骨和关节化脓性感染

骨与关节化脓性感染,化脓性骨髓炎是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染.,化脓性骨髓炎,化脓性细菌感染涉及骨膜，骨质，骨髓。,按感染途径分类,血源性感染血源性骨髓炎创伤性感染创伤后骨髓炎蔓延性感染外来性骨髓炎,按临床表现分类,急性骨髓炎慢性骨髓炎,急性血源性骨髓炎,早期诊断X线表现迟足量使用抗生素无效引流,致病菌1、溶血性金黄色葡萄球菌2、乙型链球菌3、白色葡萄球菌近年来，大肠杆菌发病增加,诱因1、潜在感染灶，抵抗力下降。2、骨髓炎好发于干骺端、其血供为终末性动脉，3、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留4、干骺端易扭伤和挫伤,病理特点骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存。早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。,急性血源性骨髓炎的演变,临床表现1、好发于儿童的干骺端以胫骨上段和股骨下段最多见2、发病前多有外伤或其它感染3、起病急、中毒病状重,全身症状与局部症状关系局部症状与疼痛的关系急性骨髓炎对邻近关节的影响,临床检查1、白细胞增高，10*10/L以上，中性占90%以上2、血细菌培养+药物敏感试验3、局部脓肿分层穿刺,4、X线检查5、CT和MRI检查X线早期骨膜反应、干骺端骨质疏松后期骨质破坏、骨膜增生、死骨病理性骨折CT早期骨膜下脓肿MRI骨髓水肿、软组织炎症、脓肿核素骨显像（48h）,骨髓炎”早期”X线改变,骨髓炎早期X线改变,6、核素骨显像常用的骨显像剂为；锝99-亚甲基二磷盐枸橼酸镓67。,并发症,败血症和脓毒血症化脓性关节炎骺软骨破坏慢性感染病理性骨折,诊断1、急骤的高热与毒血症表现；2、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体3、该区有一个明显的压痛区4、白细胞计数和中性粒细胞增高5、局部分层穿刺激具有诊断价值,鉴别诊断1、蜂窝织炎和深部脓肿2、风湿病与化脓性关节炎3、骨肉瘤和尤文肉瘤,鉴别诊断,软组织炎症：全身症状轻，浅压痛，骨扫描检查风湿性关节炎：全身及局部症状轻，血检查急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动消失，穿刺检查Ewing肉瘤：全身症状轻，X线检查,治疗原则,卧床休息肢体制动患肢抬高早期、大剂量、联合、足疗程应用敏感抗生素（持续4W）全身支持治疗外科治疗钻孔引流开窗减压,治疗抗生素治疗，早期足量联合用药根据脓液颜色，气味判断细菌的种类首先选用广谱抗菌素,根据细菌培养结果调整抗生素,手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时.仍不能控制局部症状时进行手术,急性骨髓炎经抗生素治疗结果,X线改变前全身及局部症状均消失X线改变后全身及局部症状消失全身症状消退，局部症状加剧全身症状和局部症状均不消退,手术治疗手术目的：1引流脓液2减少毒血症症状，3阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎,局部治疗早期应用夹板、石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消退。,总结病理治疗,急性骨髓炎细菌通过血流到达干骺端骨膜下脓肿窦道死骨慢性骨髓炎,系统应用抗生素早期系统联合敏感持续4W手术,慢性骨髓炎急性感染期未能彻底控制，伴有死骨、死腔、窦道形成，反复发作演变成慢性骨髓炎。,病因和发病机制,病因急性骨髓炎处理不当低毒性感染（隐匿性）致病菌；金黄色葡萄球菌及混合感染病理特点：死骨、窦道、死腔、包壳形成,病理1死骨、死腔、硬化反应骨2骨壳、窦道形成3骨骼变形，皮肤恶变,临床表现1、经久不愈合溃疡或窦道2、皮肤菲薄色泽暗3、肢体增粗及变形4、局部反复红肿热痛,临床表现,慢性窦道，反复流脓急性发作：类似急性骨髓炎皮肤改变：色素沉着，菲薄，抵抗力畸形：肢体增粗、变形,诊断要点,病史：急性或慢性骨髓炎病史，时间20年临床表现：慢性窦道X线：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不规则、硬化CT：死腔、小型死骨,病灶清除术原则为清除死骨、炎性肉芽组织消灭死腔，,手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗,手术指征,死骨、死腔窦道流脓有充分新骨形成包壳,手术禁忌证1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌灶清除术2、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或骨缺损。,手术方法,病灶清除局部灌洗带蒂肌瓣充填病灶切除截肢,36yrs,男24yrs流脓4次手术主动要求截肢!表面皮肤!局部疼痛,术中,总结,临床表现排脓史疼痛反复流脓急性发作,治疗休息和抗生素引流碟形手术去处死骨开放脓腔,局限性骨脓肿BridiesAbscess,局限性骨脓肿X片及CT片,低毒性骨髓炎,胫骨硬化性骨髓炎GarresOsteomyelitis,化脓性关节炎,化脓性关节炎,儿童多见最常见于膝、髋关节,一、病因：金黄色葡萄球菌，占85%。其次为白色葡萄球菌、淋球性双球菌、肺炎球菌和肠球菌,细菌入侵关节内途径,1、血源性传播2、邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内3、开放性关节损伤发生感染4、医源性,病理过程,关节功能恢复正常,浆液渗出阶段,浆液纤维蛋白渗出阶段,化脓菌经血液化脓性骨髓炎关节开放损伤细菌进入关节,关节粘连功能部分受损,愈合,愈合,软骨溶解关节强直关节脱位,脓性渗出阶段,病理,1、浆液性渗出期2、浆液性纤维素渗出期3、脓性渗出期,临床表现,1、起病急骤，有寒战高热等症状，体温达39度以上2、病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。,临床检查,1、白细胞增高，中性白细胞增高。血沉增快2、关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。镜检可见脓细胞。3、寒战期血培养可检出病原菌,X线表现,1、早期只可见关节周围软组织阴影2、关节间隙增宽3、骨质疏松,诊断,1、全身与局部症状、体征2、关节腔穿刺和关节液检查,X线表现,早期：关节间隙增宽，关节端骨质疏松中期：进行性关节间隙变窄，软骨下骨质破坏与反应性增生晚期：骨小梁通过关节面而显示出骨性强直，关节间隙完全消失，或呈屈曲挛缩和半脱位畸形,鉴别诊断,1、关节结核发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。2、风湿性关节炎常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变，关节抽出液澄清，无细菌。愈后无关节功能障碍3、类风湿性关节炎关节肿痛为多发性，往往超过3个以上，对称性。抽出液作类风湿因子阳性4创伤性关节炎没有高热，抽出液清或淡血色，白细胞少5、痛风以拇趾趾关节对称性发作常见，夜间发作，血尿酸高,治疗,1、早期足量抗生素，原则同急性血源性骨髓炎2、关节腔内注射抗生素3、关节腔灌洗4、关节切开引流5、矫形,关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。,习题,7岁男孩，突发寒颤、高热、烦躁不安，诉右膝关节下方剧痛，膝关节呈半屈曲状，拒动。查体右小腿近端皮温高，压痛，病变区抽出浑