万古霉素给药方案简介.ppt

万古霉素给药方案简介,药剂科2016.8.9,主要内容,万古霉素概述,1956年，美国礼来，“东方链霉菌”活性成分1958年，FDA批准临床使用。-三环糖肽类抗生素，结构复杂，分子量1485.74.-时间依赖性抗菌药物，具有一定的抗生素后效应（万古霉素对葡萄球菌属PAE为1-2h）-PK/PD参数为AUC0-24h/MIC400,可使细菌清除迅速和临床症状好转快。,万古霉素概述,万古霉素0.5g用10ml灭菌注射用水溶解后，再以至少100ml的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液稀释。,输注速率：0.5g至少滴注1小时。单次剂量超过1g(1.5g或2g时)输液时间应延长到1.5h-2h.,万古霉素概述,在输液过程中，溶液每毫升的滴数(滴毫升)称为该输液器的滴系数，一般记录在输液器的外包装上。每小时输入量100ml，滴系数15滴/ml，计算每分钟滴数=100/4=25滴,万古霉素概述,稳定性：室温保存，配置后溶液尽早使用，若必须保存，室温或冰箱中，24小时内使用。,万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程,吸收(生物利用度)腹腔注射：38%口服：几乎不吸收,分布蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛(除脑脊液外)脑膜无炎症：0-4mg/L、脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L表观分布容积：0.2-1.25L/kg,万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程,代谢体内基本不代谢,消除肾清除率为1.091.37mL/(kgmin)90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能清除,万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程,无尿患者万古霉素平均半衰期为7.9天高通量血透，连续4h可清除10%-60%连续12h持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）可以清除55%连续腹膜透析15h以上可清除40%,正常成人给药剂量,*对于MRSA引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。,万古霉素在不同人群中给药剂量,肾功能减退患者,1,透析患者,2,老年患者,3,儿童,4,万古霉素给药剂量与调整,肾功能不全患者的应用：一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇的给药方案。采用15mg/kg的单次给药剂量，给药间隔时间的推荐方案如下表,万古霉素给药剂量与调整,Cockcroft-Gault公式：Ccr(ml/min)=(140-年龄)*体质量（kg）/(血肌酐值*K)Scr单位为mg/dl，K=72mmol/L，K=0.81.女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算,万古霉素给药剂量与调整,万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012,万古霉素给药剂量与调整,低通量血液透析：-15-20mg/kg，每周一次。高通量透析治疗患者：初始负荷剂量：15-20/20-25mg/kg维持：500mg（7.5-10mg/kg）透析后给药CRRT患者：初始剂量：15-20mg/kg（或更高）每24h追加500mg或者每48h追加1500mg维持。,万古霉素给药剂量与调整,由于血液透析方式、透析时间、透析剂量、透析器膜的特性存在差异，药物浓度监测是指导万古霉素给药方案及调整剂量的主要方法，尽量使血药谷浓度维持在15mg/L以上。,万古霉素给药剂量与调整,腹膜透析患者：全身感染:每天500mg,静脉腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为15-30mg/kg，q5-7d,残余肾功能者增加25%。具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾功能决定。,万古霉素给药剂量与调整,老年患者（65岁）由于器官功能衰退，多数有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即0.5gq12h.,万古霉素给药剂量与调整,LiuC,BayerA,CosgroveSE,etalClinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummaryJ.ClinInfectDis,2011,52(3):285-292陈佰义,管向东,何礼贤等万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)J中国新药与临床杂志,2011,38(8):561-573张华年.儿童万古霉素治疗药物监测及给药方案研究进展,儿科药学杂志,2014,20(5):55-58.,万古霉素血药浓度监测,万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法。TherapeuticDrugMornitoring，TDM药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分析技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系，进而设计或调整给药方案,万古霉素血药浓度监测,适用人群,-大剂量长疗程-重症患者、肥胖、烧伤-合用肾毒性药物及肾功能不稳定者-婴幼儿（特别是新生儿）,监测时机,稳态血药谷浓度：常规第五剂给药前半小时。,监测目标,稳态谷浓度：一般感染10mg/L;重症、复杂感染15-20mg/L,基于TDM的剂量调整,基于TDM的剂量调整,广东省药学会.万古霉素个体化给药临床药师指引.2015.9,案例介绍-上海交大附属瑞金医院,患者，男性，46岁，体重80kg，以重症急性胰腺炎收治入院，入院1月后左侧锁骨下静脉导管培养为MRSA，临床医生常规给予万古霉素1gq12h,静脉滴注。此时临床药师提出建议：万古霉素应该按体重进行给药，根据该患者的体重，目前的给药方案可能达不到有效治疗浓度，建议进行血药谷浓度监测，根据结果调整用药剂量。,案例介绍-上海交大附属瑞金医院,医生接受，在给药后的第三天早上给药前进行采血进行监测，1天后血药浓度报告结果为4.4mg/L。临床药师建议增加用药剂量：1.25gq12h。考虑到药物配置的可