南医大教案总论GD和.ppt

内分泌及代谢疾病,南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院马向华xianghuamamaxianghua,内容,内分泌疾病总论甲亢代谢疾病糖尿病,总论,内分泌、神经和免疫三大系统网络完成代谢、生长、发育、生殖等功能抵御各种内外不良因素的干扰维持机体内环境的相对恒定,内分泌系统的组成,一、内分泌腺体下丘脑神经垂体、松果体、腺垂体甲状腺甲状旁腺胸腺内分泌胰腺肾上腺（皮质和髓质）性腺（睾丸和卵巢）胎盘,内分泌系统的组成,二、激素分泌细胞1、胺前体摄取和脱羧（APUD）细胞分布在胃、肠和肾上腺髓质等非神经组织的神经内分泌细胞2、非APUD细胞心房肌细胞、血管内皮细胞、皮肤的成纤维细胞、淋巴网状内皮细胞、肾、胃肠和脂肪细胞,激素的分泌方式,1、内分泌内分泌腺体分泌的激素毛细血管静脉体循环靶细胞与受体结合发挥作用2、旁分泌胃肠激素、生长因子组织液扩散作用邻近的细胞在局部发挥作用3、自分泌激素局部扩散后又返回来作用于该内分泌细胞本身4、胞内分泌在细胞质合成的激素不出细胞细胞核影响靶基因的表达,激素的分泌方式,5、神经分泌神经内分泌细胞在内质网合成神经激素高尔基体包装成分泌颗粒沿神经细胞轴突借轴浆流动N末梢释放6、膜连分泌有些生长因子的前体在合成过程中是由膜延伸并与胞质连在一起。前体与邻近细胞的受体引起信息的传递7、腔分泌和双重分泌激素分泌后进入腺腔或腺导管、消化管道等。腔分泌只分泌激素而双重分泌可同时分泌激素和外分泌物质,内分泌系统的调节轴和调节系统,一、下丘脑-垂体-靶腺（甲状腺、肾上腺、性腺）轴下丘脑释放/抑制激素腺垂体促激素靶腺靶激素合成/分泌反馈调节：靶激素又可反作用于下丘脑和垂体起抑制作用者为负反馈，起兴奋作用者为正反馈长反馈调节（下丘脑-垂体-靶腺）短反馈调节（下丘脑-垂体）超短反馈调节（高级神经中枢与下丘脑）下丘脑-垂体-靶腺激素的相互作用处于相对平衡状态,内分泌系统的调节轴和调节系统,二、GRH/GIH调节系统组成：GRH/GIHGH/GH结合蛋白IGF/IGF结合蛋白IGF结合蛋白/IGF结合蛋白酶作用：控制GH和IGF的合成与分泌，调节躯体生长和细胞分化与增殖,内分泌系统的调节轴和调节系统,三、肾素-血管紧张素-醛固酮调节系统(RAAS)作用：调节血压、血容量、水与电解质平衡组成:肾素、血管紧张素、醛固酮心房利钠肽、血管升压素、肾上腺髓质素肾脏、心脏、卵巢、睾丸等组织均可合成和分泌肾素、血管紧张素、醛固酮局部组织的RAAS正日益受到人们的重视,内分泌系统的调节轴和调节系统,四、机体能量代谢调节系统脂肪组织是人体主要的能量供应来源，而脂肪的含量个体差异很大瘦素、载脂蛋白、解偶联蛋白、Na+-K+-ATP酶、胰岛素、过氧化物酶增殖活化受体等基因是决定人体脂肪贮存量的主要遗传因素胰高血糖素、胰高血糖素样肽-1、肾上腺素、胰淀粉样多肽、神经肽Y、食欲素（orexin）、甘丙素（galanin）、抵抗素（resistin）、脂联素等也是人体能量代谢调节的重要激素,内分泌系统的调节轴和调节系统,五、钙磷与骨代谢调节系统三个主要激素PTH、CT、1,25-二羟维生素D3主要作用是维持血液和细胞外液钙、磷、镁等相对恒定，参与骨的代谢但骨骼的发育、生长和成熟还与受其他许多因素的调节，如GH、甲状腺激素、糖皮质激素、胰岛素、胰岛素样生长因子等,内分泌系统的调节轴和调节系统,六、加压素-加压素受体-水孔蛋白调节系统该系统主要控制人体的饮水行为，维持正常的血浆渗透压,内分泌系统的调节轴和调节系统,七、胃肠胰激素分泌细胞系统组成：肠血管活性肽、生长抑素、胆囊收缩素、胃泌素、胃泌素释放肽、胰泌素、抑胃肽、胃动素、脑啡肽、P物质、胰多肽、神经降压素等作用：调节胃肠胰的分泌、蠕动、消化、吸收和组织重建等,内分泌疾病的病因和分类*,一、功能1、腺体破坏自身免