《DM综合防治新进展》PPT课件

糖尿病综合防治新进展,北京大学第四临床医学院北京积水潭医院李东,提纲,糖尿病定义流行与防治概况诊断与分型新指标与新观点综合防治新策略,糖尿病定义,糖尿病（diabetesmellitus）是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起的以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病群。,糖尿病的危害,患者早期可以无不适症状，长期高血糖将引起碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常，导致各种组织,特别是心血管、肾脏、神经、眼底的损伤、功能缺陷和衰竭。一旦发生靶器官的损伤，将产生难以逆转的后果，严重者可致残、致死。因而糖尿病的早期诊断，早治疗对于其预后及延缓并发症是十分重要的。,第42届世界卫生大会指出“糖尿病是一种慢性使人衰弱且花费昂贵的疾病,它可导致严重的并发症,包括失明及心脏、肾脏等疾病。糖尿病已是会员国医学卫生服务的一个沉重负担,而且问题日益严重,特别是在发展中国家。”,据报道全球大约有1.5亿糖尿病患者中国至少有3000万,而且每年还在以千分之一的速度增长。,病因,糖尿病的病因尚未完全阐明，目前公认是复合因素导致的综合症。主要有：遗传自身免疫环境因素生活方式生活方式影响因素约占60%,2型糖尿病-胰岛素抵抗与细胞功能失调,胰腺细胞,胰岛素抵抗,高血糖,胰岛细胞脱颗粒胰岛素含量减少,脂肪组织,葡萄糖转运减少GLUT4下降,脂肪分解增加,血浆胰岛素降低,肝糖产生增加,TNFa水平升高,血浆FFA水平升高,受体+受体后缺陷,我国糖尿病流行概况,患病总人数居世界前三位（印、中、美）国内2次大规模的人群调查：1980年14省市30万人口的普查,糖尿病患病率0.67%；1994年全国25岁以上人群20万人的普查,患病率约2.4%；40岁以上占5.3%,其中2型糖尿病占90%以上；12年以上的病人中78%以上都有程度不同的并发症。,我国糖尿病现状检出率低控制率低监测治疗不规范目前,大量无症状的糖尿病人未被发现,已确诊的患者中,控制率低，监测治疗不规范，约有60%血糖控制很差，并发症出现早，发现晚。,糖尿病防治现状,三高：患病率高并发症高医疗费高三低：确诊率低科学治疗率低治疗达标率低,糖尿病的诊断与分型,诊断指标修正如下：有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)；或空腹血糖(FPG)7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)；或糖耐量试验中2小时血糖11.1毫摩尔/升(200毫克/分升)。糖代谢正常：空腹血糖5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)，糖耐量试验中2小时血糖7.8毫摩尔/升(140毫克/分升),糖尿病前期,糖耐量受损(IGT)OGTT中2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)但11.1mmol/L(200mg/dl)。空腹血糖受损(IFG)FPG5.6mmol/L(100mg/dl)，但7.0mmol/L(126mg/dl)。,诊断注意：,血糖为葡萄糖氧化酶法测定的静脉血浆葡萄糖。糖耐量试验中2小时血糖不是餐后血糖(馒头餐)，而是特指在口服了75克葡萄糖后2小时的血糖值。随机血糖指任何时候,无须考虑与进餐的关系，但不能用于诊断IGT和IFG。,4存在应激状态时(感染、创伤、手术等),应及时复查血糖。5血浆胰岛素和C-肽测定，有助于了解B细胞功能和指导治疗，但不作为诊断依据。,糖尿病分型1999WHO,1型糖尿病（T1DM）-免疫性,特发性（胰岛B细胞抗体阴性）。2型糖尿病（T2DM）-胰岛素抵抗为主或胰岛素分泌不足为主，占95%。妊娠期糖尿病（GDM）特殊类型糖尿病-B细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传性缺陷，胰腺外分泌疾病，内分泌病，感染等。,新诊断指标的意义,新指标主要修改点是降低了原空腹血糖的诊断水平，从原来的7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)改为现在的7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)。