贝朗标准化课程(2016)-CRRT治疗策略概述

CRRT治疗策略概述,B.BraunAvitum(Shanghai)March12,2013,CRRT的适应证与禁忌证,CRRT适应证,高血容量性新功能不全、急性肺水肿严重酸碱及电解质紊乱药物中毒脑水肿急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定肝性脑病、肝肾综合征严重感染、脓毒血症、感染性休克急性呼吸窘迫综合征多器官功能障碍综合征严重创伤、烧伤、横纹肌溶解自身免疫性疾病。,CRRT禁忌证（相对）,严重活动性出血或凝血功能障碍严重休克，低血压无法建立合适的血管通路患者本身或家属不配合,CRRT的治疗时机选择,RIFLE分级诊断标准,AKIN分级诊断标准,KDIGO分级诊断标准,CRRT的治疗时机策略,AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT,Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138,CRRT的治疗处方设定,完整的CRRT处方应包括：,血管通路治疗模式前后稀释滤过分数治疗剂量置换液配方抗凝方式监测指标持续治疗时间,2020/5/10,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,CiminoFistula,（一）血管通路：首选中心静脉,CRRT的血管通路策略,AKI患者开始CRRT时建议使用非涤纶套、非隧道式透析导管导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉推荐应用超声引导留置导管留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置穿刺局部不建议应用抗生素不建议应用抗生素封管预防导管相关感染,Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138,（二）治疗模式,取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用和稳定的模式根据病情变化，应该随时调整治疗模式,2020/5/10,16,选择治疗模式,2020/5/10,17,R,加热器,抗凝剂,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,后稀释,前稀释,（三）前后稀释,2020/5/10,18,后稀释的效应,2020/5/10,19,前稀释的效应,（四）滤过分数（FF）,维持分离比率于60s24h发生出血者抗凝的药物：枸橼酸钠（局部）,高出血风险：（无局部抗凝条件的）无肝素的要求：肝素盐水预冲管路置换液前稀释高血流量,引用自2010年CRRT指南,32,普通肝素抗凝全身,引用自血液净化标准操作规程SOP2010版,33,低分子肝素抗凝全身,引用自血液净化标准操作规程SOP2010版,34,枸橼酸钠抗凝局部,引用自血液净化标准操作规程SOP2010版,35,CRRT的抗凝策略,患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝患者有凝血功能异常但无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：IRRT推荐应用肝素或低分子肝素若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议：无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝CRRT是尽量避免局部肝素化患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂,Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138,（八）监测指标,一般情况生命体征液体容量实验室检查,实验室检查,血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）肝肾功能（白蛋白、尿素氮、肌酐）电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）凝血功能（PT、APTT、Fg、INR）血气分析（pH、HCO3-、动脉血电解质）,（九）持续治疗时间,理论上：CRRTC=持续实际影响因素：医护人员人力因素患者情况允许机器耗材因素价格因素。,CRRT的持续治疗时间策略,推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT,Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138,2020/5/10,41,血浆治疗,血浆置换PEX二次滤过血浆置换血浆吸附PAP,2020/5/10,42,适应症,免疫性疾病：红斑狼疮，血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力肿瘤：多发性骨髓瘤肝脏疾病：重症肝炎败血症,血浆治疗参数设置,建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适