疫病、肿瘤、出血、梗死、炎症、坏死、手术切除、放射损伤2、激素合成缺陷基因缺失3、腺体外疾病1,25(OH)D31,25(OH)2D3肾病,内分泌疾病的病因和分类*,二、功能1、腺体肿瘤2、MEN3、异位内分泌综合征4、激素代谢异常5、医源性内分泌紊乱,内分泌疾病的病因和分类*,三、激素敏感性在受体或受体后水平发生激素抵抗激素水平临床表现功能多正常或，少数,内分泌疾病的诊断*,一、功能诊断1、典型症状和体征2、激素水平3、动态试验(兴奋、抑制),内分泌疾病的诊断*,二、病理诊断1、影像学检查2、放射性核素检查3、超声检查4、细胞学检查5、静脉导管检查,内分泌疾病的诊断*,三、病因诊断1、自身抗体2、白细胞染色体3、HLA,内分泌疾病的防治原则*,一、功能1、手术切除肿瘤或增生组织2、放疗破坏肿瘤或增生组织3、药物抑制激素的合成和分泌二、功能1、替代治疗补充相应的激素2、腺体细胞移植如细胞移植,甲状腺毒症,定义指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征,甲状腺毒症,一、甲状腺功能亢进症二、非甲状腺功能亢进症,一、甲状腺功能亢进症*,1、弥漫性毒性甲状腺腺肿(Graves病)2、桥本甲状腺毒症3、新生儿甲状腺亢进症4、多结节性毒性甲状腺肿5、甲状腺自主高功能腺瘤(Plummerdisease)6、滤泡状甲状腺癌7、碘致甲状腺功能亢进症(IIH)8、HCG相关性甲状腺功能亢进症(绒毛膜癌、葡萄胎)9、垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,二、非甲状腺功能亢进症*,1、亚急性肉芽性甲状腺炎(亚甲炎)2、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲状腺炎)3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)4、产后甲状腺炎(PPT)5、外源性甲状腺激素替代6、异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等),Graves病(GD),一、病因及发病机理二、临床表现三、特殊类型四、Lab五、诊断六、鉴别诊断七、治疗,一、病因及发病机理,1、遗传因素白种人-HLA-B8/DR3黑种人HLA-B17黄种人HLA-Bw46/B5,一、病因及发病机理,2、免疫因素-器官特异性(1)自身免疫性甲状腺病(AITD)桥本氏病、产后甲状腺炎、GD(2)体液免疫甲状腺自身抗体-TPOAb、TgAb、NISAb、TRAb等(+),一、病因及发病机理,2、免疫因素(2)体液免疫-GDTh2型体液免疫TRAb*(TSH受体抗体)=TBII(TSH结合抑制性免疫球蛋白)与TSH受体结合，不同亚类不同结合位点不同的效果TSAb*(TSH受体刺激性抗体)类TSH效应GDTSBAb*(TSH刺激阻断性抗体)阻断TSH与受体的结合抑制甲状腺增生和TH的产生TGI*(甲状腺生长免疫球蛋白)刺激甲状腺细胞增生，不引起甲亢,一、病因及发病机理,2、免疫因素(3)细胞免疫Graves眼病(GO)Th1型(细胞免疫)-IL2、IFN-、TNF-Th1型-成纤维细胞的自身抗体、眼外肌的自身抗体,一、病因及发病机理,3、环境因素细菌感染(耶尔森肠杆菌与TSHR可能同源)性激素应激锂剂,一、病因及发病机理,发病机理免疫耐受系统障碍反应T细胞攻击甲状腺甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白(HLA-DR、ICAM-1)异常表达甲状腺的自身免疫遗传易感性,二、临床表现,1、甲状腺毒表现高代谢综合征()精神神经病变()心血管病变(，脉压、甲心)消化系统异常(，偶有肝损、黄疸)造血系统异常(WBC、L%、M%、ITP)生殖系统异常(，男性偶有乳腺发育),二、临床表现,1、甲状腺毒表现肌肉骨骼病变甲亢性周期性瘫痪(TPP)常伴GD、多结节毒甲肿、低K，好发亚洲青中年，剧烈运动、高C饮食、INS注射多为诱因，下重上轻甲亢性肌病肌无力(肩胛、骨盆肌群)重症肌无力,二、临床表现,2、甲状腺肿大I、II、III肿大弥漫性、对称性质地不等无压痛触及震颤、闻及血管杂音,二、临床表现,3、眼征(1)单纯性交感N兴奋轻度突眼18mm明显眼部症状明显眼部阳性体征视力,二、临床表现,3、眼征(3)Graves病眼征的分级标准(ATA)0无症状、体征1无症状有单纯性眼征2有症状有眼征、软组织受累318mm4眼外肌受累5角膜受累6视力受损,三、特殊类型,1、甲状腺危象2、甲状腺功能亢进性心脏病3、淡漠型甲状腺功能亢进症4、T3、T4型甲状腺毒症5、亚临床甲状腺功能亢进症6、妊娠期甲状腺功能亢进症7、胫前粘液性水肿8、Graves眼症(EGO、GO/TAO),三、特殊类型,1、甲状腺危象*机理FT3、CA受体数目及敏感性诱因感染、手术、131I治疗、外伤、药物反应、MI特点原有症状高热、大汗、呼吸急促烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷心动过速、房颤、房扑、心衰恶心呕吐、腹泻、黄疸,三、特殊类型,2、甲状腺功能亢进性心脏病*机理甲亢毒血症直接损伤？、持续心动过速损伤了LV心肌细胞调节胞浆Ca含量的能力特点心律失常(多快少慢)心动过速、房颤、房扑，偶AVB心脏增大心衰-心率相关性心力衰竭,三、特殊类型,3、淡漠型甲状腺功能亢进症*特点老年、神志淡漠高代谢、眼征、甲肿不明显消瘦、房颤明显,三、特殊类型,4、T3、T4型甲状腺毒症*T3型TT3、FT3，TT4、FT4正常多见缺I地区、老年人、GD、毒结肿、甲瘤T4型TT4、FT4，TT3、FT3正常多见I甲亢、全身严重疾病(5脱I酶T4转T3),三、特殊类型,5、亚临床甲状腺功能亢进症*排除了其他抑制TSH水平的疾病，T3、T4正常，TSH减低TT3/TT4反应甲状腺功能FT4/TT4FT3/TT3T3/T4型甲亢分别以T3或T4为准rT3低T3综合征TRH试验(+)/T3抑制试验(+)鉴别诊断(垂体性甲亢等)，现已为超敏TSH取代,四、Lab,2、AbTRAb(+)75%-96%新发GDTSAb(+)85%-100%新发GD,四、Lab,3、甲状腺影像学检查131I甲状腺功能()ECT甲状腺结节、肿瘤的诊断及鉴别诊断MRI、CT、B超判别眼部、甲状腺及其周围情况,五、诊断*,1、甲状腺功能亢进症的诊断高代谢症状体征甲状腺肿大FT4、FT3、TSH,五、诊断*,2、GD的诊断至少前二项甲亢甲状腺弥漫性肿大浸润性突眼TRAb/TSAb(+)其他Ab(+)胫前粘液性水肿,六、鉴别诊断,1、甲状腺炎一过性甲亢131I2、结节性毒性甲状腺肿ECT分布不均、呈灶状3、甲状腺自主高功能腺瘤B超腺瘤包膜ECT腺瘤区呈核素,七、治疗,1、ATD治愈率40%，适应证*病情轻中度甲肿轻中度年龄18月治愈预测指标甲肿消失、TSAb转(-)、T3抑制试验正常,七、治疗,1、ATD不良反应*粒细胞减少约10%2-3月内WBC21岁首选inUSA)禁忌证*妊娠哺乳，25岁，严重心肝肾病变、活动性肺TB，WBC3X109/L、N40)起病慢、症状轻、多不需INS、多肥胖,特殊类型DM,1、B细胞功能遗传性缺陷：MODY青年人的成年发病型DM-单基因常显遗传、三代或以上家族史，小于25岁起病，无KDA化倾向、5年内常不需INS线粒体基因突变DM-母系遗传，发病早、自身AB(-)、B细胞功能不足，常伴N性耳聋或N肌肉病变,特殊类型DM,2、胰岛素作用遗传性缺陷-A型胰岛素抵抗、妖精综合征、脂肪萎缩型DM、Rabson-Menden-hall综合征,特殊类型DM,3、胰腺外分泌疾