相比，采用桡动脉径路可显著降低PCI术后出血和血管并发症的发生率,RIVAL研究:7021例ACS患者，随机分为经桡动脉径路组和经股动脉径路组两种途径方式,经桡动脉径路组,经股动脉径路组,MATRIX研究:8404例ACS患者，随机分为经桡动脉径路组和经股动脉径路组两种途径方式,1.Lancet2011;377:140920,2.Lancet2015;385(9986):2465-76.,策略4：优化介入操作减少血管径路相关出血,建议尽量优选桡动脉径路以减少穿刺部位出血,59,策略5：注意特殊人群（高龄）,超过1/3因AMI住院患者和2/3因MI死亡的患者为高龄（75岁）患者，而有关ACS的临床研究纳入高龄患者的还不足7%,超过1/3因AMI住院的患者为高龄,2/3因MI死亡的患者为高龄,不到7%的ACS临床研究纳入了高龄患者,7%,EurHeartJ.2015,36(46):3238-49.,60,策略5：注意特殊人群（高龄）,高龄影响凝血功能及抗栓药物代谢,EurHeartJ.2015,36(46):3238-49.,高龄影响凝血因子,年龄相关的器官变化对药代动力学的影响,61,策略5：注意特殊人群（高龄）,高龄（75岁）患者抗栓治疗的建议,中华内科杂志.2016;55(10):813-824,注：STEMI为ST段抬高型心肌梗死；OAC为口服抗凝剂；INR为国际标准化比值,62,30.5%,42.9%,ACS患者合并CKD的比例,CKD患者*比例(%),ACS合并慢性肾功能不全（CKD）的比例高,ACS合并CKD患者的不同肾功能占比,100%80%60%40%20%0%,5期=4.44期=9.53b期=29.13a期=59.0,5期=8.54期=14.13b期=31.23a期=46.2,STEMI,NSTEMI,FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357365.,一项队列研究，从AcuteCoronaryTreatmentandInterventionOutcomesNetworkregistry中纳入19,029例STEMI和30,462例NSTEMI患者，计算eGFR，评估不同肾功能水平ACS患者的死亡、大出血事件风险。CKD患者定义为：预估的肌酐清除率60mL/min/1.73m2,策略5：注意特殊人群（肾功能不全）,合并肾功能不全的ACS患者死亡和缺血事件再发风险较高,2016澳大利亚ACS临床管理指南：死亡和再发缺血事件的风险分层,HeartLungCirc.2016，25(9):895-951.,策略5：注意特殊人群（肾功能不全）,合并CKD显著增加ACS患者长期出血风险,HR(95%CI)=3.01(2.36,3.84),P0.001,19.3%,6.7%,非CABG大出血（%),CKD定义为：CrCl6分为高危组,Lancet,2000,356(9238):1318-21.,常见部位出血1：上消化道出血,初始评估采用Blatchford评分，其依据临床表现和实验室检查,80,内镜检查后完成Rockall评分,内镜检查后结合患者年龄休克状况伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的病死率，其取值范围为011分，02分提示再出血和死亡风险均较低注：Mallory-Weiss综合征为食管贲门黏膜撕裂综合征,常见部位出血1：上消化道出血,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,81,内镜检查后Forrest分级,ForrestIa-喷射样出血,ForrestIb-活动性出血,ForrestIIa-血管暴露,ForrestIIb-附着血凝块,ForrestIIc-黑色基底,ForrestIII-基底洁净,常见部位出血1：上消化道出血,中华内科杂志.2016;55(10):813-324.,82,调整抗栓治疗策略，需兼顾出血与缺血风险,注：BMS为裸金属支架；BUN为血尿素氮；DES为药物洗脱支架；DAPT为双联抗血小板治疗中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,常见部位出血1：上消化道出血,BARC出血分型3型,小出血（如BARC3型）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物,严重出血（如BARC3型）患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗,血栓事件高风险的患者（如BMS置入1个月或DES置入3个月），应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT,BARC出血分型3型,血栓事件高风险,83,上消化道出血后恢复使用抗血小板药物的指征,注：BUN为血尿素氮中华内科杂志.2016,55(10):813-824.,常见部位出血1：上消化道出血,84,药物治疗更优,内镜治疗更优,内镜止血较单纯药物治疗显著减少再出血和进一步手术治疗的风险,AmJGastroenterol.2005;100:207-219,内镜的诊断与治疗：内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并出血处理的重要环节,常见部位出血1：上消化道出血,85,内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险，诊断性的内镜检查较为安全，为出血低风险操作,GastrointestEndosc.2009;70(6):1060-70.,常见部位出血1：上消化道出血,86,高危患者（Blatchford12分）早期行内镜止血治疗显著改善临床预后,Endoscopy.2011;43:300306,高危患者定义为Blatchford评分大于等于12分的患者,常见部位出血1：上消化道出血,0,50,100,150,200,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,生存率,住院时程（天）,13小时内行2内镜检查或治疗,13小时后行2内镜检查或治疗,87,内镜即可早期明确诊断，亦可行止血治疗，建议早期完成,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,常见部位出血1：上消化道出血,抗栓治疗合并上消化道出血常用的止血药物,PPIs是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物禁用静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等）经调整抗栓治疗方案、内镜止血、药物止血仍无效的患者可考虑行经导管动脉栓塞和外科手术,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,常见部位出血1：上消化道出血,89,13.1%成功止血的患者发生再出血,再出血发生率（）,DigDisSci.2016,61(7):2011-8.,常见部位出血1：上消化道出血,90,55.6%的再出血发生于成功止血后的前3天,CanJGastroenterolHepatol.2014,28(10):543-548.,研究纳入6项RCTs，561例上消化道出血后成功止血的患者,常见部位出血1：上消化道出血,再出血发生率（）,55.6,20.0,17.8,6.7,91,再出血患者死亡率高,Gut.1996;38:316-321,ROCKALL评分,常见部位出血1：上消化道出血,92,再出血的预测因素,AmJGastroenterol.2008103(10):2625-32;,常见部位出血1：上消化道出血,93,再出血的相关处理,AdvTher,2015,32:11601176NEnglJMed1999;340(10):7516.CardiovascInterventRadiol2010;33(6):1088100.,药物治疗,高剂量静脉注射PPIs可减少再出血患者的死亡率173%的再出血患者可通过再次内镜成功止血2，建议再出血后行内镜检查对于难治性出血患者，介入栓塞治疗成功率可达93%3，建议再次内镜止血未成功可考虑行介入栓塞治疗内镜显示无法控制的大出血或经内镜和介入栓塞治疗仍无法止血的患者，建议行外科手术治疗,常见部位出血1：上消化道出血,94,下消化道出血的死亡率约为2%4，远低于上消化道出血大多数下消化道出血（约80-85%）出血能够自行停止结肠镜是目前诊断和治疗下消化道出血的主要方法现有的评分系统费时费力，对临床决策的帮助不大ACS抗栓治疗合并下消化道出血的患者多合并小肠血管发育异常、肠道缺血性疾病、炎症性肠病、肠道肿瘤、憩室出血和痔等基础病,常见部位出血2：下消化道出血,95,影像学检查评估,研究显示，结肠镜对于下消化道出血的诊断价值最高（74%100）,常见部位出血2：下消化道出血,WorldJGastroenterol,2012,18(11):1185-1190中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,96,抗栓治疗策略的调整,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,常见部位出血2：下消化道出血,对于临床表现隐匿，无特殊不适，BARC3级的患者，在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