人体损伤程度鉴定标准若干条款适用意见.ppt

向全省法医同行们致敬,安徽省公安厅物证鉴定管理处肖圣兵2014年11月合肥,人体损伤程度鉴定标准若干条款适用意见探讨,会商借鉴个人,适用意见、统一认识,各地公安机关法医人员对某些条款“纠结”；前期通过论坛收集问题及建议；召集人员座谈，与检察机关会商；目标：服务办案，减少信访事项（厅机关本级层面信访事项中，对法医鉴定不服引发的信访案件占整个刑侦的30，其中对损伤程度鉴定不服的占23。）,意义：1、鉴定机构层面（公、检）：鉴定人员自身的内心确认。（两家机构统一认识，更为重要）2、审判机构层面：法官的内心确信。（鉴定人出庭）3、鉴定人员层面：保护（投诉、举报、控告）,总体原则,条款为主，兼顾释义；界定从严，综合评定。,1、单条跨部位创口（瘢痕）长度的鉴定,附则6.17对于两个部位以上同类损伤可以累加，比照相关部位数值规定高的条款进行评定。释义P31对于跨部位的单条软组织创口或瘢痕的的损伤程度鉴定，可按“系数相加”的方法进行鉴定，即测量单条创或者瘢痕位于头皮和面部的长度，分别除以同等级标准相关条款规定的值，若相加后大于或等于1，分别对照相应的条款进行损伤程度鉴定。,适用意见：按照附则规定进行。标准的规定相当于法律条文，释义是解释说明性文字，最终的认定还是不能与标准相冲突。,2、肢体贯通创、盲管创的鉴定,附则6.5盲管创、贯通创，其创道长度可视为皮肤创口长度，并参照皮肤创口长度相应条款鉴定损伤程度。释义P209，分别测量创道长度，以及入、出创口长度，将入、出口累计长度与创道长度相比较，较长者作为最终测量结果。盲管创无法确定创道长度的，以创口长度或创面面积作为最终测量结果。,适用意见：1、如果入口长度+出口长度达到10厘米，可以根据标准评定为轻伤。2、如果创道长度达到10厘米，可以比照标准评定为轻伤。3、如果创道长度未到10厘米，或者入口+出口长度未到10厘米，而三者之和大于15厘米（如20-24厘米），不宜直接根据创口长度进行评定，可以根据神经、血管、肌腱的损伤程度，是否影响功能进行评定。确凿的客观依据（及时MRI或B超检查）,上肢，一次作用的，砍削造成，整块皮肤掀起。到底用单条创还是用撕脱伤定？,5.9.4l）轻伤二级肢体皮肤一处创口或者瘢痕长度10.0cm以上；两处以上创口或者瘢痕长度累计15.0cm以上。,标准释义第30页，4.一次损伤形成的多处创口按多条创口或瘢痕累计计算。,3、关于扩创创口的鉴定,释义P30确因治疗需要的清创形成的创口或瘢痕应当计算在创口或瘢痕的总长度内。释义P209，最后一行：因临床治疗需要进行扩创的，以扩创后创口或瘢痕长度确定损伤程度。浙江意见：因医疗形成的创口瘢痕不计入创口或者瘢痕的总长度内。,个人认识：P30，从影响容貌的角度考虑，扩创的算损伤，可以理解。P209，体表损伤只能从造成损害的程度考虑，医生“控制”下的扩创，无法与“菜刀”能砍伤的攻击性相提并论，所以，这条不太合适。（造假成风的情况出现）适用意见：慎用！（神经、肌腱修补术，深部异物等）“确因治疗”加前缀条件；扩创创口按多条创口累加数值计算。,4、两侧单纯眶内壁骨折的鉴定,释义P41眶壁骨折（单纯眶内壁骨折除外），对照5.2.4f评定为轻伤二级。5.2.3g两处以上不同眶壁骨折，是指两眼上、下、内、外共8个眶壁中2个以上任意眶壁的骨折，两侧单纯眶内壁骨折除外浙江意见：单纯眶内壁骨折是指眼眶内壁骨折无功能影响或无须手术治疗，预后未遗留功能障碍。