中国2型糖尿病防治指南解读.ppt

中国2型糖尿病防治指南解读,xxx医院xxx,2型糖尿病的流行病学,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的治疗,糖尿病的特殊情况,低血糖,慢性并发症,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南主要内容,2型糖尿病的流行病学,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的治疗,糖尿病的特殊情况,低血糖,慢性并发症,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南主要内容,令人惊异的蔓延,糖尿病患病率在过去的20年中快速上升,1.全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告.中华内科杂志1981;20:678-83.2.GroupNDPaCC.PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994.DiabetesCare1997;20:1664-93.李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）,中国居民2002年营养与健康状况调查中华流行病学杂志2005；26：478-84,老年糖尿病人群比例逐渐增大,年,患病人数（万）,/prevalence/.,中国糖尿病流行特点,中国新诊断肥胖T2DM患者胰岛素敏感性仍强于西方人群,美国数据：L.Mykknen,etal.Diabetologia1999;42:10601066中国数据：JieHong,etal.Endocr2007;31:9399,n=182,n=59,中国新诊断的T2DM:肥胖的患者胰岛素敏感性更差非肥胖的患者B细胞功能更差,kg/m2,SI10-4,AIRg,mU/L,min-1mu-1/L-1,DI,min-1,BMI,洪洁、宁光等，中国糖尿病杂志2003；11（2）：9699,*,*,*,*,*,*,*,我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭,2型糖尿病的流行病学,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的治疗,糖尿病的特殊情况,低血糖,慢性并发症,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南主要内容,糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准,患者比例（）,OGTT(0及2h血糖值),FPG(0h血糖值),NGTI-IGTIFG新诊断糖尿病,中国心脏调查：仅查空腹血糖漏诊率高提示：中国人更以餐后血糖升高为主,如果不做OGTT将漏诊：87.4%的IGR80.5的糖尿病,HuDY,PanCY,YuDM.EurHeartJ2006;27:25739.,JiaWPetal.Dibetologia2007;50(2):286-92,中国患者以餐后血糖升高为主要特点,超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,孤立的空腹高血糖0.6%,孤立的餐后高血糖:2.4%,空腹餐后高血糖1.9%,总的新诊断糖尿病发病率:4.9%,总的糖尿病前期发病率:11.7%,IGT8.8%,IFG1.7%,IFG+IGT1.2%,75%,15%,10%,如何提高糖尿病诊断率？,现实,仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高,理想的调查,同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值,建议,只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查,2型糖尿病的流行病学,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的治疗,糖尿病的特殊情况,低血糖,慢性并发症,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南主要内容,针对中国人的特点，采用中国的治疗模式,主要改善B细胞分泌功能缺陷胰岛素促泌剂（SU、非SU）胰岛素,HbA1c,改善胰岛素分泌缺陷,B细胞,PPG,重视降低餐后血糖非SU促泌剂、速效或预混胰岛素类似物,促分泌剂纠正胰岛素分泌不足,PolonskyExpClinEndocrinolDiabetes1999;107:S124-7,诺和龙理想的胰岛素促泌剂与磺脲类药物的比较,是,相当,否,优势,1,餐时服用方便灵活,2,3,4,5,6,7,8,餐后血糖波动小,改善早相,二餐之间循环胰岛素浓度回到生理水平,不影响体重,肾脏安全性好,HbA1c,低血糖少,诺和龙,磺脲类,格列奈类低血糖的发生频率及程度较磺脲类药物轻,过依等.