物,对于BARC3级的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药,对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗，并优先考虑恢复使用P2Y12受体抑制剂,BARC出血分型3型,BARC出血分型3型,97,止血治疗方案,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,常见部位出血2：下消化道出血,药物治疗,内镜治疗,动脉栓塞治疗,外科治疗,血流动力学不稳定无法行急诊结肠镜或行急诊结肠镜未发现出血部位的患者可考虑行介入栓塞治疗,结肠镜、小肠镜、胶囊内镜等结肠镜是治疗下消化道出血的主要方法,下消化道出血服用PPIs无效，禁用静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等）生长抑素类药物（如奥曲肽）对于小肠血管发育不良的出血有效,内镜和介入治疗无效需行手术治疗,外科手术的适用人群：确定出血位置但保守治疗（如内镜、介入栓塞治疗等）无效的患者可考虑手术治疗；爆发性出血；反复出血无法确定出血部位的患者,98,ACS患者发生颅内出血后死亡率高达33%,1.Mahaffey,K.W.,etal.JournaloftheAmericanHeartAssociation,2015,4(6).2.KwokCS,etal.CirculationCardiovascularInterventions,2015,8(4).,ACS患者发生颅内出血后死亡率高,PCI术后颅内出血使死亡风险增加23倍,33%,1.死亡率：,2.死亡风险：,美国心脏学会的一项流行病学调查发现，ACS患者发生ICH后死亡率高达33%一项Meta分析纳入25项研究，共计2,400,645例行PCI的患者，旨在比较ICH对PCI术后预后的影响，结果发现PCI术后ICH使死亡风险增加23倍,常见部位出血3：颅内出血,99,颅内出血幸存者复发风险高达20%,颅内出血幸存者致残率高、复发风险也高,Stroke,2014,45(9):2636-42.,常见部位出血3：颅内出血,颅内出血幸存者残疾率高达6188%,一项Meta分析纳入36项研究，共计8145例ICH患者，旨在观察ICH患者的预后情况，结果发现ICH幸存者残疾率高达6188%,一项回顾性研究共纳入1995-2013年间就诊于国立台湾大学医院卒中中心的4578例急性ICH患者，分析结果发现发生ICH后幸存患者复发率高达20%,100,ACS抗栓治疗合并颅内出血常见类型及比例,常见部位出血3：颅内出血,NEnglJMed.2011;365:699708.NEnglJMed.2009;361:10451057.NEnglJMed.2012;366:2033.NEnglJMed.2012;367:12971309.,101,风险评估,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,常见部位出血3：颅内出血,影像学评估,CT平扫、MRI、脑血管造影检查等。其中头颅CT检查是诊断早期脑出血的金标准,出血量评估,简易公式估算血肿的大小，但对于不规则血肿病灶，此计算方法则欠准确,临床评估,生命体征：意识、反射、病理征等卒中量表：GCS、NIHSS及脑出血评分量表等,注：GCS为格拉斯哥昏迷量；NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表。血肿量=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数，扫描层厚1cm,102,NeurocritCare;2010;12:2429,抗血小板药物的管理：抗血小板治疗药物能否增加颅内血肿体积、不良结局事件或影响功能恢复等存在着较大争议,此项研究示，抗血小板治疗不影响颅内出血的体积及死亡率,常见部位出血3：颅内出血,103,荟萃分析提示，颅内出血患者使用抗血小板药物可导致病死率增高，但并不影响功能恢复,Neurology2010;75:13331342,AdjustedORformortalityinATPusers,Neurology2010;75:13331342,抗血小板治疗更好,抗血小板治疗更差,常见部位出血3：颅内出血,104,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,常见部位出血3：颅内出血,颅内出血患者抗血小板治疗策略调整的共识建议,脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险,脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾,虽然有新发脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大,应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后,若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药710d后再考虑恢复抗血小板治疗。