主要是根据流行病学研究发现当空腹血糖7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)时，发生糖尿病并发症的危险性会明显增加。,其次，新增加了空腹血糖受损（IFG）和餐后(服糖后)血糖异常(IGT)。这两种糖尿病前期状态的意义是有IGT或IFG的个体发生糖尿病的危险性增高并且还容易有高血压、血脂紊乱等伴随情况，比血糖正常的人更易发生心血管疾病。,胰岛素抵抗和代谢综合征的新观点,胰岛素抵抗是指体内胰岛素作用减低的一种病理生理改变。代谢综合征(胰岛素抵抗综合征)是指一组共同具有胰岛素抵抗这种病理、生理特点的代谢性疾病的总和。,有人将胰岛素抵抗综合征比喻为一座巨大的冰山,这座冰山是由多种成分组成的,包括高胰岛素血症、高血压、高甘油三酯血症、动脉粥样硬化、高尿酸血症、微量白蛋白尿、肥胖等,而糖尿病只是这座冰山露出水面的一角。有胰岛素抵抗的人即使血糖增高不明显，也容易发生心血管疾病。,代谢综合征的诊断标准,空腹血糖5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)血压130/85毫米汞柱甘油三酯150毫克/升高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)男性40毫克/分升(1.04毫摩尔/升)；女性50毫克/分升(1.29毫摩尔/升)；腹围：男性102厘米、女性88厘米，5项中有3项符合,美国胆固醇教育计划治疗指南：糖尿病患者与冠心病患者在10年内心脏病事件的发生率相近，糖尿病的心血管危害性与冠心病等同。强调必须早期干预代谢综合征！,糖尿病研究,DCCT及UKPDS研究表明，对糖尿病患者予以严格代谢控制可以减少或延缓并发症发生。更重要的是，近年来，对糖尿病前期者采取干预措施，可以减少糖尿病发生的危险性。如生活方式干预，可使糖尿病发生的危险性减少60左右。,研究表明,糖尿病的进程是可以通过减少胰岛素抵抗而得到延缓。即使是在血糖明显增高的初发糖尿病患者中，采取严格的血糖控制，减少了高血糖对分泌胰岛素的B细胞的毒性作用。一部分糖尿病患者甚至可以依靠饮食控制和运动，使血糖长期得到良好的控制。,“超越高血糖”,在超重和肥胖的人当中，许多都有代谢综合征的表现。许多糖尿病患者的高血糖实际上是代谢综合征的一部分。治疗如果仅注重血糖可以减少微血管的并发症，却不能明显减少心血管病变。,糖尿病是一种主要以心血管疾病为结局的疾病。因此，糖尿病患者不但要注意自己的高血糖，还要像重视高血糖一样，重视高血压和血脂紊乱的控制。,为什么血糖达标率那么低？,PatientsachievingtreatmentgoalsintheSteno-2Study,HbA1c6.5%,Cholesterol175mg/dl,Triglycerides150mg/dl,SystolicBP130mmHg,DiastolicBP80mmHg,Meanfollow-up=7.8years,15%,3%,72%,22%,58%,46%,46%,19%,72%,60%,GaedeMD,etal.NewEnglJMed2003;348:383393,?,阻碍达标的因素-,饮食/运动疗法失败药物缺乏期望的功效保守的治疗方式病人的依从性差,糖尿病综合防治新策略,1.糖尿病的健康教育,教育与行为干预是关键对象方法基本原则医患配合,2、饮食治疗：,原则-总量控制结构调整少食多餐品种多样,3、运动治疗,原则-量力而行循序渐进持之以恒保证疗效,监测指标：,根据病情空腹及餐后血糖尿常规HbA1c肝、肾功能、血脂血压眼底其它,糖尿病的三个阶段：,第一阶段：高危人群(糖尿病家族史、肥胖和曾生产过巨大婴儿者)发展到糖耐量减低阶段(IGT)；第二阶段：糖耐量减低发展到临床糖尿病阶段；第三阶段：临床糖尿病发展到糖尿病并并发症出现临床症状及功能衰减阶段。,糖尿病三级预防：,一级预防-减少发病率改变已知危险因素提倡健康行为“合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”定期监测FPG及PPG,一旦有升高趋势要做OGTT,一般半年到一年检查一次。使这些人不进入或晚进入糖耐量减低及糖尿病阶段。,二级预防对糖尿病患者预防并发症科学监测控制血糖在IGT阶段糖尿病的并发症就已经开始形成了,然而这个阶段病人往往无任何症状而被忽视,因此控制好血糖对预防糖尿病的并发症有重要意义。