中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-210,诺和龙改善早相分泌缺陷,诺和龙早相胰岛素分泌达峰更快餐后血糖控制显著优于格列美脲,MRRizzoetal.DiabetesMetab2004;30:81-89.,进餐试验,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,与安慰剂相比的变化:HbA1c(%),格列吡嗪-GITS,二甲双胍,阿卡波糖,诺和龙,多种药物对HbA1c的作用,PrescribingInformationdatafromUSFoodandDrugAdministration(FDA),VanGaaletalDiabetesReClinPract.2001;53:141-148,诺和龙联合二甲双胍效果增加,MosesR,etal.DiabetesCare1999;22:11924.,非促泌剂的区别,超重肥胖2型糖尿病患者的选择HbA1c下降12防止和延缓糖耐量异常进展为糖尿病单独使用不引起低血糖体重下降常常引起胃肠道不适禁用于肾功能不全等,二甲双胍,主要用于改善胰岛素抵抗HbA1c下降11.5防止和延缓IGT进展为糖尿病单独使用不引起低血糖体液潴留潜在心衰风险的患者可导致心衰加重禁用于活动性肝病等增加女性骨折风险,TZD,抑制碳水化合物的吸收而降低餐后血糖HbA1c下降0.50.8防止和延缓糖耐量异常进展为糖尿病单独使用不引起低血糖，合用出现低血糖需用葡萄糖等纠正，淀粉类食物效果差不增加体重胃肠道反应常见,-糖苷酶抑制剂,我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，提示绝大多数患者并不超重或肥胖,诺和龙新诊断2型糖尿病患者的理想选择,胰岛素治疗（适应人群）,1型糖尿病,2型糖尿病患者，口服药失效或者出现禁忌症时，必须使用胰岛素控制高血糖,在某些时候，胰岛素治疗可能变成最佳的，甚至是必需的保持血糖控制的措施,减少急慢性并发症的危险保持良好血糖控制,理想的胰岛素治疗接近生理性胰岛素分泌模式,进餐后30分钟左右达峰，从而抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用，并且与血糖的下降同步,作用覆盖24小时，无明显峰值,餐时胰岛素,基础胰岛素,良好控制餐后血糖避免下餐前低血糖,避免空腹及餐前低血糖,临床试验证明：胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素,胰岛素治疗,胰岛素起始治疗,胰岛素强化治疗,特殊情况下胰岛素的应用,胰岛素起始治疗,1型糖尿病终身使用,2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标(7%)，应启动胰岛素治疗,新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为1线治疗药物,在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,追求达标的时间不能过长3个月为限，不能达标就应该调整治疗方案,胰岛素起始方案,AACE2型糖尿病治疗路线图,（新患者）,AACE2型糖尿病治疗路线图（已经治疗的患者）,中国T2DM患者开始胰岛素治疗时HbA1c水平已经太高,IMPROVE研究中国T2DM患者开始诺和锐30治疗时基线资料,预混胰岛素-适合中国人的起始方案,全面改善B细胞分泌功能缺陷尤其是餐时胰岛素分泌缺陷,改善胰岛素分泌缺陷,B细胞,PPG,重视降低餐后血糖,预混胰岛素同时改善餐时和基础胰岛素分泌不足,预混胰岛素含有速效成分良好降低餐后血糖,预混胰岛素-经济方便地解决两个主要问题,诺和锐30包含30%门冬胰岛素（速效人胰岛素类似物）和70%鱼精蛋白门冬胰岛素门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白门冬胰岛素提供基础胰岛素，有效控制空腹血糖,诺和锐30更好的模拟生理性胰岛素分泌同时满足基础及餐时胰岛素需求,由OAD转为诺和锐30每日两次的胰岛素起始治疗显著降低HbA1c水平,*为推算值，原本未提及该数值,1,2,3,4,5,*,1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:2605,2.Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:5866,3.Yangwenyingetal.Diabetescare20084.LieblAetal.Diabetes2006:55(suppl.1):A123,5.Raskinetal.Diabetes2006;55(suppl.1):A131,D=2.8%,D=1.6%,D=1.2%,D=2.5%,D=1.9%,Raskinetal.DiabetesCare2005;28:2605,与基础胰岛素相比：诺和锐30改善HbA1c更好,结束时FPG(mmol/L)诺和锐30=7.05甘精胰岛素=6.5,结束时HbA1c(%):诺和锐30=6.91甘精胰岛素=7.41,诺和锐30vs人预混胰岛素餐后血糖更好，低血糖更少,Boehmetal.DiabetMed2002;19:3939,夜间低血糖（次）,诺和锐30vs赖脯胰岛素25/75更好的餐后血糖,*P0.001*p6.5%,开始一天两次,d/c,促泌剂,早餐前,8:58,66,1-2-3研究:一天一次，一天两次，一天三次注射诺和锐30的研究,1-2-3研究:-诺和锐30可使77%的患者血糖达标,HbA1c达标率（%）,Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:5866,在不同的研究阶段低血糖的发生率相似,*在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生.