也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并且严密监测出血,105,颅内出血的其他处理,常见部位出血3：颅内出血,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,106,手术治疗,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,常见部位出血3：颅内出血,抗栓治疗合并颅内出血的手术适应证,注：幕上指小脑幕以上，主要包括端脑、间脑等；幕下指小脑幕以下，主要包括小脑、脑桥、延髓等,107,微创手术（血肿清除术）,去骨瓣减压术,开颅血肿清除术,临床医生需根据患者的病情合理选择手术方式如病人已发生脑疝，应立即急诊行血肿穿刺治疗，如临床症状不缓解，急诊行血肿清除去骨片减压术如血肿穿刺术后病人脑疝恢复，临床症状缓解，也可单纯行血肿穿刺引流治疗,手术治疗的术式及选择,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,常见部位出血3：颅内出血,108,推荐停用抗凝药物和GPI，根据出血后再发缺血风险的危险分层，推荐停用或逐步停用口服抗血小板药物,血肿,腹膜后血肿是较罕见的穿刺并发症，介入术后发生率为0.15%0.74%根据BARC出血分级评估此型出血大多数3型，为出血高危一旦发生往往会引起严重的后果，部分患者尚未发现就可导致死亡，病死率为4%,常见部位出血4：穿刺相关出血腹膜后血肿,109,根据BARC出血分级评估此型出血大多数3型。老年、女性、肥胖、使用GPI、穿刺点偏低和术后压迫止血不当等是其主要危险因素，以股动脉途径更为多见共识：推荐停用抗凝药物和GPI，不建议停用口服抗血小板药物,Circulation,2007,115(20):2666-2674中华心血管病杂志,2004,32(5):402-404.,在诊断性心导管术后发生率约为0.1%1.5%1，介入治疗术后为2%6%2,常见部位出血4：穿刺相关出血假性动脉瘤,110,常见部位出血4：穿刺相关出血,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,注：GPI为血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,鼻出根据BARC出血分级评估此类出血多小于3型推荐:(1)局部加压和器械治疗控制出血。(2)停用抗凝药物和GPI（起病48h以内的STEMI患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物）一般不建议停用抗血小板药物,鼻部血管分布,其他部位出血：鼻出血,112,根据BARC出血分级评估，此型出血大多数3型，为出血低危推荐停用抗凝药物和GPI（除外起病48h以内的STEMI患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物）推荐加强局部止血，若止血有效，不建议停用抗血小板药物,其他部位出血：皮肤黏膜、口腔牙龈出血,113,ACS抗栓治疗过程中发生眼部出血，需根据出血面积、视力损害程度行BARC出血分型损害视力的出血为3c型，为出血高危，推荐停用抗凝药物和GPI，根据出血后再发缺血风险的危险分层，推荐停用或逐步停用口服抗血小板药物未损害视力的出血小于3型，为出血低危，推荐停用抗凝药物和GPI（除外起病48h以内的STEMI患者急性期监测下继续使用抗凝药物），不建议停用抗血小板药物,眼部血供图,其他部位出血：眼部出血,114,咯血是最常见的呼吸道出血少量咯血患者可密切观察病情变化，根据BARC出血分级评估少量咯血3型，此类患者可考虑停用抗凝药物和GPI（起病48h以内的STEMI患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物），不建议停用口服抗血小板药物发生大咯血（每次咯血量100ml或24h咯血量600ml）的ACS患者:,需要立即请呼吸科会诊，患者绝对卧床，取患侧卧位以预防窒息发生，并行床旁X线胸片（病情允许可行胸部高分辨率CT）明确咯血的部位、咯血量及肺部原发病慎用静脉止血药物，可行纤维支气管镜检查和镜