,要使患者明确糖尿病发展的各期重要阶段,应当在医生的指导下进行正规的治疗,包括已超重的要减肥、严格的饮食控制、体育锻炼、自我监测病情与自我调整生活、心理治疗,合理使用药物。去除病因，对高血压、高血脂进行治疗,要戒烟、限酒和低盐饮食等。,监测指标FPG、PPG、尿常规糖化血红蛋白血脂、肝肾功能、血脂、尿微量白蛋白眼底等注意心脏、脑血管改变,三级预防-减少糖尿病的致残率和致死率，改善患者生活质量，使糖尿病的并发症进展延缓,避免重要脏器的功能进入到衰竭阶段。,让患者及家属了解糖尿病及并发症的危害,明确治疗目的及具体做法；在医生的指导下进行正确的治疗和病情监测；实行严格的科学膳食、体育锻炼；自我监测病情与自我调整生活,合理用药,心理治疗,使血糖降至理想水平；,针对影响糖尿病并发症的疾病和因素积极治疗；对已产生的糖尿病并发症要早发现,早治疗,延缓病情进展，防止恶化。,2型糖尿病代谢控制目标,血浆葡萄糖HbAlc*血压体块指数(BMI)*,mmol/l%mmHgkg/m2mmol/lmmol/lmmol/l公式计算,空腹:非空腹:,理想4.4-6.14.4-8.01.11.5130/80140/90M27F10.07.5140/90M27F266.04.0,IDFWPR2002*：非糖尿病个体该值6.2*:亚洲人群正常18.5-22.9;超重23；肥胖25,总胆固醇,LDL-C,甘油三酯,HDL-C,4.5,6、常用降糖药物,降糖药的分类主要作用及副作用怎样合理使用,（一）、针对胰岛素抵抗,1、胰岛素增敏剂：罗格列酮（文迪亚）比格列酮（艾汀）。作用机制：促进组织细胞对胰岛素的利用，改善胰岛素的敏感性，降低血糖。此类药物本身不刺激胰岛素的产生，必须在体内有胰岛素存在时起作用。不良反应：水钠潴留、体重增加；注意肝毒性，监测肝功能。,2、双胍类药物：二甲双胍（格华止、美迪康）苯乙双胍（降糖灵）作用机制：提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖输出，改善肝脏对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。同时有降体重、降血脂的作用。不良反应：恶心、腹泻等消化道症状。肝肾功能不全、急性感染、手术、妊娠、心衰.酮症时禁忌。,（二）针对胰岛细胞分泌不足,磺脲类：格列本脲（优降糖）比格列嗪（美吡达、迪沙片）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫利、迪北）；,适用于细胞功能尚存的2型DM种类多，各有不同特点主要不良反应是低血糖，优降糖多见肾功能不全者大多数药物禁忌,非磺脲类：瑞格列耐（诺和龙）纳格列耐（唐力）新型胰岛素促泌剂（餐时调节剂），具有恢复第一时相胰岛素分泌的作用，快而短，主要经胆道排出，低血糖发生率低。,（三）-糖苷酶抑制剂,阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）作用机制：抑制小肠-糖苷酶活性，延缓复杂碳水化合物分解为可吸收的葡萄糖。不刺激胰岛素分泌，不吸收入血，可用于肝肾功能不全者。不良反应：主要是胀气、腹泻。可以从小剂量开始，逐渐适应。,口服治疗糖尿病药物分类,磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮,第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈，那格列奈,口服治疗糖尿病药物分类,糖苷酶抑制剂:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类罗格列酮，吡格列酮,第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲-目前已经不再使用第二代：格列本脲-优降糖：不适合60岁以上服用便宜有效作用时间长低血糖发生率高低血糖死亡率高格列奇特-达美康较贵有效经肾排泄作用时间较长改善微血管有抗凝作用格列吡嗪-美吡达便宜有效经肾排泄作用时间短低血糖较优降糖少格列喹酮-糖适平较贵有效经胆汁排泄作用时间较长保护肾脏、适合轻度肾功不全,第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈（诺和龙）那格列奈餐时调节剂与进餐同步较贵作用较弱低血糖发生率低早期轻型糖尿病糖适平达美康美吡达无效时可替换双呱类苯乙双胍二甲双胍苯乙双胍-降糖灵目前市场淘汰产品美欧市场严禁使用乳酸性酸中毒二甲双胍50年历史疗效肯定价格便宜低血糖少肥胖型糖尿病首选,糖苷酶抑制剂:阿卡波糖-拜糖平卡波平倍欣降餐后高血糖为主作用较弱较贵腹胀排气多胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类非常推崇的药物罗格列酮-文迪亚较贵起效慢效果明显减轻胰岛素抵抗和改善代谢综合症吡格列酮-艾汀较便宜起效慢效果较文迪亚弱减轻胰岛素抵抗和改善代谢综合症,磺脲类药物缓释剂型,格列吡嗪控释片-美国辉瑞制药公司瑞易宁作用缓慢持续降血糖，每日12次每次1片达美康缓释片-法国施维雅制药公司每日1次每次14片，早餐服。