抗血小板与消化道出血PPT课件.ppt

.,1,抗血小板治疗与消化道出血神经内科丁菁,.,2,目录,抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨,.,3,主要抗血小板治疗药物,GPIIb/IIIa,GPIIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa拮抗剂,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁西洛他唑,摄取,.,4,缺血性卒中抗血小板药物的研究一直是热点,.,5,阿司匹林相关循证证据证明其用于缺血性卒中治疗的有效性,1.RuthM.,etal.CurrNeurolNeurosciRep(2013)13:327,.,6,回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程,FASTER,CHANCE,SAMPPRIS,氯吡格雷的经典临床试验和最新研究进展,.,7,关于卒中患者抗血小板药物个体化选择的其他研究,100.16.002.033,NEnglJMed2008;359.2.LancetNeurol.2008;7(6):494-9.3.LancetNeurol2010;9(10):959-9684.MilionisHJ,etal.ArchMedRes,2011;42(6):443-4505.BMJOpen2014;4:e0066726.BMCNeurology(2015)15:225,.,8,各国指南一致推荐：抗血小板治疗是缺血性卒中二级预防的重要组成部分,1.Stroke2014;45(7):2160-236;2.IntJStroke.2015;10(3):282-91;3.中华神经科杂志2015;48(4):258-2734.GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack20085.NationalStrokeFoundation.ClinicalGuidelinesforStrokeManagement2010,ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏协会ESO=欧洲卒中组织APSS=加拿大卒中协会*澳大利亚国家卒中基金会（NSF）,一致推荐,*,100.16.005.003,.,9,抗血小板治疗需要长期坚持，才能最大程度降低卒中复发风险,*坚持抗血小板治疗：为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方未坚持治疗：前一次处方药服完后30天内未再配药,美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访1.5年，评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院风险的影响,坚持抗血小板治疗vs.未坚持治疗*,P十二指肠)肠病胶原性结肠炎?出血(胃十二指肠)IBD复发穿孔,多发、无痛、可以溃疡出血或穿孔为首发症状,抗血小板药物胃肠道损伤的防治-中国专家共识意见，中华内科杂志，2013；3：,.,17,图片来自C-GIVE病例收集项目,.,18,胃肠道出血是抗血小板药物的主要不良反应,FarrellB,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1991;54(12):1044-54.TheDutchTIATrialStudyGroup.NEnglJMed1991;325:1261-1266,一项随机双盲研究，从1979年1985年，总计纳入2435例TIA或缺血性卒中患者，随机分组至阿司匹林1200mg/天组（n=815），阿司匹林300mg/天组（n=806），安慰剂组（n=814）。主要研究终点为严重血管性事件和死亡事件。研究结果显示，阿司匹林1200mg/天组与阿司匹林300mg/天组未见明显差异。,P=NS,P=NS,使用阿司匹林的患者易发生胃肠道出血1,胃肠道出血是主要的出血性并发症2,一项随机双盲d对照研究，总计纳入3131例TIA或缺血性卒中患者，随机分组至阿司匹林30mg/天组（n=815），阿司匹林283mg/天组（n=1555），安慰剂组（n=1576）。主要研究终点所有血管性死亡、非致命性卒中、非致死性心肌梗死的发生率。研究结果显示，阿司匹林30mg/天组与阿司匹林283mg/天组未见明显差异。,100.16.005.008,.,19,中国患者因胃肠道出血住院占所有药物不良反应住院的36.8%,因胃肠道出血住院为我国主要的药物不良反应1,因胃肠道出血患者住院率，中国高于其他地区,1,2,2,1.THOMASY.K,etal.Pharmacoepidemiology17(1):25-31.,1992年10月至1993年2月，总计纳入925例患者，旨在研究药物相关问题导致住院的重要性。研究结果显示，88例患者（9.5%）住院的主要原因是药物相关问题。其中，57例患者为药物不良反应，22例为药物中毒，9例为不遵医嘱或不恰当的减少剂量导致的治疗失败。,一项比较研究，旨在比较耶路撒冷和柏林两个地区患者住院与药物相关问题之间的关联，耶路撒冷地区总计2499例患者入组，柏林地区总计2933例患者入组，总计纳入925例患者。,100.16.005.009,.,20,胃肠道出血的患者脑卒中复发风险也显著增高,ODonnellMJ,etal.Neurology2008;71:650-655,一项加拿大研究，总计纳入6853例急性缺血性卒中患者，旨在研究急性缺血性卒中后胃肠道出血的发生率、危险因素和临床临床预后。