下局部止血治疗血红蛋白显著降低（小于70g/l）者可酌情输血以上措施均无效时考虑急诊外科手术对于大咯血患者除停用抗凝药物和GPI外，还应根据出血后再发缺血的风险，停用或逐步停用口服抗血小板药物,其他部位出血：呼吸道出血,115,注：*起病48h以内的STEMI患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物；GPI为血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,其他部位出血的评估与对策,中华内科杂志.2016;55(10):813-824.,117,Take-homeMessages,118,ACS抗栓治疗合并出血的预防,优化抗栓，最大获益,重视风险评估：重视ACS患者的出血风险评估合理选择药物：兼顾缺血与出血风险，选择出血风险较低的药物适时调整剂量：关注体重、年龄、肾功能、是否联用GPI以及联合用药情况等，适时调整抗栓药物的剂量加强治疗监测：部分药物个体差异较大，应在监测下调整剂量严格联合用药：减少不必要联合，避免抗凝药物交叉使用,119,ACS抗栓治疗合并出血的对策,确定主诊科室：心血管内科应当发挥主导和协调作用出血缺血评估：全面评估缺血风险和出血状态等，重视大出血！选择止血方法：慎用止血药物；消化道出血应及时内镜，能及时明确诊断并止血；把握颅内出血的手术适应证把握干预时机：积极稳妥，把握内镜、介入、外科的时机调整抗栓治疗：平衡缺血与出血风险，必要时桥接治疗预防出血再发：大出血患者应积极预防再出血,心内主导，学科整合,谢谢！,病例“实战”,121,病例摘要,男性，63岁主诉：间断胸痛6年，再发1天现病史：6年前因“冠心病”行PCI术于LAD近中段植入1枚支架，1天前无明显诱因胸痛再发，行急诊CAG示：LAD支架内再狭窄。行血栓抽血术，于LAD病变处植入1枚支架。既往史：高血压病5年，血压最高150/100mmHg，未规律用药。糖尿病病史1年，否认消化道溃疡及出血史。查体：无明显阳性体征。实验室检查：血常规Hb165g/L，PLT221109入院诊断：不稳定型心绞痛PCI术后高血压病2级（极高危）2型糖尿病,122,介入治疗,急诊冠脉造影：LM（-），LAD近中段原支架内90%狭窄；LCX管腔不规则，RCA近中段70%狭窄。血栓抽吸，LAD病变处置入1枚PromusPremier3.5*32mm支架术中使用比伐芦定抗凝，术后继续使用3小时,住院药物治疗,阿司匹林100mgQd替格瑞洛90mgbid阿托伐他汀20mgQn依那普利10mgQd万爽力20mgTid拜唐苹50mgTid,术后病情变化,术后第4天清晨5:30，患者突发胸闷、大汗伴四肢乏力倒地。原地查心电图HR71bpm，V4-V6导联T波直立，BP112/74mmHg。查体未见明显异常。超声心动图未见异常实验室检查：血常规Hb129g/L（入院165g/L），PLT210109，D-Dimer665ng/ml处理：不排除消化道出血可能，予禁食水，泮托拉唑40mgivgtt,术后病情变化,术后第4天上午8:55，患者持续胸闷、大汗，面色、眼睑苍白，四肢湿冷。HR80bpm左右，SBP7890mmHg查体：剑突下压痛，无反跳痛急查血常规：Hb降至115g/L（由入院165g/L降至115g/L，短时间内下降5g/L，属BRAC3b型）处理：中心静脉置管，生理盐水全速静点，多巴胺升压。急诊行床旁内镜,结果：贲门右后壁可见1处长约15mm纵行撕裂,表面见血管断端及鲜血涌出,予1:10000肾上腺素生理盐水溶液黏膜下注射,钛夹8枚夹闭创面(其中波士顿大钛夹1枚、南京微创钛夹7枚),凝血酶20000u喷洒,康派特医用胶喷涂型1支(2ml)喷洒,治疗后观察无活动性出血。,内镜检查与止血,胃动脉栓塞术-血管分布,胃左动脉,脾动脉,肝总动脉,腹腔干,胃动脉栓塞术-出血部位,胃左动脉,出血,出血,出血,胃动脉栓塞术-栓塞胃左动脉,胃左动脉,出血,栓塞,胃左动脉,栓塞,胃动脉栓塞术-栓塞胃左动脉,胃动脉栓塞术-胃右动脉,胃右动脉（未见出血）,栓塞,其他治疗与转归,停用抗血小板及抗凝药物（术后患者Hb维持稳定90g/l，停药3天后加用替格瑞洛）禁食水，胃肠减压经胃管灌注凝血酶大剂量静脉PPI一周后患者平稳出院,颅内出血神经内科神经外科心血管内科,ACS抗栓治疗合并出血的处理,以抗栓治疗合并上消化道出血为例,心血管内科,135,ACS抗栓治疗的常见误区,136,误区1：术中普通肝素使用不规范,普通肝素使用中稀释与追加方法不精准,建议用10ml以上的注射器（最好是20ml注射器）稀释普通肝素，稀释至12.5ml（1000单位/ml）追加过程中尽量避免回血过多或外漏,肝素钠注射液2ml:1.25万单位,137,误区1：术中普通肝素使用不规范,PCI术中使用普通肝素应常规监测ACT,对