门静脉高压症病人的护理.ppt

,第十三章腹部疾病病人的护理第十一节门静脉高压病人的护理,概述,病理生理变化,【生理】,肝脏：双重血液供应的器官门V血供70%75%，供氧40%60%；肝A血供25%30%，供氧40%60%正常门V压力为1324cmH2O；门静脉高压症：24cmH2O；门静脉系：两个毛细血管网之间一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网：一端是肝窦（肝的毛细血管网）,【解剖】,、门属支：脾（占门V血流2040）；肠系膜上和肠系膜下。、门无瓣、两端均为毛细血管、与体有四个交通支即：胃底食道下段（最主要为胃冠状与奇吻合）；肛管直肠下端交通支（直肠上与直肠下和肛吻合）；前腹壁交通支（脐旁与腹壁上下）；腹膜后交通支（肠系膜上、下与下腔）,肠系膜上静脉,脾静脉,门静脉,胃底、食管下段交通支,直肠下端、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,腔静脉,门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞引起肝门静脉系统压力增高的临床综合征,腹水的原因,1、门脉压力升高门脉系毛细血管床滤过压增高组织液漏入腹腔2、窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体渗透压降低血浆外渗4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留,护理评估,健康史,身心状况,诊断检查,【病因分类】,、肝前型门主干或脾受阻、肝内型约占95,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）、肝后型肝静脉流出道的阻塞肝或下腔受阻,【临床表现】,（一）脾大、脾亢（全血细胞）（二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷)（三）腹水（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）,辅助检查,1.血常规检查全血细胞计数减少，白细胞计数降至3109/L以下，血小板计数减至7080109/L以下2.肝功能检查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长,肝掌,蜘蛛痣,【诊断要点】,(一)肝硬化病史。(二)症状和体征脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。(三)实验室检查全血细胞减少，AG倒置。,【处理原则】,控制上消化道大出血、改善脾功能亢进、纠正顽固性腹水。,处理要点,一、食道胃底V破裂大出血治疗（一）非手术治疗：1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸2、应用血管加压素（A垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。3、经纤维内镜注硬化剂4、三腔二囊管压迫5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）,（二）手术治疗：1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白30g胆红质1umol/L2、常用术式：门-奇V断流术门静脉分流术脾切除术腹水内引流术肝移植,二、脾肿大、脾功能亢进治疗（脾切除+贲门周围血管离断术）三、腹水治疗：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈内V）,手术方法评价和选择,分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便,外科治疗,脾脏切除术:适应证：严重脾肿大、脾功能亢进腹腔-静脉转流术:适应证：肝硬化、顽固性腹肝脏移植术:适应证：终末期肝脏疾病,护理诊断,有出血的危险与曲张静脉破裂有关体液不足与上消化道大出血、手术创伤有关体液过多（腹水）与低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低、醛固酮分泌增加有关营养失调（低于机体需要量）与肝代谢功能减退，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关潜在并发症消化道出血、低血容量休克、肝昏迷知识缺乏缺乏对本病的认识和预防知识,处理原则,以内科综合治疗为重点。制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进,非手术治疗适合有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人,手术治疗适合无黄疸、无腹水或少量腹水的病人,护理措施,非手术治疗的护理非手术治疗的护理,非手术治疗的护理,一般护理：休息、心理护理、口腔护理等。恢复血容量止血的护理：局部灌洗、药物止血、三腔管压迫止血。密切观察病情变化：意识、生命体征、CVP、尿量、水电解质及酸碱平衡情况,每日钠的摄入量限制在500800mg（氯化钠1.22.0g）内，进液量约为1000ml,三腔两囊管森斯塔肯布莱克莫尔管,三腔管的护理,置管前准备：主要检查三腔管。置管时护理：充分润滑、动作轻柔、胃囊内注入空气150-200ml，牵引重量0.5kg，若仍有出血，向食管囊内注入空气100-150ml。置管后护理：取头侧位，保持呼吸道通畅，防止误吸；保持鼻粘膜湿润，三腔管压迫期间每12小时放气20-30分钟，避免粘膜长期受压而发生糜烂坏死。观察记录引流液的色和量，判断止血效果。床边备剪刀，防止气囊上升阻塞气道引起困难和窒息。拔管：置管时间不易超过3日，先松牵引，抽出气囊内气体（先食管囊后胃囊），观察24小时无出血，让病人吞服液体石蜡30-50ml，缓慢、轻巧地拔除三腔管。若压迫48小时后仍有新鲜血抽出，应备好紧急手术止血的准备。,置管后的一些注意点：置管后病人的头应转向一侧；三腔管压迫期间应每12小时放气2030分钟；床边应备剪刀；三腔管放置时间不宜超过35日,分流术前23日口服肠道不吸收的抗生素，术前1日晚作清洁灌肠,1.严密观察病情2.保护肝脏术后应吸氧，禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸异丙嗪等有损肝脏的药物3.体位与活动分流术后48小时内，病人取平卧位或15o低坡卧位，23日后改半卧位，避免体位变动，术后不宜过早下床活动，一般卧床1周,4.饮食分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒5.补液的护理6.观察和预防并发症肝昏迷胃瘘静脉血栓形成：血小板超过600109/L应注意,出院指导,1向病人详解疾病的原因及相关知识，指导病人及家属认识门静脉高压的症状及严重程度。门静脉高压症的外科治疗并未解决肝硬化，术后再出血，肝性脑病的危害仍然存在，故需要终身保肝，切勿掉以轻心，一旦有出血征象，立即到医院就诊。2指导病人合理饮食（1）进食高热食物，含丰富维生素饮食。肝功能损害较轻者，可酌情摄取优质蛋白饮食（5070g/d）肝功能严重受损及分流术后病人，限制蛋白质摄入（少于20g/d）有腹腔积液病人限制水，钠的摄入。（2）饮食要有规律，少量多餐。（3）无渣饮食：避免使用粗糙，坚硬，多刺，油炸和辛辣的食物，以免损伤食管粘膜，诱发再出血。,3.避免劳累和过度活动，保证从分休息。