*低血糖发生率=低血糖事件/人/年,低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关,ITT分析,Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:5866,胰岛素治疗,胰岛素起始治疗,胰岛素强化治疗,特殊情况下胰岛素的应用,7.6,7.7,7.8,7.9,8.0,糖化血红蛋白(%),人胰岛素R+NPH,诺和锐+NPH,诺和锐用于胰岛素强化治疗长期改善HbA1c水平,RaskinPetal.DiabetesCare2000;23:583-8,0,6,12,时间（月）,8.1,*P=0.005,P=0.046,n=815,诺和锐用于胰岛素强化治疗-餐后血糖增幅更低,诺和锐在胰岛素泵中应用：更好的控制血糖水平,Biyufang,ZhaoLiebinetal.ChinMedJ2007;120（19）:1700-1703,未发生堵管的比例,应用时间,餐时大剂量注射次数,诺和锐泵中应用更加安全,胰岛素泵置于32-36条件下5天,KerrD,etal.JDiabetesSciTechnol.2008;2(3):450-5.,诺和锐与赖脯胰岛素、赖谷胰岛素相比均p0.01,胰岛素治疗,胰岛素起始治疗,胰岛素强化治疗,特殊情况下胰岛素的应用,2型糖尿病的流行病学,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的治疗,糖尿病的特殊情况,低血糖,慢性并发症,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南主要内容,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠,妊娠糖尿病患者血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可以通过严格饮食、运动得到控制。部分患者需要使用胰岛素控制血糖,糖尿病患者合并妊娠时血糖波动较大，血糖难以控制绝大多数患者需要胰岛素控制血糖,在1型糖尿病妊娠的患者中，比较门冬胰岛素（诺和锐）与普通人胰岛素的疗效及安全性研究,ElisabethRetal.DiabetesCare2007;30:771776,目前诺和锐已被FDA、EMEA批准应用于妊娠,研究设计,随机化,分娩,受孕,F-U,筛选与知情同意,可溶性人胰岛素/NPH,6周,V1,V2,V3,V4,V5,V6,VP1,VP2,VP3,VP4TF-U,随访,12月,gw10,12,gw,妊娠周数;VP1-VP4,妊娠随访;T,分娩/结束;F-U,随访,24,36,门冬胰岛素/NPH,最佳血糖控制,妊娠,n=322,ElisabethRetal.DiabetesCare30:771776,2007,患者基线情况,ElisabethRetal.DiabetesCare30:771776,2007,诺和锐用于糖尿病妊娠血糖更平稳,5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,BB,B90,LB,BD,D90,BED,02:00h,0,时间(点),血浆葡萄糖水平(mmol/L),诺和锐n=157(平均数2SEM)可溶性人胰岛素n=165(平均数2SEM),随访P2时的8点血糖谱,*p0.05,L90,ElisabethRetal.DiabetesCare2007；30:771776,诺和锐安全用于糖尿病妊娠,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,成功分娩,夭折,妊娠结果(%),诺和锐,可溶性人胰岛素,87.3,74.9,8.9,12.1,4.3,6.6,先天畸形,ElisabethRetal.DiabetesCare2007;30(4):771-776,诺和锐安全用于糖尿病妊娠早产率更低,0,5,10,15,20,25,30,35,诺和锐n=138,人胰岛素n=134,占22周后分娩的婴儿比例(%),n=28,n=41,p=0.053,早产:在37周前分娩,HodMetal.AmJObstetGynecol2007.,可溶性人胰岛素,诺和锐,20.3%,30.6%,活动、进食不规律的儿童糖尿病特点决定了孩子更需要灵活的胰岛素注射方式,“一天，小朋友们到我家来玩，妈妈给我们做了匹萨.吃匹萨前我要注射胰岛素。朋友们都在等着我，一直等到我能开始吃了才一起吃.