lz2012年新生儿窒息复苏讲

新生儿复苏教程,眉山市妇幼保健院眉山市妇女儿童医院金鸿,前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据WHO2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息。,前言,1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。2004年我国卫生部建立了新生儿窒息复苏项目。几年来，项目取得了很大成绩，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。,第一课窒息的病理生理学,胎儿呼吸循环生理学,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,胎儿期肺动脉收缩肺血流少血液经动脉导管分流,出生后肺和血液循环的变化,肺扩张充气肺泡内液体被吸收肺动脉扩张肺血流增加,过渡过程中可能出现哪些问题,肺液清除问题：（1）出生时呼吸暂停（2）出生时呼吸力微弱肺循环问题（1）窒息新生儿肺动脉持续收缩，肺血流量减少（2）肺灌流量减少窒息新生儿低氧血症致肺小动脉持续收缩，动脉导管开放。,窒息和窘迫,在我国,窒息至今仍是围产期儿死亡和致残的重要原因。窒息的病理生理发展程序：缺氧酸中毒机体应激代偿失代偿产生后果（脏器损伤）。窘迫各种原因导致缺氧，引起上述的病理生理发展程序的所有阶段。窒息是窘迫的极端形式。,围产期窒息与新生儿窒息,概念：特指各种原因（高危因素）使母儿子宫-胎盘血流之间气体交换发生障碍，导致儿体严重缺氧、严重代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统等抑制。出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。诊断：早期确诊困难，出生后才能证实是否存在窒息。新生儿窒息：胎儿窒息在出生后的表现和继续。窒息的本质是缺氧和酸中毒引起的脏器损害。,婴儿出生时通常是健壮的,在钳住脐带后几乎立即哭叫而开始自主呼吸,心率稳定在每分钟120-140次之间,最初的中枢性发绀迅速消退。有些婴儿在出生时健康状况不良而发生窘迫甚至窒息,难以开始足够的呼吸,可能是呼吸暂停,或是呼吸力量不足以建立充足的通气。,新生儿复苏的目标,复苏的目标就是努力帮助所有的新生婴儿建立正常的自主呼吸，降低窒息的发生率和死亡率（不只是针对有窘迫或窒息的婴儿）。,出生时窘迫的原因可能包括：（1）子宫内窒息（2）早产（3）产妇用药（4）先天性神经肌肉疾病（5）先天性畸形（6）分娩期低氧血症一旦钳住脐带中断了胎盘供氧，窘迫而不能开始足够的自主性通气的婴儿将会发生不断加重的低氧血症，并渐发展成窒息。,窒息的产前高危因素,有报道窒息新生儿有高危因素者达97.3%，无高危因素者不到3%。各种高危因素至少包括下面6种：1、脐带血流受阻2、胎盘气体交换障碍3、胎盘母体侧血流灌注不足4、母体血液循环充氧不足5、儿体携氧能力不足6、出生时不能使肺扩张充气和由胎儿循环转变为新生儿循环,窒息的产前高危因素,尽管目前产科所有的诊断方法均不能确诊产前和产程中窒息，只有胎儿娩出后才能证实是否存在窒息，但各种高危因素几乎都可通过病史、体检、实验室检查、B超、胎心监护、羊膜镜检和胎儿先露部血气分析等揭示。做好产前筛查、转诊及产程监护，有助于及时发现这些高危因素和警惕发生胎儿窘迫的可能，及时采取适当措施，防止窒息的发生和恶化。,宫内或围产期缺氧胎儿的改变,原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿缺氧，最初发生短暂的快速呼吸，如果窒息继续则进入原发性呼吸暂停。给予触觉刺激和供氧能诱发呼吸。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予人工呼吸和给氧的复苏,原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停,Heartrate,Respirations,Bloodpressure,窒息新生儿的表现,肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,新生儿复苏原则,复苏对象复苏指南及操作流程图复苏的大体流程复苏需要的设备和人员,哪些新生儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活（注：复苏针对所有新生儿，并非只针对窒息新生儿）,复苏措施应用概况,新生儿复苏最重要和有效的措施是提供通气输氧到婴儿的肺。复苏ABCD方案A气道（摆正体位和通畅气道）B呼吸（建立呼吸）C循环（评价心率和肤色）D药物,评价婴儿出生后的反应体位,通畅气道,擦干，90%诱发呼吸,供氧建立有效呼吸9%气囊和面罩胸外按压1%用药,2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改,快速评估由4项变为3项，去掉了羊水胎粪污染评估一项。初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如持续紫绀或呼吸困难给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。,2010美国新生儿复苏指南流程图的主要修改,初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min，给正压人工呼吸，应用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。正压通气后如心率100次/min，矫正通气步骤，如100次/min、肌张力好。反之为无活力。