病-胰腺的炎症、肿瘤、外伤、手术、纤维钙化、血色病,特殊类型DM,4、内分泌疾病-肢端肥大症、柯兴氏病、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、醛固酮瘤,特殊类型DM,5、药物、化学品-糖皮质激素、干拢素、烟酸、甲状腺激素、噻嗪类利尿药、二氮嗪、苯妥英钠、VACOR、,特殊类型DM,6、感染-风疹、巨细胞病毒,特殊类型DM,7、免疫介导DM-僵人综合征、抗胰岛素受体抗体,特殊类型DM,8、其他-Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Prader-Willi综合征,GDM*,妊娠时首发的任何程度的糖耐量异常，不包括已知DM者怀孕(DM合并妊娠)产后6周后复查再确认,分型、分期,四、病因及发病机理,1、T1DM第一期-遗传学易感性IDDM1基因6p21-HLADQ/DRIDDM2基因11p15-INS第二期-启动自身免疫反应直接损伤、自身免疫损伤B细胞环境因素(病毒：柯萨奇、腮腺炎、风疹、巨细胞)牛奶(牛白蛋白ICA69同源、酪蛋白A1)第三期-免疫学异常DM前期ICA、IAA、GAD、IA2多(+),四、病因及发病机理,1、T1DM第四期-进行性B细胞功能丧失INS第一时相分泌，B细胞，BS第五期-临床DMB细胞10%临床症状第六期-加重期B细胞0%症状明显,四、病因及发病机理,2、T2DM(1)遗传易感性-“节约基因型”学说多基因遗传+环境因素(老龄化、营养过度、活动过少、中心性肥胖、宫内营养不良、化学毒物、应激状态等)(2)IR和B细胞功能缺陷INS第一分泌相缺陷、第二相高峰延迟，BS利用减少，HGO输出增加(3)IGT和IFG-正常与DM间中间状态(4)临床DM明显代谢紊乱,五、病生,糖代谢-肝、肌肉、脂肪利用BS、肝糖输出(HGO)脂代谢合成、血FFA、TGDKA大量脂肪堆积在肌肉、肝、脂肪T2DM“高脂毒性学说”蛋白代谢-蛋白合成负氮平衡,六、表现,代谢紊乱症状群-三多一少*、皮肤瘙痒、视力下降并发症、伴发症大、微血管、N、眼部等反应性低血糖T2DM早期其他围手术期、体检发现BS,七、并发症,1、急性-DKA、HNDC感染：皮肤、外阴/阴道、结核、尿路感染、肾乳头坏死,七、并发症,2、慢性(1)大血管病变易患因素肥胖、高血压、血脂异常加重因素INS、性激素、GH、CA、血管内皮功能紊乱、血小板异常易患部位主A、冠状A、脑A、肾A、肢体外周A相应的症状,七、并发症,2、慢性(2)微血管(200(300)，尿总蛋白0.5g/d，可有浮肿、HBp、Cr、BunV期：尿毒症，UAER、Cr、Bun,七、并发症,2、慢性(2)微血管病变DR*(病史10年)-背景性I期：微血管瘤、出血II期：微血管瘤、出血、硬性渗出III期：棉絮状软性渗出,七、并发症,2、慢性(2)微血管病变DR*-增殖性(PDR)VI期：新生血管形成、玻璃体出血V期：机化物增生VI期：继发性网脱、失明,七、并发症,2、慢性(2)微血管病变其他-DM心肌病心肌广泛性坏死心衰、心律失常、心源性休克,七、并发症,2、慢性(3)神经病变微血管病变、山梨醇旁路代谢周围N多对称、下重上轻、进展慢、早感觉()后运动(肌张力肌力、肌萎缩)脑N多单一，动眼N、外展N,七、并发症,2、慢性(3)神经病变微血管病变、山梨醇自主N瞳孔异常(小而不规则、光反射)排汗异常(多、小、无)胃肠功能异常(胃轻瘫、腹泻、便秘)心血管异常(直立性低血压、心动过速、心搏间距)泌尿生殖异常(残尿、尿潴留、尿失禁、逆向射精、ED),七、并发症,2、慢性(4)眼的其他病变(除视网膜病变外)白内障、青光眼、黄斑病、屈光不正、虹膜睫状体炎,七、并发症,2、慢性(5)DM足WHO定义*-下肢远端神经异常和周围血管病变相关的足部(踝关节以下)感染、溃疡、深组织破坏Charcot关节-