我希望有那么一天我什么都能吃，想什么时候吃就什么时候吃!”,诺和锐已被SFDA批准用于2岁以上的儿童及青少年,2-6岁T1DM患儿餐时餐后注射诺和锐与餐前30分钟注射人胰岛素血糖谱相似,0,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,早餐,早餐+90,午餐,午餐+90,晚餐,晚餐+90,睡前,Bloodglucose(mmol/l),诺和锐+NPH,可溶性人胰岛素+NPH,1415,ThomasDanneetal.PediatricDiabetes.2007Oct;8(5):278-85.,血糖水平(mmol/L),2-6岁T1DM患儿餐时餐后注射诺和锐与餐前30分钟注射人胰岛素低血糖发生率相似,0,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,诺和锐,人胰岛素,低血糖发生率(事件/周),ThomasDanneetal.PediatricDiabetes.2007Oct;8(5):278-85.,2.75,2.74,NS,老年糖尿病,与人胰岛素相比，诺和锐显著降低重度低血糖风险,HomePDetal.DiabeticMed2000;17:762-71.,p0.005,5.0,1.8,1型糖尿病患者n=1065t=6个月,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,0,餐后4-6小时发生重度低血糖事件的患者比例(%),风险下降63%,人胰岛素+NPH,诺和锐+NPH,HellerS.R.etal.DiabetMed2004;21(7):769775,与人胰岛素相比，诺和锐30严重低血糖事件发生率更低,Boehmetal.EuropeanJournalofInternalMedicine15(2004)496502,指南指出：老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生,诺和锐及诺和锐30低血糖发生率显著少于人胰岛素因此与人胰岛素相比，诺和锐及诺和锐30更加适合于老年糖尿病患者,诺和龙在老年人中应用控制血糖方面明显优于格列本脲,空腹血糖变化值,HbA1c变化值,诺和龙,格列本脲,*P=0.008,G.Papaetal.DiabetesCare2006;29(8):1918-20.,*P0.0001,HbA1c变化值（%）,空腹血糖变化值(mmol/l),24周，随机，开放，交叉试验诺和龙vs格列本脲65岁T2DM90名/之前接受饮食或口服药治疗/平均年龄74.6岁,40%的患者超过75岁/平均HbA1c7.9%,诺和龙的低血糖发生率明显低于格列本脲,*P=0.0004,80,60,70,40,50,20,30,0,10,4.0mmol/l,*,*,*,3.3mmol/l,2.7mmol/l,低血糖事件（次数）,*P75岁的患者,总人群,在老年患者中应用诺和龙PPG波动显著低于格列苯脲,12个月，平行、随机、开放n156T2DM，未接受任何药平均年龄74岁排除可能引起认知能力下降的疾病诺和龙与格列苯脲对比观察血糖、血糖变异系数与认知能力之间的关系,AbbatecolaAM,etal.Neurology,2006;67(2):235-240,诺和龙严格控制餐后血糖从而阻止老年DM患者认知能力的下降,AbbatecolaAM,etal.Neurology,2006;67(2):235-240,2型糖尿病的流行病学,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的治疗,糖尿病的特殊情况,低血糖,慢性并发症,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南主要内容,低血糖的可能诱因和对策,格列奈类药物引起低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻,诺和龙随餐服用，避免漏餐引起的低血糖,DamsboP,etal.DiabetesCare1999;22:789794,诺和锐30相关研究显著降低HbA1c同时极少发生严重低血糖,轻微低血糖(事件/患者/年),DHbA1c(%),2.8,2.5,1.2,INITIATE,Yang,PREFER,PRESENT,1.8,1.27,3.4,2.6,2.8,诺和锐30相关研究显著降低HbA1c同时较低轻微低血糖发生,IMPROVE,1.94,2.19,2型糖尿病的流行病学,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的治疗,糖尿病的特殊情况,低血糖,慢性并发症,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南主要内容,糖尿病慢性并发症患病率高,患病率（）,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.,强化血糖控制可显著降低糖尿病肾病进展,与常规治疗组相比，糖尿病肾病进展风险下降值,OhkuboYetal.DiabetesResClinPract1995;28(2):103-117ThediabetesControlandComplicationstrialResearchGroup.NEnglJMed1993;329:977-86NathanDMetal.NEnglJMed2005;353(25):2643-53AllanA,etal.EndocrinePractice2006;12(Suppl1):89,2型糖尿病患者出现肾脏损害后如何安全降糖？