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文档简介

.,1,耳鼻喉病案报告声带息肉,肖翠容2008年2月20日,.,2,病史资料,患者：唐华，男，27岁。主诉：声嘶四年余,加重半年。,.,3,现病史,患者四年前始觉声音嘶哑，尤以用嗓过度或饮酒后明显，不伴呼吸困难、吞咽困难、头痛、发热、鼻塞、流涕、颈部肿物、心悸、气促、喉部异物感，自服消炎药后可稍缓解，但不能恢复正常。半年前，声嘶症状加重，声音更粗糙，偶觉喉部异物感、吞咽不适，服消炎药后不能缓解，未就诊。春节期间喝酒过多，上述症状更加重，遂来诊。近来精神、睡眠、饮食可，二便正常，体重无减轻。,.,4,既往史：既往体建，否认心脏病、高血压病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史，按计划预防接种。个人史：出生、生长于原籍，高中文化水平，家庭经济尚可，近期未到过流行病疫区，无长期外地居住史，抽烟10余年，每天一包，喝酒五六年，无麻醉药品及其他毒物嗜好，否认冶游及性病史。,.,5,婚育史：未婚未育。家族史：家族中无类似疾病史，家族中无高血压、糖尿病、心脏病及其他遗传性疾病史。,.,6,体格检查,T36.1，R20次/分，HR85次/，Bp112/72mmHg。神清，平卧位，发育正常，营养好，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，颈静脉无充盈、无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无局限性隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0.5厘米处，搏动范围直径1.5厘米，心尖及各瓣膜区未触及振颤，心率85次/分，第一心音有力，节律整齐，心尖部及各瓣膜区未闻及异常心音、额外心音、杂音，未闻及心包摩擦音。,.,7,专科情况,双侧耳廓无畸形，无结节，无牵拉痛，外耳道无异常分泌物，鼓膜完好。鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，各鼻甲无肥厚，各鼻道无阻塞、无异常分泌物，后鼻道无阻塞，鼻咽部未见异常。咽部无充血，滤泡轻度增生，会厌充血，活动可，声带充血，右侧声带前部可见一充血性肿物，基底较宽，表面光滑。颈软，无抵抗，未触及异常肿物，气管居中，甲状腺无肿大。,.,8,辅助检查,电子喉镜提示：右侧声带前部见一充血性肿物，表面光滑，无分叶，无坏死，声带活动好。,.,9,初步诊断：右侧声带息肉诊断依据：1、症状：声嘶四年余2、体征：间接喉镜可见右侧声带充血性息肉3、电子喉镜提示：右侧声带前部见一充血性肿物，表面光滑，无分叶，无坏死，声带活动好。,.,10,鉴别诊断,喉癌：多发于中老年人，声嘶病程较长，症状较重，可有咳血，吞咽困难等，肿物多呈菜花状，可有坏死，声带活动多受限喉乳头状瘤：多发于儿童，肿物呈多发性，表面不平，呈乳头状,.,11,诊疗计划,1、完善相关检查：血、尿常规，肝肾功能，输血前五项等2、
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