,100.16.005.010,.,21,为什么胃肠道出血的患者脑卒中复发风险更高？,作者在原文分析可能的作用机制：胃肠道大出血后的血流动力学变化是缺血性卒中重要的决定因子胃肠道大出血发生后，停用抗栓药物也显著增加了缺血性卒中复发风险出血会导致血小板和凝血反应激活，从而引发前血栓状态，从而增加血栓性事件发生风险,ODonnellMJ,etal.Neurology2008;71:650-655,100.16.005.011,.,22,所以，必须重视缺血性卒中胃肠道出血风险的评估，并给予适当的预防和治疗！,出血是抗血小板临床治疗上最常见的药物不良事件。临床医生需要评估患者出血风险增加的证据，如有出血性疾病史、胃肠道出血、和/或溃疡。,RobertGuthrie.AdvTher.2011;28(6):473-82,100.16.005.012,.,23,目录,抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估胃、十二指肠出血风险评估小肠（十二指肠、空回肠）出血风险评估对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨,100.16.005.013,.,24,使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险因素,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）,HP:幽门螺杆菌,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志2013;52(3):264-270,使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险因素：年龄65岁消化道溃疡及并发症病史消化不良或胃食管反流病消化道出血史使用糖皮质激素双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗同时还指出需检测HP,如阳性则给予治疗,100.16.005.014,.,25,服用低剂量阿司匹林（75mg/d），老年患者发生溃疡穿孔的风险显著增加1,溃疡穿孔年发生率（1/10万）,OR：10.1（95%CI6.1-16.8）,大型回顾性分析，共纳入1997-2006苏格兰西南部人口255,390例，其中，216,273例65岁，39,117例65岁以上。,1.ASTAHAetal.AlimentPharmacolTher2008;878-85；2.郑义.中国老年学杂志2013;33:4044-45;3.余凌云等.分子影像学杂志2014;37(3):175-177,分析原因：可能是由于随着年龄增长血管弹性逐渐变差及硬化，而且肝脏血流及肾小球滤过率降低，阿司匹林因此可能更容易蓄积在体内2。老年人有动脉粥样硬化，胃黏膜下小动脉增厚，动脉腔变细，局部血流减少，从而导致胃粘膜变薄3；老年人十二指肠液、碳酸氢盐分泌减少，胃排空液体有延缓，使胃粘膜的屏障保护作用降低3；老年人生长抑素和前列腺素等保护性激素减少，非甾体类抗炎药的应用，与细胞修复相关的细胞因子减少可能是胃肠道出血风险增加的综合原因3。,100.16.005.015,.,26,酸相关性疾病*（消化道溃疡、胃食管反流病、消化不良等）是导致胃肠道出血的常见原因,酸相关性疾病57.8%,其他原因42.2%,胃肠道出血原因分析1（N=413）,余凌云等.分子影像学杂志2014;37(3):175-177,*酸相关性疾病：是指胃酸作为主要致病因子的一类上消化疾病，通常包括胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎和十二指肠球部炎、急性胃粘膜病变和一部分功能性消化不良。,一项回顾性分析，共纳入413例上消化道出血的老年患者。,100.16.005.016,.,27,胃食管反流病与上消化道出血,胃食管反流病包括非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和Barrett食管。主要是后两者易发生上消化道出血。糜烂性食管炎由于食管粘膜糜烂可发生出血，且多为慢性少量出血。但食管炎严重者，则因食管溃疡形成，引起大量出血。Barrett食管炎及Barrett食管溃疡受胃酸的侵蚀可发生出血，与糜烂性食管炎一样，多为慢性少量出血，但Barrett食管溃疡如侵蚀较大血管也可引起较大量出血。,韦红.医学新知杂志2006;4(4):203-204,100.16.005.017,.,28,幽门螺杆菌感染是服用低剂量阿司匹林人群胃肠道出血的独立危险因素,1.LanasAetal.AlimentPharmacolTher2002;16:779-7862.林三仁.中华内科杂志2002;41(9):577-578,一项病例对照研究，连续纳入因服用低剂量阿司匹林导致胃肠道出血的患者695例，其中98例仅服用阿司匹林而未服用其他NSAIDS药物对照组为147例服用低剂量阿司匹林未发送胃肠道出血的患者。,HP阳性率,OR3.88（95%CI：1.84-8.15）,分析原因，幽门螺杆菌多数菌株含有CagA和VacA2种毒素，可以使胃粘膜炎症加重2。,100.16.005.018,.,29,与其他抗血小板或抗凝药物联用、与糖皮质激素联用均显著增加阿司匹林胃肠道出血风险,P0.01,P0.01,P3个月）服用小剂量阿司匹林且疑似发生小肠损伤的患者。