缓释降糖药的优点：减少服药次数，持续降血糖避免血糖大起大落，低血糖发生率少。,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,肝脏,AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994,二甲双胍药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为12小时半衰期为48小时从肾脏中清除,二甲双胍剂量,常用剂量1.5-2.0g/日，最大剂量2.5g/日,双胍类药物不良反应,常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,双胍类药物总结,由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖,双胍类药物总结,由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，,口服抗糖药失效,主要指磺酰脲类药物失效原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲类药物个月后未见降糖效应继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能控制,（四）胰岛素：,T2DM补充治疗在使用口服降糖药的同时，每晚注射一次中/长效胰岛素，控制基础血糖。剂量从0.2U/kg开始，每次增减24U，根据空腹血糖35天调整一次。,胰岛素替代治疗:可选用三餐短效+每晚中/长效；预混30/50R；多用于胰岛功能严重丧失、不能耐受其他药物、应激状态等。,胰岛素分泌缺陷在糖尿病发病中的作用,M,4-年累计糖尿病发病率,AIR,IGTDM,WeyerCetal2000;DiabetesCare24:89-94,Insulin-stimulatedglucosedisposal(M),Acuteinsulinsecretoryresponse(AIR)(25-gintravenousglucosetolerancetest),AdaptedfromMcCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.,正常血浆胰岛素的特征,早餐,晚餐,午餐,血浆水平,餐时胰岛素,基础胰岛素,内源性胰岛素,时间,2型糖尿病胰岛素的分泌特点,PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988,500,400,300,200,100,0,0600,1200,1800,2400,0600,胰腺胰岛素分泌,pmol/min,时间,胰岛素治疗与生理胰岛素分泌模式的差异及其缺陷,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素,(,mU,/l),正常胰岛素水平（平均值）,三次餐前皮下注射短效胰岛素,睡前皮下注射NPH,进餐,Adaptedfrom,Polonsky,etal.1988,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177,FPG8-12mmol/L,FPG1215mmol/L,FPG18mmol/L,正常人,2型糖尿病人,0.40,1.00,0.80,0.60,胰岛素平均浓度,0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间(分钟),2型糖尿病的病理生理学:餐时胰岛素分泌不足,nmol/L,胰岛素应用适应症,1型DM2型DM急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等肝、肾功能严重损害不能耐受口服降糖药口服降糖药效果差，可合用或改用胰岛素糖尿