,胰岛素治疗选择肾脏安全性好的OAD,诺和龙被FDA、SFDA批准无“肾功能不全禁忌症”是2型糖尿病患者出现肾脏损害的安心用药,荟萃分析显示：糖尿病强化治疗达标可显著减少大血管并发症,StettlerCetal，AmHeartJ.2006Jul;152(1):27-38,降低餐后血糖可改善心血管病变减少危险因素,n=88,n=87,IMPROVE研究-各治疗组HbA1c均达标,与预混赖脯胰岛素和预混人胰岛素相比，诺和锐30餐后血糖增幅减少,Hermansenetal.DiabetesCare2002;25:8838,诺和锐30更好降低餐后血糖增幅,诺和锐与人胰岛素相比，降低餐后血糖漂移达20%,人胰岛素,诺和锐,16.9,13.5,下降20%,n=37,4,8,12,16,20,0,餐后血糖漂移(mmol/lxh),p=0.034,2型糖尿病,PerrielloGetal.DiabeticMedicine2005;22(5):606-611,与普通人胰岛素相比诺和锐显著改善餐后心肌灌注,*p0.01，与对照组对比p0.01，普通人胰岛素与安慰剂对比p0.01胰岛素类似物与安慰剂及普通胰岛素对比,*,*,心肌血容量,心肌血流量,随机、三阶段、交叉、安慰剂、对照研究n20（DM），20（正常对照）,2型糖尿病的流行病学,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的治疗,糖尿病的特殊情况,低血糖,慢性并发症,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南主要内容,HbA1c是血糖控制的主要指标，在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平（反映正常空腹及餐后血糖浓度）,诺和龙,诺和锐30,诺和锐levemir,全程护卫，血糖达标,thankyou,异常糖代谢分类,FPG,正常血糖,6.1mmol/L,单纯空腹血糖受损,6.17.0mmol/L,单纯糖耐量减低,6.1mmol/L,糖尿病,7.0mmol/L,2hPPG,7.8mmol/L,7.8mmol/L,7.8FPG/HbA1c:糖尿病干预研究(DIS)(Hanefeldetal.1991)Islington糖尿病研究(Jacksonetal.1992)DECODE(DECODEStudyGroup1999)DECODA(NakagamiTetal.2004),餐后血糖与心血管危险密切相关,中国糖尿病控制情况平均HbA1c水平,%HbA1c6.5%92%74%89%77%,%HbA1c7%83%59%74%59%,8.8,7.7,7.5,7.6,6.5%,dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting,诺和锐30的AUC（浓度时间曲线下面积）较甘精胰岛素高28%,NovoMix30orglargine,NovoMix30,0,50,100,150,200,250,300,350,400,-1,4,9,14,19,24,时间(h),血浆胰岛素(pM),NovoMix30,Glargine,Luzioetal,Diabetes2004;53(Suppl2):A136,诺和锐30可模拟餐时胰岛素分泌，同时满足基础胰岛素需求,诺和锐30相比赖脯胰岛素25/75:血清胰岛素曲线下面积更大,Hermansenetal.DiabetesCare2002;25:8838,NovoMix30,Mix25,BHI30,血清胰岛素,注射剂量0.4U/kg,n=612型糖尿病患者,51.3%,65.8%,34.4%,46.6%,HbA1c7.0%+HbA1c6.5%+,+:APDPG2002+:AACEGuideline,#LogisticRegression,O.R.=0.48p=0.0046*,O.R.=0.57p=0.0220*,HbA1c达标患者的百分比(%),诺和锐30Bid诺和锐30Tid,Yangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008,诺和锐30一天两次与三次注射对比研究-一天三次HbA1c达标率良好,诺和锐30一天三次简单强化治疗-较少的低血糖,*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异,Yangwenyingetal.DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineFebruary11,2008,需要同时控制空腹及餐后血糖,需要同时补充基础及餐时胰岛素,中国T2DM患者血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出,中国T2DM患者细胞功能衰竭更严重，餐时胰岛素分泌缺乏更突出,中国T