5.2.3g包括两侧单纯眶内壁骨折。,适用意见：两侧单纯眶内壁骨折适用5.2.3g，评定为轻伤一级5.2.3g两处以上不同眶壁骨折；一侧眶壁骨折致眼球内陷0.2cm以上。标准的规定相当于法律条文，释义是解释说明性文字，最终的认定还是不能与标准相冲突。,5、关于眼球内陷的鉴定,适用意见：原则上不单纯以眼球内陷定伤（考虑到眼球突出度的个体差异及同一人两侧眼球突出度的差异）,6、关于一根肋骨粉碎性骨折的鉴定,标准5.6.4b）肋骨骨折2处以上，适用意见：一根肋骨粉碎性骨折适用5.6.4b。肋软骨2处以上骨折如何评定？,释义中P118关于肋骨骨折中提到“5.6.3c和5.6.4b肋骨骨折不包括肋软骨骨折，儿童除外”，,关于肋骨挫伤鉴定的适用意见,轻伤二级以上条文所指的肋骨骨折不包括皮质连续性未见破坏的肋骨挫伤、皮质凹陷（临床上常以肋骨骨折的诊断出现）。,胸廓的解剖结构：相邻的肋骨之间有肋间内肌与肋间外肌交织牵拉，胸腔内面还有胸内筋膜覆盖，胸腔外还深浅两层筋膜，构成了牢固的胸廓结构。,肋骨骨折对人体的健康损害的结果主要表现在肋骨的完整性及骨性胸廓的完整性受到破坏，从而影响到胸廓的扩张与收缩功能，严重时出现呼吸功能受限。皮质连续性未见破坏的肋骨挫伤、皮质凹陷，肋骨还有一定的连续性和完整性，对整体胸廓的功能影响不明显，对继发的呼吸功能影响也不明显，仅有伤处的压痛。因此，对肋骨骨折的程度加以界定在法医临床实践的意义更大。,7、上颌骨额突骨折合并鼻中隔骨折等一系列鼻部两处以上骨折的鉴定,标准5.2.4o)鼻骨粉碎性骨折；双侧鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；双侧上颌骨额突骨折。适用意见：上颌骨额突骨折合并鼻中隔骨折，上颌骨额突粉碎性骨折、眼眶内侧壁骨折合并上颌骨额突（鼻骨、鼻中隔）骨折均定轻微伤。标准的规定相当于法律条文，标准中没作规定的，个人不作延伸。浙江意见:适用轻伤条款,8、关于颅脑内出血未出现明显体征即行开颅术的鉴定,8月28日凌晨，25岁男，被他人用棍棒和啤酒瓶砸伤头部。伤后头痛，呕吐胃内容物1次、当时无意识丧失、无视物模糊，头皮裂伤出血较多，遂被送院急诊，诊断：左额部硬膜外血肿，左侧额颞部颅骨骨折，头皮、面部挫裂伤。住院经过：入院后复查头颅CT示：血肿较前增大。于29日在全麻下行“左侧硬膜外血肿清除术+骨瓣复位术”。术后复查CT示：左侧硬膜外血肿术后改变。手术记录：左侧半冠状切口约15cm见额部线性骨折，长约6cm，额部颅骨钻锯开骨窗约66cm。见硬膜外大量血凝块，质地较硬，与脑膜粘连较紧，清除血凝块约60ml，见左侧硬脑膜中动脉前支活动性出血，予以止血，硬脑膜缝吊，反复冲洗,5.1.2h颅内出血，伴脑受压症状和体征。释义的解释：脑受压症状是指损伤后出现意识障碍、头痛、头晕、呕吐等。脑受压、颅压增高体征是指瞳孔变化、对光反射迟钝或消失、颈项强直、失语、肢体瘫痪、键反射亢进、病理征阳性、四肢肌张力改变等，必须进行手术治疗的。,在实际工作中，急性脑挫裂伤、颅内出血病人脑损伤出现显著的神经系统症状和体征之前已经行开颅手术治疗，这类病人未出现标准中规定的神经系统症状和体征。,适用意见：颅内出血、积液，在具备手术指征的情况下行开颅手术的，比照5.1.2h定重伤二级。重伤：使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤。其他对于人体健康有重大损害的损伤是指上述几种重伤之外的在受伤当时危及生命或者在损伤过程中能够引起威胁生命的并发症，以及其他严重影响人体健康的损伤。,9、骨皮质的砍（刺）痕或者轻微撕脱性骨折（无功能障碍）的鉴定,附则6.7骨皮质的砍（刺）痕或者轻微撕脱性骨折（无功能障碍）的，不构成本标准所指的轻伤。,现在的教科书里并没有骨皮质这种名词，而是“骨密质”和“骨松质”。按照百科和教科书上的描述，其实骨密质就是骨皮质，骨松质则是长骨两端骨骺内的玩意儿，由骨小梁相互交错连接形成的网状结构+骨髓构成，而长骨骨干内则只有骨髓，骨干内容纳骨髓的这个大腔隙称为骨髓腔。,适用意见：深达骨髓腔或骨松质，可适用骨折条款。,适用意见：界定是否属“轻微”撕脱性骨折（有无明显分离移位）,10、关于掌骨骨折的鉴定,如何界定完全性骨折？致伤方式也是要考虑？,完全性骨折的定义：指骨质的完整性和连续性全部中断，管状骨形成近远两个或以上断端。CT横扫往往有助于明确,适用意见：掌骨完全性骨折位于关节面的，适用5.10.4d时，骨折须达到关节面1/2以上。1节指骨线形骨折伴1处掌骨不完全性骨折，或2处以上掌骨不完全性骨折，是否适用5.10.4c（两节指骨线性骨折或者一节指骨粉碎性骨折（不含第2至5指末节）？,11、5.10.4c两节指骨线性骨折或者一节指骨粉碎性骨折（不含第2-5指末节）中“不含第2-5指末节”的指向？适用意见：指向后者。,12、容貌毁损重度：面部瘢痕畸形，并有以下六项中四项者。1眉毛缺失，2双睑外翻或缺失，3外耳缺失，4鼻缺失，5上下唇外翻或小口畸形，6颈颏粘连。其中外耳缺失指双耳缺失还是一耳缺失，眉毛缺失指单侧还是双侧？适用意见：认为一耳缺失即可，一侧眉毛缺失即可。,13、鼓膜穿孔的鉴定适用5.3.4a）外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合。适用意见：6周内行修补手术的，无证据证明6周不能自行愈合的，定轻微伤。以6周后最早一次检查结果评定；因感染致6周不愈合的（指因本次外伤后继发感染），适用5.3.4a。,14、5.9.3e)“四肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折”中“两处以上骨折”包括四肢长骨任意两根各一处骨折。,15、关于攻击性损伤的鉴定原则,对于攻击他人时造成的自身损伤（攻击性损伤），不作损伤程度评定，必要时可作损伤机制分析。,16、烧伤自体取皮植皮是否算损伤面积,适用意见：植皮区按皮肤缺损评定；取皮区不作损伤程度评定。（是医疗因素，不是损伤本身所致。）,17、关于大关节韧带断裂及外伤性积血的鉴定,5.9.4轻伤二级e）肢体大关节韧带断裂；适用意见：肢体大关节韧带断裂包括部分断裂；肢体大关节关节腔外伤性积血行关节镜手术治疗，适用5.9.4e。,18、有关视力减退鉴定,5.4.4f)一眼矫正视力减退至0.5以下（或者较伤前视力下降0.3以上）；双眼矫正视力减退至0.7以下（或者较伤前视力下降0.2以上）；适用意见：原则上不单纯以“一眼矫正视力较伤前视力下降0.3以上，或双眼较伤前视力下降0.2以上”进行评定，主要是考虑到伤前视力的客观性。,19、关于项部损伤的鉴定,标准中无项部相关条款（制定标准的缺陷）。适用意见：项部（亦称颈后部）皮肤创口疤痕参照躯干部轻伤以上相关条文鉴定；未达轻伤的，依据5.5.5鉴定。,20、5.2.4轻伤二级c)口唇全层裂创，皮肤创口或者瘢痕长度1.0cm以上。