如有活力：不需气管插管吸引胎粪可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,2-46,有羊水胎粪污染且无活力进行气管插管吸引胎粪,供氧，监测心率插入喉镜，气管内插管，连接胎粪吸引管将胎粪吸引管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引35秒完成，如果必要重复操作,处理胎粪,2-49,保持体温摆正体位，清理呼吸道全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后拿走湿毛巾重新摆正体位,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动,评估：呼吸、心率,初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率100次/min,进行正压通气。如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。,呼吸困难和/或持续紫绀的处理,2010指南不再评估肤色。如有呼吸困难和/或持续中心性紫绀或氧饱和度监测有低氧血症，可常压给氧或给CPAP,特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,进行常压给氧,加温湿化（如果给氧时间超过数分钟）流量约为5L/min在脉搏氧饱和度监测下给氧，一旦达到目标值则停止给氧,常压给氧,持续中心性青紫时可应用常压给氧，可用：气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩,使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧不可靠,中心性青紫和手足发绀,第三课正压通气复苏装置的应用,正压通气复苏装置的应用,正压通气的指征正压通气时氧浓度调节复苏装置的类型各种装置的操作方法正确安放面罩复苏装置的检查和故障修理评价通气效果,正压通气的指征,无呼吸或喘息样呼吸心率100次/min,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,自动充气式气囊,优点:挤压后总是重新充盈总是处于膨胀状态减压阀使之不易出现过度充气,自动充气气囊,缺点：即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部需要储氧器才可供给高浓度氧不能通过面罩常压给氧不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供PEEP,气流充气式气囊,优点：根据气源情况，可提供21%100%的氧容易确定面罩与婴儿面部接触是否紧密能通过面罩常压给氧,气流充气式气囊,缺点:需要压缩气源必须保持面罩与面部接触紧密，才能使气囊充盈需气源使气囊充盈通常没有减压阀利用一个流量控制阀门调节压力/充气,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，尤适于早产儿应用。优点：单手操作预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压可延长供气时间,T-组合复苏器,缺点：需要压缩气源必须保持面罩与面部接触紧密才可以使肺膨胀使用过程中不易改变压力,T-piece,安全装置:具有减压阀的自动充气式气囊,正压通气时氧浓度调节,大量循证医学研究证明足月新生儿复苏用空气死亡率低于用100%氧，因此，2010年美国新生儿复苏指南推荐足月儿复苏用空气。如果复苏开始用空气，90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。,脉搏氧饱和度仪,2010年美国新生儿复苏指南推荐正压通气时应用脉搏氧饱和度仪。脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度仪,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。,早产儿复苏的给氧建议,32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度。2010年美国新生儿复苏指南推荐应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下调整给氧浓度。,早产儿复苏的给氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。当氧饱和度超过95%时，停止给氧。,1-78,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的目标值1min60%65%2min65%70%3min70%75%4min75%80%5min80%85%10min85%95%,空氧混合仪,2011年中国新生儿复苏指南建议：,如暂时无空气-氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气（如下图）。,正压通气的压力,正压通气时吸气峰压的监测可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。如果监测压力，早产儿吸气峰压2025cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30cmH2O。,气囊和面罩:安放面罩,边缘有缓冲垫无缓冲垫形状圆形解剖形大小小大,气囊和面罩:安放,面罩必须覆盖下颌尖口鼻,3-85,准备工作,选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更好的密闭：轻轻地下压面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表现:,新生儿病情好转的表现:,肺过度充气,压力使用过高有出现气胸的危险,人工呼吸时，如果婴儿呼吸过深：,通气手法：每分钟4060次呼吸,2000AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,婴儿情况无改善，心率2000g或胎龄34周的新生儿气管插管的替代物。而体重2000g或胎龄34周者应用尚无经验。,喉罩气道的使用限制,此装置不能从气道内吸引胎粪。当需要施行胸外按压及需要气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分。