ICU人工气道的管理

人工气道的管理泸医附院ICU黄忠碧,一、人工气道的概念将一导管经口（鼻）或直接经气管切开插入气道内建立的气体通道(ETT)二、建立人工气道的目的纠正患者的缺氧状态，改善通气功能。有效地清除气道内分泌物。了解患者的呼吸功能。是改善和治疗呼吸衰竭的重要手段。,三、人工气道建立前的准备物品准备带气囊导管、喉镜、导管芯、其他如牙垫、听诊器、吸引器、吸痰管、简易呼吸器药品准备肌松剂、麻醉剂、镇静剂病人体位准备平卧、去掉床头栏、可以在肩部置一小枕使头后仰、简易呼吸器面罩加压给氧以提高氧储备,四、人工气道建立后的管理1、确定导管位置不移位成人一般为222（左右支气管分叉即隆突上1-2）。固定并记录好插管的长度。气管切开时，系带松紧度为一个小手指的尺度。注意体位变化，头部、四肢的活动度，防止意外拔管。在麻醉清醒后需要注意沟通。凡插管后的病人要适当的进行约束、镇静，防止病人不耐管而自行拔管。,意外拔管的原因患者方面的原因有谵妄：意识障碍：患者因意识障碍、烦躁而自行拔管。疼痛：夜间迷走神经兴奋，CO2潴留，而出现头痛、烦躁。与患者相关的其他因素：环境陌生、限制探视。医院方面的原因有危险因素：ICU特殊的环境。相关因素：工作忙、缺乏经验、未镇静处理等。技术层面的因素：未充气时行通气、放气时吸痰、气囊处置不当、充气不够。,意外拔管的处置气管插管8内:吸净口鼻及气囊上的滞留物，放气囊，送回原来深度。8:气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧观察病情变化，必要时重新插入。气管切开48小时内，耳科医生处理。窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。,2、气囊的管理气囊的种类A、低容高压气囊：乳胶材质，注气后呈球形，与气管壁接触面积小。B、高容低压气囊：目前临床多用。材质采用顺应性好的医用塑料，充气后呈随圆形。C、等压气囊：压力等于大气压，气囊通过活瓣与外界相通，当活瓣被打开时气囊自动充气，并根据气管导管与气管壁之间的间隙自动调节气囊的充盈度。,气囊的充气与放气气管壁内的动脉压为3035cmH2O静脉压为1820cmH2O淋巴管压为58cmH2O当气囊压超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿。超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症。,充气量经验判断：7-10ml（教科书3-5ml）。硬度如：口唇、耳廓。最小封闭压力（mop）：25cmH2O最新技术最小封闭容积（mov）：1821cmH2O方法:先打满气囊,再从气囊往外抽气，每次0.2-0.5ml，听到漏气,再注回0.2-0.5ml。,气囊放气传统方法是4-6小时放气1次，每次3-5分钟。最新研究表明，采用Mov技术后，已将气囊对气管壁的压力降至最小，不必定时放气。不必定时放气的依据是第一、气囊放气1小时内气囊压迫过的粘膜毛细血管血流也难以恢复。第二、气囊放气时容易导致气囊上方积液流入下呼吸道造成肺部感染或窒息，影响有效的机械通气效果。第三、采用Mov技术不需定时放气，在维持VT和SaO2稳定方面，优于定时放气。所以采用Mov技术管理气囊时，不需定时放气，但必须非常规性放气或调整气囊压力。,囊上积液的清除气道冲洗:经鼻插管至声门下方。5-100ml生理盐水反复冲洗持续冲洗：经鼻插入引流管至气囊上部，每30-60分钟冲洗抽吸1次PeeP泵：,3、气道湿化气道湿化的方法呼吸机湿化：温度3235。湿化罐内加无菌注射用水。气道滴药:间断滴药和持续滴药两种方法。雾化吸入：沐舒坦。湿纱布覆盖：注意无菌。空气湿化：温度2224，湿度5060,湿化液的种类有：A无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。B生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作为常规滴药。C0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。D1.25碳酸氢钠：可以软化痰痂。,湿化效果的评价满意痰液希薄，能顺利吸出或咳出，听诊气管内无干鸣或大量痰鸣，呼吸通畅，病人安静。湿化过度痰液过度希薄，需不断吸引，听诊气道痰鸣多，病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、SpO2下降，心率、血压的改变。湿化不足痰粘稠不易咳出或吸出，气管内有干鸣，导管内可形成痰痂，病人可出现吸气性呼吸困难，烦躁、发绀、SpO2降。,4、痰的吸引吸痰过程的规范否是影响呼吸道感染的重要环节。吸痰前后给100的O2吸入严格无菌操作注意翻身拍背体位引流,物品准备,用物及插管前的准备,间断滴药：每3060分钟滴一次，成人每次35ml,小儿1.52.5ml,新生儿0.5ml。间断滴药的缺点是：一次滴药量大，容易引起患者的呛咳而导致心率增快、SpO2下降，同时因为呛咳而使药液咳出，影响湿化效果。改进：将针管改为3-5ml容