,100.16.005.027,.,36,阿司匹林导致小肠粘膜受损的可能原因,肠粘膜在药物吸收前和药物全身分布时，多次接触药物；NSAIDS对肠细胞存在直接的毒性作用：NSAIDS可溶解肠粘膜表面磷脂的脂质成分；可损伤线粒体消耗细胞能量，导致钙外流和自由基的形成，因而，细胞间隙中断，肠粘膜通透性增加；NSAIDS导致肠粘膜屏障功能减弱，同时肠管腔内容物（如胆汁酸、肠道细菌及其讲解产物，食物大分子和其他毒素）渗出，导致肠粘膜发生炎症现在已证实COX-1缺乏或被抑制，COX-2被抑制，均不利于保持小肠的完整性，导致炎性肠病的发生,HirokiEndoetal.JGastroenterol2015;50:378386,注：氯吡格雷无胃肠道粘膜直接损伤作用；对于放射性肠损伤，氯吡格雷对小肠有保护作用。,100.16.005.028,.,37,ACCFACGAHA2O08降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家共识指出：,BhattDL,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909,100.16.005.030,.,38,肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险,从机制上看，阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用小，但目前尚无泡腾片或肠溶片或缓释剂型较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据1。另外，有研究提示，阿司匹林肠溶片是阿司匹林小肠损伤的独立影响危险因素2。,1.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.中华内科杂志2013;52(3):264-2702.HirokiEndoetal.GastrointestEndosc2014:1-8.,100.16.005.031,.,39,氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板机制不同导致出血机制及风险不同,.1.ScandJGastroenterol2000;5:464-469;2.中华内科杂志.2013:52(3):264-70；3.Circulation2008;118:1894-1909,对已存在溃疡的患者,其他：,对既往无溃疡的患者,阿司匹林（ASA）,如氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛,100.16.005.032,.,40,CAPRIE研究：氯吡格雷胃肠道出血风险显著低于阿司匹林,CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348(9038):1329-1339,前瞻性、随机、双盲研究，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。,100.16.005.033,.,41,CAPRIE研究：氯吡格雷因胃肠道不良反应导致的停药率低于阿司匹林,P3个月）服用阿司匹林的患者。,分析原因：肠道细菌在NSAIDS药物诱导的肠损伤中有着重要的作用。胃酸对肠道细菌有抑制作用，PPI抑制胃酸分泌会导致肠道细菌过度生长，从而损伤肠粘膜,100.16.005.041,.,61,如何降低阿司匹林导致的小肠损伤？,专家指出：防治阿司匹林导致的小肠损伤最理想的方法是停用阿司匹林。目前有研究提示米索前列醇,干酪乳杆菌,瑞巴匹特和L-肌肽锌对阿司匹林造成的小肠损伤有治疗作用，但还需进一步研究证实。,EndoH,etal.JGastroenterol.2015;50(4):378-86.,100.16.005.042,.,62,目录,抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性缺血性卒中患者胃肠道出血风险的评估对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨胃肠道出血的预防措施怀疑胃肠道出血，该怎么办？,100.16.005.050,.,63,非静脉曲张上消化道出血诊治流程,中华内科杂志编委会等.中国实用乡村医生杂志2012;19(24):6-9,中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2012,中华内科杂志编委会中华消化杂志编委会中华消化内镜杂志编委会,100.16.005.051,.,64,关于胃镜检查是否需要停用抗血小板药物的推荐意见日本指南,FujimotoK,etal.DigEndosc.2014;26(1):1-14.,诊断用途的内镜检查，不取活检，就不需要停用抗凝血药物（抗血小板药物或者其他抗凝药）对于内镜活检，进行单一抗血栓治疗的患者无需停药抗血栓药物。对于服用华法林作为单一抗凝药物的患者，要确保凝血酶原时间国际标准化比值（INR）在所需的治疗范围,100.16.005.052,.,65,不同药物在做内镜或活检时是否需要停药的推荐意见,FujimotoK,etal.DigEndosc.2014;26(1):1-14.,100.16.005.053,.,66,抗血小板治疗患者的内镜治疗,使用抗血小板药物内镜下治疗时，明确适应症，评价患者疾病及内镜操作出血危险,.,67,如果缺血性卒中患者服用抗血小板药物的同时发生消化道出血，那么,发生胃肠道出血是否必须停用抗血小板药物呢？如果停用抗血小板药物，多久可以再次恢复使用呢？,100.16.005.054,.,68,药理学研究提示：心血管病患者停用抗血小板药物（氯吡格雷）后，血小板功能在第7天就可回复到基线水平,共纳入171例长期接受阿司匹林稳定治疗的心血管疾病患者，