最好不用于高通气压力，因空气可由喉罩周围的空隙中漏出，太大，不宜用于极低出生体重儿,喉罩气道如何安放？,1.像拿钢笔一样将气道管握在食指，边圈不充气。2.张开新生儿口腔，并引导喉罩的背部或平坦部紧靠婴儿口腔顶部（硬腭）。喉罩的背部是不开口的部分。3.用你的食指引导喉罩沿着婴儿硬腭至喉部直到你感觉有阻力。4.用你另外一个手保持气道导管的位置，由婴儿口腔撤出手指。,喉罩气道如何安放？,5.用5ml注射器将2-4ml空气注入面罩边圈，使其扩张。6.连接正压装置到15-mm接管口上。7.将CO2监护仪装在接管口与正压装置之间。8.像固定气管导管一样固定喉罩,NeonatalResuscitationProgramSlidePresentationKit,第六课：药物,新生儿复苏药物,用药指征放置脐静脉导管的指征如何插入脐静脉导管如何给肾上腺素何时和如何静脉输液扩充血容量,药物应用,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立有效通气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容。,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药：1：10000溶液0.10.3ml/kg（0.010.03mg/kg）,在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加大：1：10000溶液0.51.0ml/kg（0.050.1mg/kg）,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径3.5F或5F端孔导管无菌操作,放置脐静脉导管,给肾上腺素:反应不良(心率60次/min),检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量：剂量和途径,推荐溶液：生理盐水推荐剂量：10mL/kg推荐途径：脐静脉推荐速度：5到10分钟以上,6-145,预期的反应：,扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容(剂量10mL/kg),纳络酮,纳洛酮：目前无充分的数据说明常规应用纳洛酮可改善窒息新生儿预后，不推荐纳洛酮作为新生儿窒息后的预防用药。碳酸氢钠：在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,6-146,第7课：特殊情况,NeonatalResuscitationProgramSlidePresentationKit,7-148,复苏后无改善：3种情况,通气失败持续紫绀和心动过缓。不能开始自主呼吸,对复苏后无改善的新生儿采取的措施取决于他们的表现：,7-149,正压人工呼吸不能产生充分通气,气道机械阻塞胎粪或粘液拴塞后鼻孔闭锁气道畸形(如,Robin综合征)其它少见情况,7-152,正压人工呼吸不能产生足够的通气,肺功能损伤气胸先天性胸腔积液先天性膈疝肺发育不良极度早产先天性肺炎,7-154,新生儿持续紫绀和心动过缓,先心病是新生儿持续紫绀和心动过缓的少见原因新生儿持续紫绀和心动过缓更多是通气不足引起。,7-155,不能开始自主呼吸,考虑颅脑损伤(缺氧缺血性脑病)严重酸中毒,先天性神经肌肉疾病母亲药物的抑制,7-156,复苏后的问题,肺动脉高压肺炎和肺的并发症代谢性酸中毒低血压,液体管理惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,第八课：早产儿复苏,NeonatalResuscitationProgramSlidePresentationKit,早产儿复苏,与早产有关的危险因素早产儿复苏需关注的问题：体温维持供氧管理辅助通气减少颅脑损伤复苏后的特殊处理,1-159,早产儿复苏有更多的危险,肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱造成自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血热丢失迅速，体温调控能力弱组织发育不成熟，容易受到高氧损害有感染的风险容易出现低血容量,早产儿复苏需要做的额外准备,增加训练有素的人员，包括能熟练掌握气管插管和和脐静脉插管的人员额外的维持体温的措施压缩空气气源空氧混合仪脉搏氧饱和度仪,8-160,早产儿复苏需关注的问题,体温维持复苏用氧辅助通气减少颅脑损伤复苏后的特殊处理,8-161,关于早产儿低体温,极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。许多研究报告显示早产儿低体温是导致新生儿死亡的危险因素。,早产儿保温,增加室内温度，对孕周28周的新生儿，产房的温度应保持至少260C。预热辐射保温台在复苏台上放置轻便的加温热垫对小早产儿用塑料膜保温,8-163,早产儿保温,孕周28周或体重1500g的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于辐射保温台进行复苏。应注意体温监测，避免体温过低或过高。,早产儿复苏用氧,早产儿容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿肺发育不成熟，研究证明空气复苏也不适合早产儿。2010指南推荐早产儿复苏应用脉搏氧饱和度仪和空氧混合仪。,2010指南对早产儿复苏用氧的建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值（见下表）。当氧饱度超过到95%时，停止用氧。,早产儿辅助通气,早产儿应有恒定的吸气峰压，一般为2025cmH2O，以避免肺损伤。早产儿应用正压通气时最好保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。因此，推荐使用T-组合复苏器。,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，尤适于早产儿应用。优点：单手操作预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定的提供吸气峰压和呼气末正压可延长供气