与神经病变相关的骨关节的非感染性破坏,八、实验室检查,1、尿糖筛查，假(-)DN，假(+)妊娠2、BS诊断，血清、血浆比全血高15%，标准静脉血浆3、OGTT*诊断，75g无水或82.5g有水G，儿童1.75/Kg(max75g)，250-300ml水，5内饮完，第一口计时，0,30,60,120,八、实验室检查,4、GHbA1C*-近2-3月的平均血糖,3-6%FA*-近2-3周的平均血糖,1.7-2.8mmol/L5、INS、CP胰岛B细胞功能,CP优于INS(CP清除慢、肝摄取少、外周血CP/INS5、不受外源性INS影响)，干扰因素多(G、aa、H、药物)，IRT/CRT时30-60Max,Max/Min5-10X(INS)、5-6X(CP)6、其他-血脂异常(TG、TC、HDL)、血酮、血渗透压、Bun及Cr,九、诊断*,WHO1999典型症状+任一点达标血浆血糖空腹服糖后2小时DM7.011.1IGT10.0HbA1c7.5BP140/90BMI(M/F)1.11.1-0.94.0,十一、治疗,健康教育体育锻炼合适运动BS不合适运动BS，延后性低BS注意匆空腹，运动量匆过大，时间匆过长自我监测血糖(SMBG),十一、治疗,饮食控制1、制定每是总热量=理想体重(cm-105)xQxKg休息轻中重体力Q25-3030-3535-4040kcal/Kg/d2、分配C、F、PC-55%、F-30%、P15%P-成人0.8-1.2/Kg/d,儿童、孕妇等1.5-2.0DN0.8，Bun0.6,十一、治疗,饮食控制3、分餐C/P4卡，F9，A71/3,1/3,1/3.1/5,2/5,2/5.1/7,2/7,2/7,2/74、纤维素40g/d，盐30%残留B细胞)1、依赖ATP敏感的K离子通道(K-ATP)的途：(K-ATP=SUR+Kir)SU与细胞膜上SUR1结合K-ATP关K开Ca通道、细胞内Ca升高、释放Ins2、不依赖K-ATP的途径:当SU与INS分泌颗粒膜上65KD受体蛋白结合膜上的V型质子泵激活胞浆的Cl-H+入颗粒颗粒内极度酸化INS以胞吐方式分泌,磺脲类,机理*胰外：强化Ins受体及或受体后的INS的作用、减轻肝脏、肌肉等处IR,磺脲类,适应证*-单用饮食、运动治疗无效的T2DM对Ins不敏感者可试用禁忌证*-T1DM、严重感染、肝肾功能不全、大手术、儿童DM、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等,磺脲类,付作用*-低血糖反应消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损)造血系统反应(WBC、粒缺、再障、血小板)皮肤过敏(搔痒、药疹)注意事项-增强SU降糖作用水杨酸制剂、磺胺、氨基比林、利血平、受体阻断剂降低SU降糖作用噻嗪类利尿药、糖皮质激素,磺脲类,常用药物-第一代：D860、氯磺丙脲第二代：格列本脲(优降糖、消渴丸)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美吡达、瑞易宁)、格列喹酮(糖适平)、格列波脲？第三代：格列美脲(亚莫利、安尼平),磺脲类受体与心脏缺血预适应,缺血缺氧时，心肌上的SUR2A和血管上的SUR2BK-ATP关Ca2+开K通道心肌耗氧下降、血管舒张保护心血管-缺血预适应不同的SU与不同组织的SUR结合率不同(格列本脲对SUR1、SUR2A、SUR2B都结合INS分泌、缺血预适应，而格列齐特、格列吡嗪主要结合SUR1),磺脲类,原发性失效*-用SU1个月内效果不佳继发性失效*-用SU先有效，1-3年后效果不佳,非SU的Ins促泌剂,机理*INS分泌K-ATP通道(与SU结合位点不同)、关K开Ca通道、Ca内流，促进Ins分泌种类-苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈诺和龙、孚来迪)D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈),瑞格列奈的结合位点,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：030分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时,92%经粪胆途径排出，小于8经肾脏排出,非SU的Ins促泌剂,适应证*-同SU禁忌证*-同SU副作用*-低血糖、暂时性视觉异常、胃肠道反应、ALT升高、过敏,双胍类,机理*Ins受体及受体后效应肌肉等外周组织摄取利用G糖异生和糖原分解HGO的输出脂肪酸的氧化G的运转能力IR,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,肝脏,AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994,双胍类,适应证*-T2DM(肥胖、单用饮食运动欠佳、单用SU欠佳)T1DM(与Ins合用)IGT,双胍类,禁忌证*-合併DKA、严重感染、肝肾心肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等副作用*-消化系统反应(恶心、呕吐、腹泻)、乳酸酸中毒常用药物-苯乙双胍、二甲双胍,糖苷酶抑制剂,机理*-(假四糖)竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的-萄糖苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其吸收,糖苷酶抑制剂作用机理,糖苷酶抑制剂,适应证*-T2DM、IGT禁忌证*-胃肠道疾病、GDM，肝肾功能不全、孕妇哺乳、儿童慎用副作用*-消化道反应(腹胀、腹痛、腹泻，个别患者出现黄疸)，低血糖(单用无、合用SU、INS可有，需G治疗)常用药物-阿卡波糖(拜糖平)抑制-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麦芽糖酶、蔗糖酶,TZD,机理*-高选择性激活过氧化物酶增殖体激活受体(PPAR)外周组织Ins引起的GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取改善IR适应证*-T2DM禁忌证*-过敏、T1DM、儿童、孕妇、哺乳，慎用于肝病、心衰(2级以上),TZD,副作用*-头痛、乏力、腹泻低血糖(与SU、Ins合用)水钠瀦留体重增加、增加心脏负荷RBC、贫血常用药物-罗格列酮(文迪雅)吡格列酮(瑞彤),（二）胰岛素,1、种类2、适应证3、副作用及抗药性4、给药技术5、使用方法,1、种类,按来源-动物(猪牛)、半合成、人、Ins类似物按纯度-普通、单峰、单组份按时间-超短效(诺和锐Aspart、优泌乐lyspro)短效(RI、CZI)中效(NPH)长效(PZI、UL)超长效(detimir、glargine)预混(诺和灵30R、50R，优泌林70/30),各类的作用时间,开始最强持续Aspart10-204035RI0.512468NPH348121824PZI3414202436诺和灵30R0.52824诺和灵50R13.9mmol/LNSBS13.9mmol/L静脉持续V间歇静脉？0.1U/Kg/h70110mg/h间歇肌肉？NS+RI首次负荷(静推RI1020U)INS加倍(0.1U/Kg/hX2)BS40ml/h补钾-，尿量7.1-不补碱,治疗*,4、处理诱发病和防治并发症抗休克抗感染纠正心衰、心律失常纠正肾衰纠正脑水肿纠正胃肠道反应,治疗*,5、加强护理,HNDC(糖尿病非酮症性高渗昏迷)HHS(高血