,上下唇均可以分成三部分：一是皮肤部(也叫白唇)；二是红唇部，是口唇轻闭时，正面所见到的赤红色口唇部，红唇部皮肤极薄，没有角质层和色素，因而能透过血管中血液颜色，形成红唇；三是粘膜部，在唇的里面，为口腔粘膜的一部分。适用意见：唇红比照皮肤评定,21、一因多果的伤情鉴定问题,一次损伤造成多个结果的伤情鉴定应该怎么写鉴定书?比如，胸部一个刀刺伤，造成肋骨骨折，血气胸，肺萎缩，膈肌穿孔，腹腔积血。是依照最重的损伤综合评定为重伤二级，还是只要有标准明确规定的都要单独评定?意见：应遵照本地习惯实施,个案讨论1、腹膜后血肿,标准5.7.2k)腹腔积血或者腹膜后血肿，须手术治疗。5.7.4h)腹腔积血或者腹膜后血肿。,根据新标准中的释义注明：临床上对积血达到多少量才能称为腹膜后血肿，以及腹膜后血肿在何种情况下须行手术治疗尚缺乏统一、明确的规定。建议在确证腹膜后血肿，并符合如下条件之一时，且已行手术治疗的，可鉴定为重伤二级：（1）疑有腹腔器官损伤，或者疑有腹膜后血肿穿破致积血流入腹腔，腹腔穿刺抽出不凝血液，经手术探查证实为腹膜后血肿为主要损伤；（2）出现明显腹痛或腰背部疼痛症状，并因血肿压迫导致神经压迫引发神经性疼痛，或者出现胃肠道功能异常（如肠麻痹征）、泌尿系功能紊乱表现，或者盆腔腹膜后血肿时出现直肠刺激症状，直肠指检可触及波动感；（3）出现内失血的症状和体征，达到休克（轻度）的程度。“确证损伤后出现腹膜后血肿，经非手术治疗后自行局限吸收，或者腹膜后血肿虽经手术治疗，但尚不符合上述任一项条件的，依据本标准相应条款鉴定为轻伤二级”,案例2伤者被刀（类似匕首）刺伤左颞部，门诊清创缝合,做CT检查后收入住院保守治疗。诊断：左颞叶挫裂伤；蛛网膜下腔出血；气颅；左颞骨骨折；左颞部头皮挫裂创。,5.1.2重伤二级b)开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂。释义P85.硬脑膜破裂须手术治疗，不包括损伤造成单纯气颅未出现脑受压症状和体征的。,2014.4.28纠纷当日拍摄耳内镜,案例3,4.29复查的耳内镜,5.20复查耳内镜,6.10复查耳内镜,1,2,3,图中1为5.20拍摄，2、3为6.10拍摄,1中黄圈内左侧鼓膜紧张部耵聍下隐约可见小穿孔；2、3中黄圈内耵聍形态一致，耵聍下可见瘢痕生成，鼓膜未见穿孔。耵聍下方见一小穿孔，周围充血，外耳道壁充血，外耳道与鼓膜连接处可见血痂。,案例5,案例6,伤者被踢伤会阴部，致阴囊淤血肿胀，阴囊彩超：睾丸积血，睾丸破裂可能？伤后第二天行右侧阴囊血肿清除术，切开阴囊皮肤，长5cm，可见右侧阴囊积血及输精管附近2处出血点，术中出血500ml。,对应标准,按照标准5.8.4i）规定“阴囊皮肤创口或瘢痕长度累计4cm以上；阴囊内积血，2周内未完全吸收”。本例伤者阴囊内积血已行手术治疗，但时间未达2周，能否依据该条定轻二？,本例中伤者伤后行阴囊切开术，手术切口长5cm，能否根据手术长度，依据标准“阴囊皮肤创口或瘢痕长度累计4cm以上”评定为轻二？,案例7,2014年9月16日18时许，邵某因纠纷被他人打伤。入院后查体：神清，左眉弓外伤至外眦部有不规则伤口，长约3cm，深达骨膜，流血不止，左眼眶周淤血。眼眶CT示：左上颌窦后外侧壁骨折。复查眼眶CT示：左上颌窦后外侧壁骨折。,9.22日检查眼眶CT提示：左侧上颌窦后外侧壁骨折，左侧眼眶外方积气。,9月29日复查眼眶CT提示：左侧上颌窦后外侧壁骨折,上颌窦的解剖,上颌窦的解剖,上颌窦在上颌体内。窦顶为